NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

I. Phòng ngừa chuẩn

Phòng ngừa chuẩn là tập hợp các biện pháp phòng ngừa cơ bản áp dụng cho tất cả người bệnh không phụ thuộc vào chẩn đoán, tình trạng nhiễm trùng và thời điểm chăm sóc người bệnh dựa trên nguyên tắc coi tất cả máu, chất tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) đều có nguy cơ lây truyền bệnh.

Những nội dung chính của phòng ngừa chuẩn bao gồm:

1. Vệ sinh tay.

2. Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân.

3. Vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho.

4. Sắp xếp người bệnh.

5. Tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn.

6. Vệ sinh môi trường.

7. Xử lý dụng cụ.

8. Xử lý đồ vải.

9. Xử lý chất thải.

Khuyến cáo khi vệ sinh tay

• Không để móng tay dài, mang móng tay giả, trang sức trên tay khi chăm sóc người bệnh.

• Tránh chạm vào bề mặt các vật dụng, trang thiết bị khi không cần thiết để phòng lây nhiễm tay từ môi trường hoặc lây nhiễm cho môi trường do tay bẩn trong chăm sóc người bệnh.

• Khi nhìn thấy tay vấy bẩn (máu, dịch tiết) bằng mắt thường thì vệ sinh tay bằng nước và xà phòng .

• Vệ sinh tay bằng dung dịch vệ sinh tay có chứa cồn khi tay không thấy bẩn bằng mắt thường.

• Không chà tay với dung dịch chứa cồn khi tay còn ướt.

• Tay khô hoàn toàn khi chăm sóc người bệnh.

• Vệ sinh tay ngay nếu chạm tay vào bề mặt môi trường xung quanh phòng ô nhiễm.

• Không được làm khô tay bằng máy thổi khí.

Nguyên tắc cơ bản của sử dụng găng

1. Mang găng nhằm:

   • Tạo thêm một hàng rào bảo vệ giữa bàn tay nhân viên y tế với máu, dịch cơ thể, dịch tiết, niêm mạc.

   • Làm giảm khả năng di chuyển của vi sinh vật từ người bệnh bị nhiễm sang nhân viên y tế, và từ người bệnh này sang người bệnh khác qua bàn tay của nhân viên y tế.

2. Găng phẫu thuật hay găng vô trùng nhằm mục đích ngăn ngừa lây truyền vi sinh vật cho người bệnh trong quá trình làm thủ thuật/phẫu thuật - mang trong các thủ thuật mà tay hay các thiết bị điều khiển bằng tay đi vào khoang hay mô vô trùng của cơ thể.

3. Găng dùng một lần hay găng sạch, không vô trùng nhằm mục đích ngăn ngừa lây truyền vi sinh vật cho cho nhân viên y tế trong làm việc - nên được mang khi:

   • Dự kiến sẽ tiếp xúc với máu, dịch thể, chất tiết và vật dụng nhiễm.

   • Khi tay nhân viên y tế không lành lặn.

4. Găng tiện ích hay găng dày không vô trùng nên được mang khi làm vệ sinh, làm sạch và khử khuẩn dụng cụ.

5. Không sử dụng một đôi găng để thực hiện các thao tác chăm sóc, điều trị trên nhiều người bệnh khác nhau.

6. Không rửa/chà xát găng bằng cồn vì rửa găng không có tác dụng khử nhiễm, làm tăng nguy cơ thủng găng.

7. Mang găng là biện pháp hỗ trợ, không thể thay thế cho rửa tay.

8. Vệ sinh tay trước khi mang găng và sau khi tháo găng.

9. Nên thay hay cởi bỏ găng:

   • Sau mỗi thủ thuật và thao tác trên người bệnh.

   • Sau khi tiếp xúc với vật dụng chứa nồng độ vi khuẩn cao.

   • Khi nghi ngờ găng thủng hay rách.

   • Giữa các hoạt động chăm sóc trên cùng một người bệnh mà có tiếp xúc các chất có thể chứa nồng độ cao vi sinh vật (ví dụ sau khi đặt sonde tiểu và trước khi hút đàm qua nội khí quản).

   • Trước khi tiếp xúc với các bề mặt sạch trong môi trường (ví dụ đèn, máy đo huyết áp).

II. Phòng ngừa bổ sung dựa trên đường lây truyền

Phòng ngừa này áp dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm những tác nhân gây bệnh quan trọng lây truyền qua tiếp xúc, qua không khí hoặc qua giọt bắn li ti. Ba phòng ngừa này có thể kết hợp với nhau cho những bệnh có nhiều đường lây truyền. Khi sử dụng đơn thuần hay phối hợp chúng phải được kết hợp với phòng ngừa chuẩn.

2.1. Biện pháp phòng ngừa qua tiếp xúc

• Cho bệnh nhân nằm phòng riêng. Nếu không có phòng riêng, xếp bệnh nhân ở cùng phòng với bệnh nhân nhiễm cùng tác nhân gây bệnh.

• Mang găng sạch, không vô khuẩn khi đi vào phòng. Trong quá trình chăm sóc bệnh nhân cần thay găng sau khi tiếp xúc với vât dụng có khả năng chứa nồng độ vi khuẩn cao (phân, dịch dẫn lưu).

• Mang áo choàng không vô khuẩn khi vào phòng bệnh nhân và cởi ra trước khi ra khỏi phòng. Sau khi đã cởi áo choàng, phải chú ý không được để áo quần chạm vào bề mặt môi trường bệnh nhân hay những vật dụng khác.

• Tháo găng, áo choàng trước khi ra khỏi phòng và rửa tay ngay bằng dung dịch sát khuẩn. Sau khi đã tháo găng và rửa tay, không được sờ vào bất cứ bề mặt môi trường hay vật dụng nào trong phòng bệnh nhân;

• Hạn chế tối đa việc vận chuyển bệnh nhân, nếu cần phải vận chuyển thì phải chú ý phòng ngừa sự lây nhiễm do tiếp xúc;

• Thiết bị chăm sóc bệnh nhân như ống nghe và máy đo huyết áp sử dụng cho từng bệnh nhân riêng biệt. Nếu không thể, cần khử khuẩn trước khi sử dụng cho bệnh nhân khác.

2.2. Biện pháp phòng ngừa qua giọt bắn

• Thực hành phòng ngừa chuẩn, chú trọng vệ sinh tay.

• Cho bệnh nhân nằm phòng riêng. Nếu không có phòng riêng, xếp bệnh nhân ở cùng phòng với bệnh nhân nhiễm cùng tác nhân gây bệnh. Có thể xếp chung với bệnh nhân khác nhưng phải giữ khoảng cách xa thích hợp tối thiểu trên 1 mét (Đối với SARS-CoV-2 khoảng cách tối thiểu trên 2 m)

• Mang khẩu trang y tế, nhất là với những thao tác cần tiếp xúc gần với bệnh nhân;

• Hạn chế tối đa vận chuyển bệnh nhân, nếu cần phải vận chuyển thì phải mang khẩu trang cho bệnh nhân;

• Vấn đề thông khí và xử lý không khí đặc biệt không cần đặt ra trong đường lây truyền này.

2.3. Biện pháp phòng ngừa qua đường không khí

• Thực hành phòng ngừa chuẩn

• Sắp xếp người bệnh nằm phòng cách ly có ít nhất 12 luồng khí trao đổi trong một giờ (≥12 ACH) hoặc tốt nhất là phòng có áp lực âm. Nếu sử dụng phương pháp thông khí tự nhiên, cần chọn phòng ở cuối chiều gió và mở cửa sổ đối lưu để đạt thông khí tối đa.

• Giữ cửa đóng;

• Bất kỳ người nào vào phòng phải mang khẩu trang hô hấp đặc biệt (vd: khẩu trang N95);

• Hạn chế vận chuyển bệnh nhân. Chỉ vận chuyển trong những trường hợp hết sức cần thiết. Mang khẩu trang cho bệnh nhân khi ra khỏi phòng.

MỘT SỐ BIỆN PHÁP CƠ BẢN CÓ HIỆU QUẢ LÀM GIẢM NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

1. Nhiễm khuẩn huyết

• Đào tạo và giáo dục những nhân viên y tế, những người trực tiếp thực hiện việc đặt và chăm sóc các catheter.

• Vệ sinh tay

• Sát khuẩn da một cách thích hợp

• Sử dụng tối đa các phương tiện vô khuẩn (áo choàng, khẩu trang, găng tay và săng lỗ che phủ vùng đặt) khi đặt các catheter mạch máu trung tâm.

• Chọn vị trí đặt ít nguy cơ lây nhiễm nhất.

• Rút sớm nếu không còn cần thiết và chọn loại catheter thích hợp.

• Giám sát việc thực hiện đặt catheter, phát hiện và phản hồi những ca NKH có liên quan đến những người thực hiện thủ thuật này.

2. Viêm phổi bệnh viện

• Vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc người bệnh và bất kỳ dụng cụ hô hấp đang sử dụng cho người bệnh.

• Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2 lần hoặc bằng gạc mỗi 2-4 giờ/lần bằng dung dịch khử khuẩn.

• Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng sớm càng tốt khi có chỉ định.

• Nằm đầu cao 30o-45o nếu không có chống chỉ định.

• Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn/ khử khuẩn mức độ cao các dụng cụ sử dụng lại.

• Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên.

• Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.

• Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua ống.

• Giám sát và phản hồi ca viêm phổi bệnh viện.

3. Nhiễm khuẩn tiết niệu

• Cung cấp, thiết kế hạ tầng cơ sở và hệ thống công việc thích hợp.

• Giám sát và phản hồi ca nhiễm khuẩn tiết niệu.

• Đào tạo và giáo dục những nhân viên y tế, những người trực tiếp thực hiện việc đặt và chăm sóc các ống thông tiểu.

• Sử dụng kỹ thuật thích hợp khi đặt ống thông tiểu.

• Đảm bảo chăm sóc ống thông tiểu đúng cách.

• Lưu ý chỉ định đặt thông tiểu và rút thông tiểu khi không còn chỉ định.

GIÁM SÁT NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

I. Khái niệm

Giám sát NKBV là quá trình thu thập, phân tích có hệ thống và liên tục dữ liệu NKBV. Giám sát kết hợp với thông báo kịp thời các kết quả giám sát tới những người cần biết là một biện pháp quan trọng trong thực hành phòng ngừa và KSNK.

II. Mục đích, ý nghĩa của giám sát NKBV:

• Giảm mắc, giảm chết, giảm chi phí do nhiễm khuẩn bệnh viện.

• Xác định các tỷ lệ lưu hành (endemic rates) nhiễm khuẩn bệnh viện.

• Thuyết phục nhân viên y tế tuân thủ các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn

• Giúp bác sỹ lâm sàng điều chỉnh các biện pháp điều trị

• Lượng giá các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn

• Phục vụ công tác kiểm tra, đánh giá chất lượng khám bệnh, chữa bệnh

• Báo cáo các sự cố y khoa liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện

III. Lựa chọn phương pháp giám sát NKBV:

• Ưu tiên giám sát chủ động thay cho giám sát thụ động

• Ưu tiên giám sát tiến cứu thay cho giám sát hồi cứu

• Ưu tiên giám sát dựa vào người bệnh thay cho giám sát dựa vào kết quả xét nghiệm vi sinh

• Ưu tiên giám sát tỷ lệ mới mắc thay cho tỷ lệ hiện mắc

• Ưu tiên giám sát trọng điểm thay cho giám sát toàn diện

• Ưu tiên giám sát theo yếu tố nguy cơ thay cho giám sát chung Những phương pháp giám sát NKBV cần được ưu tiên lựa chọn gồm: giám sát chủ động, tiến cứu, dựa vào NB, theo tỷ lệ mới mắc và theo yếu tố nguy cơ.

IV. Các chỉ số đánh giá

HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA CÁCH LY NGƯỜI BỆNH NHIỄM VI KHUẨN ĐA KHÁNG

Vi khuẩn đa kháng bao gồm MRSA, VISA, VRSA, VRE, Pseudomonas aeruginosa đa kháng, Acinetobacter baumannii đa kháng, trực khuẩn họ đường ruột sinh ESBL hoặc carbapenemase, AmpC… và nhóm nấm Candida haemolunii complex (C. haemolunii, C. auris, C. duobushhaemulonii, C. pseudohaemulonii và C. vulturna).

I. Nguyên tắc

• Xác định sớm những người bệnh mang nguồn nhiễm VSV đa kháng thuốc.

• Tổ chức sắp xếp, cách ly ngay NB mang nguồn nhiễm VSV đa kháng thuốc.

• Theo dõi, giám sát và báo cáo đầy đủ, chính xác tất cả các trường hợp tác nhân gây bệnh và VSV đa kháng xuất hiện tại các Khoa/Đơn vị lâm sàng trong toàn viện.

• Áp dụng phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa qua đường tiếp xúc cho tất cả các trường hợp VSV đa kháng được phát hiện.

II. Nội dung

1. Bước 1 - Xác định NB nhiễm VSV đa kháng thuốc

• NB đang nằm nội trú: Khoa vi sinh, khoa KSNK thông báo ca VSV đa kháng thuốc vào Group “Cách ly đa kháng”.

• NB mới nhận từ BV khác: Khoa lâm sàng thông báo ca VSV đa kháng vào Group “Cách ly đa kháng”.

