BẢN TIN DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 3 NĂM 2015

1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

Quý 3-2015 ghi nhận có 24 báo cáo ADR giảm hơn quý 2-2015 (33) xảy ra ở 9 khoa (theo bảng). Trong đó Khoa CC-HSTC-CĐ người lớn (09 ca) và khoa Nhiễm Việt Anh (05 ca) chiếm tỷ lệ cao nhất 37.5% và 21%, các khoa còn lại có báo cáo nhưng ít. Các khoa hoàn toàn không có báo cáo ADR suốt 3 quý 2015 là: Nhiễm C, Nhiễm E và Khoa khám bệnh theo yêu cầu.

Trong đó, chiếm tỷ lệ cao nhất là kháng sinh (12/24, 50%) chủ yếu là ceftriaxone (có cả thuốc generic và biệt dược gốc), tiếp theo là phản ứng viêm tĩnh mạch do diazepam tiêm (8/24, 33%). Phản ứng do huyết thanh - vaccine có 02 ca. Tất cả các phản ứng này được phát hiện và xử trí kịp thời không gây hậu quả nặng, tuy nhiên cần lưu ý: có 1 ca ảnh hưởng mạch, huyết áp do Ceftriaxone, 1 ca phản ứng ngoài da do Vancomycin do bệnh nhân tự tăng tốc độ truyền, 1 ca ảnh hưởng đến thính lực do Streptomycin.

Như vậy, với tình hình sử dụng diazepam không giảm nhưng tỷ lệ viêm tắc mạch giảm mạnh so với quý trước từ 73% còn 33% cho thấy lâm sàng đã lưu ý và có xử trí nhằm giảm thiểu phản ứng bất lợi này khi sử dụng diazepam theo khuyến cáo của Trung tâm DI&ADR quốc gia.

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Bệnh viện nhận được rất nhiều thông tin thuốc và cảnh giác dược, trong đó có liên quan đến các thuốc đang sử dụng tại Bệnh viện như sau:

Công văn số 442/QĐ-QLD (Biphenyl dimethyl dicarboxylat):

Rút SĐK, đình chỉ lưu hành và thu hồi các thuốc đang lưu hành tại Việt Nam.

Công văn của Công ty TNHH MTV DPTW2 (Codupha) (Diazepam-Hameln 5mg/ml):

Thông tin về đường dùng của Diazepam-Hameln 5mg/ml: tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm truyền tĩnh mạch. Không sử dụng đường hậu môn.

Công văn số 146 FKB của Công ty CP Fresenius Kabi Bidiphar (FKB) (Metronidazol 500mg/100ml):

Phản hồi của Công ty về việc bảo quản thuốc còn dư sau khi mở nắp: chỉ sử dụng 1 lần duy nhất và nếu mở nắp thì cần sử dụng ngay.

Trung tâm DI&ADR Quốc gia, mục cảnh giác dược ngày 12/08/2015 (Codeine):

FDA đang điều tra về độ an toàn của việc sử dụng các loại thuốc có chứa codeine để điều trị ho và cảm lạnh ở trẻ em dưới 18 tuổi do tiềm ẩn nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm chậm hoặc khó thở.

Trung tâm DI&ADR Quốc gia, mục cảnh giác dược ngày 12/08/2015 (NSAID):

FDA thông báo: cần nhấn mạnh thêm các cảnh báo hiện có trong nhãn của các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) về nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ liên quan đến các thuốc này.

Khuyến cáo dành cho cán bộ y tế cần lưu ý:

• Các thuốc NSAID làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố huyết khối tim mạch nghiêm trọng, có thể dẫn tới tử vong bao gồm nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Nhiều nghiên cứu ủng hộ kết quả này với ước tính mức độ tăng nguy cơ dao động giữa các nghiên cứu từ 10% - 50% hoặc hơn tùy loại thuốc cụ thể và liều dùng sử dụng trong nghiên cứu. Các biến cố nghiêm trọng này có thể xuất hiện sớm ngay trong tuần đầu điều trị và nguy cơ tăng lên khi dùng thuốc kéo dài.

• Nhắc nhở bệnh nhân đến cơ sở y tế ngay khi có triệu chứng của nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ như đau ngực, khó thở, đột ngột cảm thấy yếu hay mất cảm giác tại một bộ phận hoặc một bên của cơ thể hoặc đột ngột nói lắp.

• Dựa trên dữ liệu hiện có, chưa có kết luận rõ ràng liệu nguy cơ huyết khối tim mạch của các thuốc NSAID (ngoại trừ aspirin) có tương tự nhau không.

• Sự tăng nguy cơ huyết khối tim mạch được quan sát thấy trên những bệnh nhân sử dụng thuốc liều cao. Kê đơn các thuốc NSAID với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể để giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch trên bệnh nhân điều trị bằng các thuốc này.

• Một số thuốc NSAID bao gồm cả các thuốc không cần kê đơn như ibuprofen và naproxen có thể ảnh hưởng đến tác động chống kết tập tiểu cầu của aspirin liều thấp được sử dụng trong dự phòng các biến cố tim mạch do phong bế tác dụng ức chế không hồi phục COX-1 của aspirin.

3. KHUYẾN CÁO VỀ THUỐC:

• Nhắc các phác đồ:

  • Điều trị H.P: Levofloxacin chỉ sử dụng trong phác đồ điều trị lần thứ 2, và nguyên tắc điều trị là không dùng một loại kháng sinh đơn thuần, phải điều trị phối hợp thuốc giảm tiết acid với ít nhất 2 loại kháng sinh.
  • Điều trị Rối loạn lipid máu theo phác đồ điều trị ngoại trú 2014 phần nội khoa của Bệnh viện Nhân dân 115: chỉ định fibrate khi triglyceride > 500mg/dL hoặc khi đã đạt mục tiêu LDL-C (bằng statin) nhưng triglyceride > 200mg/dl, HDL-C<35md/dL, đặc biệt ờ bệnh nhân đái tháo đường thì có thể dùng đồng thời với statin. Và cần thận trong khi dùng cùng lúc statin và fibrate do tăng nguy cơ tiêu cơ vân, để giảm tương tác nên cho fibrate buổi sáng và statin buổi tối.

• Liều thuốc đúng theo phác đồ:

  • Ivermectin theo phác đồ BV: 0.2mg/kg
  • Azithromycin: người lớn: 500-1000 mg/ngày dùng 3 ngày, trẻ em 10-20 mg/kg/ngày dùng 3 ngày tùy theo chỉ định.
  • Thời gian sử dụng domperidone không quá 7 ngày theo Công văn số 14589/QLD-TT ngày 26/08/2014 của Cục Quản lý Dược – Bộ Y tế.

• Hội đồng thuốc và điều trị khuyến cáo về phác đồ rối loạn điện giải:

  • Người lớn: theo phác đồ của BYT, Trẻ em: theo phác đồ của Nhi đồng 1
  • Chẩn đoán phải ghi rõ mức độ nhẹ/vừa/nặng + cấp/mãn tính + nguyên nhân (nếu xác định được) và chế độ theo dõi phải tương xứng với mức độ ghi trong chẩn đoán.
  • Khoa Xét nghiệm thực hiện kết quả đo áp lực thẩm thấu máu bằng công thức thông qua các giá trị Natri, Kali, BUN, Glucose...
  • Sử dụng Kali đường uống lưu ý thời điểm trong/sau ăn. Dự phòng hạ Kali khi sử dụng Amphotericin B.

4. CHUYÊN ĐỀ “KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CARBAPENEM TRONG THÁNG 5/2015 CỦA BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI”:

Carbapenem là nhóm kháng sinh phổ rộng, khá hiệu quả trên một số chủng vi khuẩn như Pseudomonas spp., Acinetobacteria spp. và thường chỉ định cho những trường hợp nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng bệnh viện. Tuy nhiên, trong tình hình hiện tại nói chung và tại Bệnh viện bệnh Nhiệt Đới, việc sử dụng cabapenem ngày càng phổ biến, tỷ lệ kháng carbapenem cũng ngày càng gia tăng.

Thực hiện nhiệm vụ điều tra về việc sử dụng thuốc, Hội đồng thuốc và điều trị Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (HĐT-ĐT) khảo sát tình hình sử dụng carbapenem trên 100 hồ sơ bệnh án trong tháng 5/2015. Kết quả khảo sát cụ thể như sau:

• Tình hình dân số chung

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,03 ± 20,15 tuổi và tuổi có tần suất xuất hiện nhiều nhất là 61 tuổi (tỷ lệ 5,0%). Tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau (52,0% và 48,0%). Ba bệnh chính phổ biến là nhiễm trùng huyết (41,0%), bệnh hô hấp (18,0%) và bệnh gan (15,0%). Có 47,0% bệnh nhân có mắc ít nhất 1 bệnh kèm.

• Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn

Trong 100 hồ sơ khảo sát ghi nhận 114 lần nhiễm trùng, kết quả vi sinh dương tính là 78 chủng vi khuẩn. Tỷ lệ cấy vi sinh dương tính trong mẫu khảo sát là 47%. Tỷ lệ cấy vi khuẩn Gram (-) chiếm 85.6% nhiều hơn so với vi khuẩn Gram (+) chiếm 15.4% vì carbapenem thường chỉ định cho các trường hợp ghi ngờ nhiễm trùng Gram (-). Có 5 tác nhân gây nhiễm trùng phổ biến nhất là E.coli (37,1%), Klebsiella (14,1%), Acinetobacter (9,0%), Pseudomonas (7,7%) và Enterococcus (7,7%). Đa số là vi khuẩn Gram (-), tuy nhiên có thể thấy Enterococcus đang nổi lên là 1 trong những vi khuẩn Gram (+) cần lưu ý trong chẩn đoán và điều trị. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của 5 tác nhân biểu diễn theo biểu đồ:

Từ kết quả cho thấy, E.coli và Klebsielle spp. còn nhạy với carbapenem tỷ lệ khá khả quan từ 71% trở lên, ngoài ra vẫn còn nhạy khá cao với amikacin (trên 80%). Chủng vi khuẩn Pseudomonas spp. phân lập được chỉ còn nhạy với colistin, kháng carbapenem 76%. Acinetobacter spp. còn nhạy khoảng 71% với imipenem và meropenem, nhạy 100% với colistin.

• Vấn đề sử dụng kháng sinh
  • Kháng sinh kinh nghiệm (KSKN)

Khảo sát 100 HSBA có 114 trường hợp nhiễm trùng và trong đó có 111 trường hợp sử dụng KSKN tương ứng với 116 lượt sử dụng KS. Trong đó, có 73 lượt KSKN không phải là Carbapenem và 43 lượt là Carbapenem. Trong đó tỷ lệ 45.6% là Ceftriaxone, 15.5% là Imipenem, 12.1% là Meropenem, 3.4% là Ertapenem, 23.4% là kháng sinh đơn trị hoặc phối hợp khác. Ceftriaxon là kháng sinh kinh nghiệm phổ biến nhất tại bệnh viện, xét thêm kết quả vi sinh và tỷ lệ nhạy của kháng sinh đồ thì ceftriaxon chưa phải là lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp cho phần lớn trường hợp (bảng 1a, 1b).

Khảo sát cho thấy khi KSKN không phù hợp với kháng sinh đồ sẽ có đáp ứng lâm sàng không tốt (100%), tuy nhiên vẫn còn tỷ lệ khoảng 25-30% trường hợp có đáp ứng lâm sàng không tốt mặc dù KSKN phù hợp với kháng sinh đồ. Ngoài ra, kết quả cấy vi sinh âm tính, nếu lựa chọn KSKN là carbepenem thì tỷ lệ cho đáp ứng lâm sàng tốt khoảng 67%.

- Carbapenem

Trong khảo sát này, nhóm carbapenem hiện có 3 kháng sinh đang sử dụng tại bệnh viện với tỷ lệ: imipenem (56%), meropenem (25,9%) và ertapenem (18,1%). 3 bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi.

Kết quả khảo sát thể hiện cụ thể như sau:

• Thời gian sử dụng carbapenem nhìn chung phù hợp với các khuyến cáo, tuy nhiên trong điều trị NTT thời gian trung bình 8.4 ± 1.8 ngày, dài hơn số ngày điều trị thông thường.
• Imipenem và meropenem được ưu tiên lựa chọn để điều trị viêm phổi (30.8% và 40.0%) và nhiễm trùng huyết (50.8% và 46.7%). Trong khi đó, ertapenem lại được ưu tiên lựa chọn để điều trị nhiễm trùng tiểu (47.6%). Các chỉ định Carbapenem đều phù hợp với chẩn đoán, chỉ định chính của từng loại carbapenem và phác đồ điều trị của bệnh viện.
• Không hợp lý về liều dùng chiếm tỷ lệ 13.8%, đa số các trường hợp này là do không hiệu chỉnh liều/hiệu chỉnh liều không đúng với chức năng thận. 100% số trường hợp dùng carbapenem có đường dùng, cách hoàn nguyên thuốc hợp lý. - Tỷ lệ thời gian truyền không phù hợp (ngoài khoảng từ 1 đến 3 giờ) là 58.8%. Trong đó, thời gian truyền trong 50 phút là phổ biến nhất.
• Tác dụng phụ đáng lưu ý có 2/100 hồ sơ có xảy ra co giật. Có 2 trường hợp tương tác giữa meropenem với colistin và vancomycin, tất cả đều được theo dõi chức năng thận.
• Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện thể hiện ở biểu đồ 4 và tương ứng với tình trạng đáp ứng lâm sàng của các kháng sinh carbapenem bảng 2.

Tuy nhiên, khảo sát cho thấy vẫn còn một số vấn đề cần bàn luận và cân nhắc để có được chỉ định carbapenem an toàn, hiệu quả, hợp lý.