2. Bước 2 - Thực hiện cách ly và cảnh báo

Cách ly

• Các khoa chuẩn bị phòng/khu vực cách ly. Khi phát hiện ca mắc mới NB nhiễm VSV đa kháng thuốc thì sắp xếp NB theo đúng phòng/khu vực cách ly. Việc thực hiện cách ly cần áp dụng trong vòng 24h từ lúc nhận thông báo xác định NB nhiễm VSV đa kháng thuốc.

• Thứ tự ưu tiên cách ly: Xếp người bệnh nằm phòng cách ly riêng. Nếu không còn phòng riêng, xếp người bệnh nằm chung phòng hoặc chung khu vực với người bệnh nhiễm cùng tác nhân VSV đa kháng thuốc và cùng loại nhiễm khuẩn. Trong trường hợp không thể di chuyển NB thì cách ly tại chỗ đảm bảo khoảng cách giữa 2 giường bệnh từ 1,5 – 2 mét.

• Sử dụng trang thiết bị, dụng cụ riêng cho từng người bệnh và luôn làm sạch và khử khuẩn thiết bị, dụng cụ chăm sóc người bệnh trước khi sử dụng cho người bệnh khác.

• Chuẩn bị sẵn phương tiện PHCN: áo choàng/tạp dề dùng 1 lần, chai sát khuẩn tay nhanh tại đầu giường bệnh

Cảnh báo

• Lãnh đạo khoa/ thành viên mạng lưới KSNK phải thông báo cho NVYT trong khoa, học viên về các ca nhiễm VSV đa kháng thuốc qua cuộc họp giao ban/ group khoa.

• Ghi thông tin tên VSV kèm cơ chế đề kháng bằng bút đỏ (ví dụ: “Klebsiella pneumoniae ĐK”) vào bảng trắng đầu giường bệnh.

Di chuyển, chuyển khoa, chuyển viện

• Hạn chế tối đa di chuyển NB, nếu cần phải di chuyển thì phải lựa chọn hướng đi gần nhất, an toàn và hạn chế di chuyển qua khu vực đông người.

• Khi NB cần chuyển khoa/chuyển viện thì khoa cần chuyển thông báo trước cho khoa/BV nhận tình trạng NB đang nhiễm VSV đa kháng thuốc để bố trí cách ly phù hợp. NVYT chuyển khoa/chuyển viện mang phương tiện PHCN theo đúng quy định.

• NVYT hướng dẫn NB, thân nhân NB khử khuẩn bề mặt dụng cụ cá nhân bằng cồn 70 độ trước khi rồi khỏi phòng cách ly.

3. Bước 3 - Phòng ngừa lây nhiễm

Nhân viên y tế

• Thực hiện tuân thủ quy định vệ sinh tay theo 5 thời điểm khi chăm sóc và điều trị cho NB.

• Trong trường hợp NB không thể cách ly phòng riêng thì phải chăm sóc NB nhiễm VSV đa kháng thuốc sau cùng.

• Sử dụng đúng phương tiện PHCN: Mang phương tiện PHCN (găng tay, áo choàng/ tạp dề) cho tất cả các hành động liên quan đến tiếp xúc trực tiếp máu, dịch tiết người bệnh hoặc môi trường người bệnh như: tắm bệnh; thay tả; chuyển bệnh; thay gra giường; Chăm sóc đường truyền trung tâm, ống thông tiểu, ống cho ăn, mở khí quản/máy thở; chăm sóc vết thương: bất kỳ vết thương nào cần băng lại; xoay trở bệnh nhân, tập vật lý trị liệu; thăm khám trực tiếp bệnh nhân…

• Lưu ý:

1. Trong quá trình chăm sóc NB cần thay găng và vệ sinh tay ngay sau khi tiếp xúc với máu/dịch tiết người bệnh và các vật dụng có khả năng chứa nồng độ vi khuẩn cao (các vật dụng tiếp xúc với đàm, dịch dẫn lưu, máu, mủ, phân, nước tiểu của người bệnh). Sau khi chăm sóc NB: Tháo găng và vệ sinh tay. Tháo tạp dề/ áo choàng, vệ sinh tay lần nữa.

2. Nhân viên khoa CĐHA, nhân viên Tập vật lí trị liệu lưu ý các dấu hiệu cảnh báo VSV đa kháng thuốc để thực hiện đúng các quy định mang phương tiện PHCN trước khi chụp XQ, siêu tâm tại giường hoặc tập vật lí trị liệu cho bệnh nhân.

• Giải thích cho thân nhân NB về tình trạng bệnh, các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm, hướng dẫn vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc với NB.

• Hướng dẫn NB hạn chế di chuyển (nếu bệnh nhân tỉnh).

Dụng cụ - trang thiết bị

• Dụng cụ không thiết yếu (ống nghe, máy đo huyết áp) sử dụng riêng cho từng NB.

• Dụng cụ tái sử dụng: xử lý ban đầu theo đúng quy định trước khi chuyển về khoa KSNK.

• Thiết bị y tế sử dụng cho người bệnh cần được vệ sinh khử khuẩn đúng theo Quy trình vệ sinh bề mặt :

• Tần suất: 2 lần/ngày (máy đo huyết áp: mỗi tuần/lần hoặc khi dơ)

• Hóa chất: Chất khử khuẩn mức độ thấp hoặc trung bình (căn cứ vào hướng dẫn của nhà sản xuất).

Đồ vải - Đồ vải nhiễm bỏ vào bao nylon vàng, buộc chặt miệng bao.

• Xử lý đồ vải lây nhiễm theo Quy trình xử lý đồ vải.

Chất thải

• Phân loại chất thải rắn y tế tại nguồn: Các loại chất thải phải được phân loại để quản lý ngay tại nơi phát sinh và tại thời điểm phát sinh;

• Các chất thải phát sinh từ phòng/khu vực cách ly người bệnh nhiễm VSV đa kháng thuốc đều được phân loại là rác thải lây nhiễm.

Môi trường bề mặt:

• Trang thiết bị y tế vận chuyển: băng ca, xe lăn/xe cứu thương, thang máy… phải vệ sinh khử khuẩn sau khi chuyển bệnh.

• Phòng bệnh: tăng cường làm sạch, khử khuẩn các bề mặt tiếp xúc nhiều với bệnh nhân như thanh chắn giường, xe đẩy, bàn đầu giường, tay nắm cửa, nhà vệ sinh.

• Khi người bệnh nằm viện

▪ Tần suất: 2 lần/ngày

▪ Hóa chất: Chất khử khuẩn mức độ thấp hoặc trung bình (căn cứ vào hướng dẫn của nhà sản xuất)

• Khi người bệnh xuất viện

▪ Thực hiện Quy trình vệ sinh bề mặt và xông khử khuẩn phòng trước khi sử dụng cho bệnh nhân khác.

Nhân viên vệ sinh

• Mạng lưới KSNK tại khoa lâm sàng phải hướng dẫn nhân viên vệ sinh

• Sử dụng găng trước khi vào phòng cách ly/khu vực cách ly, tháo bỏ trước khi rời khỏi khu vực cách ly.

• Vệ sinh tay: trước khi vào phòng bệnh và sau khi thực hiện xong vệ sinh bề mặt khu vực NB.

Thân nhân

• Mạng lưới KSNK tại khoa lâm sàng phải hướng dẫn thân nhân NB:

• Sử dụng găng và áo choàng/tạp dề: phải mang trước khi vào phòng cách ly/khu vực cách ly tiếp xúc trực tiếp NB, cởi ra trước khi rời khỏi khu vực cách ly.

• Vệ sinh tay: trước khi vào và sau khi ra khỏi phòng/khu vực cách ly

Tài liệu tham khảo

Tài liệu trong nước

1. Bộ Y Tế (2012), Quyết định số 3671/QĐ-BYT Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn áp dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: Hướng dẫn phòng ngừa chuẩn trong các cơ sở khám chữa bệnh; Hướng dẫn Phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh đặt catheter trong lòng mạch; Phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Bộ Y tế (2017), Quyết định số 3916/QĐ-BYT Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm: Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến đặt thông tiểu trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hướng dẫn thực hành vệ sinh tay trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Bộ Y tế (2020), Quyết định số 5188/QĐ-BYT Hướng dẫn phòng và kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV-2 trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

4. Bộ Y tế (2022), Quyết định số 250/QĐ-BYT Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19

5. Sở Y tế (2023). Công văn 8085/SYT-NVT về việc hướng dẫn thực hành và kiểm soát lây nhiễm vi nấm cơ hội ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Tài liệu nước ngoài

1. CDC (2003), Guideline for Preventing Healthcare-Associated Pneumonia (2003)

2. CDC (2006), Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings.

3. CDC (2009), Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections

4. CDC (2011), Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections

5. CDC (2015), Guidance for Control of Carbapenem-Resistent Enterobacteriaceae (CRE).

6. CDC (2022). Implementation of Personal Protective Equipment (PPE) Use in Nursing Homes to Prevent Spread of Multidrugresistant Organisms (MDROs)

7. CDC (2025). NHSN Patient Safety Component Manual. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services.

8. WHO (2007), Standard precautions in health care.

9. WHO (2009), WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care

10. WHO (2017), Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities

11. WHO (2020), Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions.