[TOC] 1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR): ====== A. Tổng kết công tác báo cáo ADR: ---- Quý 1-2022 ghi nhận có 16 báo cáo ADR xảy ra ở 10 khoa (theo bảng). Trong đó 5 ca đe dọa tính mạng. So với Quý 4-2021 (18 báo cáo), số lượng báo cáo ADR Quý 1-2022 thay đổi không đáng kể, hiện bệnh viện đang dần tiếp nhận điều trị các mặt bệnh khác. Đề nghị các khoa lâm sàng tăng cường giám sát, theo dõi, xử trí và báo cáo tác dụng phụ không mong muốn của thuốc gửi về khoa Dược trên phần mềm Ehospital, đặc biệt tiếp tục ghi nhận các phản ứng có hại liên quan các thuốc sử dụng trong điều trị Covid-19 (thuốc kháng virus, kháng đông, …). [image:1012 size:orig] B. Phản hồi các khoa lâm sàng về chất lượng thuốc: ----- không có 2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC: ===== Xin xem phần thông tin thuốc 3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 1-2021 ====== 3.1. Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng: ------ Công tác giám sát được thực hiện trên 466 TH nội trú và 744 toa thuốc ngoại trú giảm nhẹ so với cùng kỳ năm 2021. Đơn vị dược lâm sàng thực hiện 310 can thiệp DLS chiếm 26% trong các hoạt động thường quy, chủ yếu là các can thiệp hội ý/hội chẩn về thuốc: liều kháng sinh (62 ca Vancomycin, 10 ca AG), phối hợp kháng sinh và tư vấn về nguy cơ tác dụng bất lợi của thuốc,…và can thiệp trực tiếp khi duyệt nội trú y lệnh của khoa lâm sàng hàng ngày. Trong 310 can thiệp có 85.5% là can thiệp trong việc sử dụng thuốc. Trong Quý 1/2022, sự thống nhất ý kiến giữa dược lâm sàng và bác sĩ điều trị vẫn duy trì 99,7%, có 01 trường hợp đồng ý một phần về liều thuốc. [image:1013 size:orig] 3.2. Kết quả tiêu chí giám sát hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và can thiệp DLS: ----- Toàn bệnh viện đạt 13 tiêu chí về sử dụng thuốc > 93% (Quý 4/2020 là 92%). Tiêu chí liều thuốc và y lệnh đầy đủ ở một số khoa Nhi và Nội-Nhiễm người lớn có tăng dao động khoảng 75-85%, cải thiện nhiều so với Quý 4/2020. Các khoa thuộc Khối Nhi thực hiện tốt các khuyến cáo về liều thuốc được cảnh báo từ Quý 4-2020, tuy nhiên vẫn cần lưu ý liều một số thuốc mới cho đối tượng trẻ em tùy theo tuổi và cân nặng; các thông tin chống chỉ định về độ tuổi và PCNT. Đồng thời, các bác sĩ khi nạp y lệnh trên HIS cần chú ý để tránh trùng hoặc sai y lệnh, sai ngày giờ dùng thuốc. [image:1014 size:orig] [image:1015 size:orig] 3.3. Khuyến cáo dược lâm sàng: ----- ### 3.3.1 Quy chế kê đơn: - Khi nạp y lệnh trùng trên hệ thống HIS hoặc đánh nhầm số lượng, tên thuốc, trùng y lệnh; đặc biệt lưu ý khi choàng cử thuốc. Ví dụ: Sai tên thuốc: Bs kê đơn ATSYP 40mg (Esomeprazole 40mg), đánh máy Atisyrup zinc (Kẽm 10mg/10ml) Sai tên thuốc: BS ghi y lệnh Chymotase (Thymomodulin 60mg/10ml), đánh máy Chymodk (Alpha chymotrypsin 8.4mg) Bệnh nhân dùng heparin lưu động mạch => 500UI ~ 0.02 lọ tuy nhiên y lệnh 0.1 lọ. BN cho choàng cử ngày đầu tiên, ngày thứ 2 không sửa lại -> Piperacillin 4.5g 1 lọ x 5 lần/ngày Bệnh nhân được chỉ định Avigan, hiện đã sử dụng 2 liều đầu 1600mg/12h, bác sĩ tiếp tục y lệnh này vào ngày tiếp theo Nexium sac 10 mg 02 gói x 2 lần (12h và 6h mai) x 2 ngày - Thiếu tờ hội chẩn sử dụng albumin ### 3.3.2 Liều: - Bệnh nhân COVID-19, viêm phổi-bội nhiễm - ARDS; Nhiễm nấm huyết, cấy máu (+) Candida albicans đa nhạy. Bệnh nhân Xơ gan sau viêm gan C mạn - Hạ Albumin máu, xét nghiệm CN gan: Bilirubin T.T 31.3; Bilirubin T.P 48.9; Albumin 26.4; AST/ALT 29/13. BS đánh giá xơ gan Child Pugh C. BS hội chẩn DLS về hiệu chỉnh liều Caspofungin. **->** Khuyến cáo chỉnh liều caspofungin load 70 mg, duy trì 35 mg q24h (theo khuyến cáo NSX) - Rx Caspofungin 10 ngày, cấy máu (-) Xuống thang kháng nấm PO Fluconazol 150mg/viên x 3 viên/lần, ngày 2 lần. Tổng liều 900mg/ngày (Fluconazol MIC=1). **->** Khuyến cáo Fluconazole 400mg (6mg/kg/ngày) điều trị xuống thang trong giai đoạn giảm bạch cầu khi lâm sàng bệnh nhân ổn định và mắc các chủng nhạy cảm (3429/QĐ-BYT ngày 14/07/2021) - Khuyến cáo liều Oxacillin chỉ định nhiễm trùng huyết, viêm phổi MSSA: 1g/4h với bệnh nhân có chức năng thận bình thường (theo Uptodate) - BN chẩn đoán Gout đang Rx Celecoxib khuyến cáo liều Celecoxib 200 mg x 2 lần /ngày (theo Uptodate, liều duy trì Celecoxib MAX 400 mg/ngày) - BN xét nghiệm huyết thanh chân đoán sán lá gan lớn dương tính Fasciola sp. Rx: albendazol 400 mg x 2 lần/ngày **->** Theo Hướng dẫn phác đồ điều trị của BV, khuyến cáo sử dụng Triclabendazol 10mg/kg, 1 lần. ~ 500mg - BN suy thận đang CRRT Rx Elitan 10 mg x 3 lần/ngày **->** _Elitan có Vd lớn nên có thể không lọc được nhiều qua CRRT khuyến cáo giảm liều Elitan thành 10 mg x 2 lần/ngày (theo Uptodate)_ - BN (**42kg**, 145cm) uốn ván, cấy BAL (03/3) ra Burkholderia cepacia Ceftazidim 2g q8h + **Cotrim 960mg 2 viên x 3 lần/ngày**. SCr 39 umol/l. ClCr 96 ml/ph. **->** Khuyến cáo liều cotrim 10 mg/kg/ngày (Sanford guide). Cân nhắc giảm liều cotrim; 1 viên x 3 lần/ngày hoặc 2 viên x 2 lần/ngày. (Lưu ý bệnh nhân nhẹ cân) - Bệnh nhân viêm màng não nấm; Lao hạch đang điều trị tháng thứ 1; AIDS. Rx Amphotericin B + Fluconazol 1200 mg/ngày + ARV (Efavirenz + Lamivudin + Tenofovir) + Kháng lao RHZE, cấy DNT (-) Hội ý muốn giảm liều Fluconazol PO 1200mg/ngày do sử dụng nhiều thuốc. **->** Đã có phác đồ điều trị OI/AIDS; Nghiên cứu PK trên đối tượng bệnh nhân AIDS viêm màng não nấm, rifampin làm giảm khoảng 25% - 52% AUC của fluconazol khi phối hợp với hợp với rifampin liều 600mg ở liều kháng nấm duy trì (200mg - 400mg/ngày) -> Rifampin làm giảm hiệu quả điều trị, có thể dẫn đến tái phát viêm màng não nấm do _Cryptococcus neoforman_s; liều fluconazol ≥ 800mg/ngày không thấy sự khác biệt/dữ liệu chưa đầy đủ. _Cân nhắc tăng_ **25-50%** _liều Fluconazol trong điều trị viêm màng não nấm giai đoạn củng cố, duy trì_. Do đó, tiếp tục liều 1200mg/ngày. ### 3.3.3 Sử dụng thuốc: - Hiệu quả của colistin đường phun khí dung chưa rõ ràng đường phun khí dung chỉ nên được xem là liệu pháp bổ sung cho colistin IV trong viêm phổi (theo Uptodate) - Bệnh nhân COVID-19 viêm phổi cần sử dụng kháng sinh tuy nhiên bệnh nhân có tiền sử dị ứng ampicillin/tetracyclin (mệt, khó thở Nhập BV Chợ Rẫy 2 ngày) Hội ý sử dụng kháng sinh ceftriaxone **->** Tỷ lệ dị ứng chéo ampicillin-ceftriaxone khoảng 1-10% hiện đã sử dụng 1 liều kháng sinh ceftriaxone, bệnh nhân ổn chưa thấy phản ứng có hại liên quan ceftriaxone Thống nhất với bác sĩ điều trị tiếp tục sử dụng ceftriaxone, tuy nhiên theo dõi sát khi truyền và luôn mang theo hộp chống sốc khi truyền thuốc - Linezolid có thể làm tăng men gan, bilirubin với tần suất 2-5%, tổn thương gan nặng có thể liên quan đến nhiễm toan lactic và dùng thuốc kéo dài (Uptodate). Khuyến cáo theo dõi CN năng gan, tình trạng nhiễm toan trong quá trình Rx Linezolid (BN hậu phẫu sốc mất máu, tổn thương gan cấp (AST~2000, ALT ~1200, TQ ~40%, bilirubin ~220), BN không có bệnh nền gan được Rx Linezolid). ### 3.3.4 Tương tác thuốc: BS lưu ý khi có cảnh báo mức độ 5 và có thể chủ động liên hệ DLS hội ý về việc sử dụng chung vì các CẢNH BÁO MỨC ĐỘ 5 LÀ **CHỐNG CHỈ ĐỊNH theo Quyết định Bộ Y tế ra 5948/QĐ-BYT** về việc ban hành D**anh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng** tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [image:1016 size:orig] ### 3.3.5 Khuyến cáo Ban QLSDKS: Tỷ lệ không phân tầng/phân tầng không hợp lý: 11% 67% có đánh giá lâm sàng sau 48-72h; 80% đánh giá LS khi kết thúc đợt điều trị. Thường đánh không đánh giá lâm sàng, chỉ khi muốn ngừng hoặc đổi KS mới đánh giá. Lưu ý đánh giá toàn diện (LS, XN, KSĐ) trước khi lên thang ks và xuống thang khi có thể. 01 ca sử Ks quá lâu mặc dù Ls có cải thiện và VS nhạy (abces gan KSĐ nhạy Ceftri nhưng vẫn dùng Invanz **21 ngày**) Cân nhắc **khi chỉ định dùng Linezolid nếu không có yếu tố nghi ngờ VRE** 4. CHUYÊN ĐỀ: SARS-COV2 và THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (Cập nhật theo các hướng dẫn mới nhất tính tới ngày 22/04/2022). ======= Các nội dung cập nhật: Thuốc điều trị COVID-19 ở trẻ em, bổ sung Thuốc điều trị Hội chứng Viêm đa hệ thống ở trẻ em Bổ sung khuyến cáo một số thuốc mới: EVUSHELD, Bebtelovimab, PAXLOVID, Ruxolitinib Cập nhật khuyến cáo của các thuốc: REGEN-COV, Bamlanivimab/etesevimab, Sotrovimab, Remdesivir, Monulpiravir, Tocilizumab, Sarilumab, Baricitinib, Tofacitinib Ngoài ra, chuyên đề cũng cập nhật thêm đánh giá của các chuyên gia thế giới về việc sử dụng các thuốc đặc trị cho bệnh nhân COVID-19 mức độ nhẹ - trung bình. Tuy thời điểm hiện tại vẫn chưa có một thử nghiệm nào so sánh đối đầu trực tiếp hiệu quả giữa các nhóm thuốc trong điều trị COVID-19 mức độ nhẹ - trung bình nhưng dựa vào kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng Pha 3 riêng biệt, người ta đã đưa ra một số đánh giá tương đối như sau. Nirmatrelvir/ritonavir và Remdesivir cho thấy hiệu lực cao nhất, làm giảm khoảng 88% nguy cơ nhập viện/tử vong. Tiếp đến là các kháng thể trung hòa với hiệu quả của Bamlanivimab/etesevimab, Casirivimab/imdevimab và Sotrovimab lần lượt là: 70%, 71% và 79%. Đứng cuối danh sách là Molnupiravir với khả năng làm giảm nguy cơ nhập viện/tử vong chỉ đạt khoảng 30%. Ngoài ra, Bebtelovimab là một kháng thể trung hòa mới được đưa vào khuyến cáo của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health, NIH) tuy dữ liệu lâm sàng còn rất hạn chế. (27) Xét về khả năng duy trì hoạt tính trên biến thể virus SARS-CoV-2 Omicron – với biến thể phụ BA.2 hiện đang thống trị tại nhiều quốc gia trên thế giới, các kháng thể trung hòa (ngoại trừ Bebtelovimab) với đích tác động là protein gai cho thấy hiệu lực trung hòa giảm rõ rệt. Trong khi đó, các thuốc kháng virus (Nirmatrelvir/ritonavir, Remdesivir, Molnupiravir) với cơ chế nội bào can thiệp vào quá trình nhân đôi của virus dường như không thay đổi hiệu quả ức chế virus so với biến thể virus nguyên thủy. (28) Tổng hợp từ các bằng chứng hiện có, vào ngày 01/04/2022, NIH đã đưa ra khuyến cáo về các lựa chọn trong điều trị COVID-19 mức độ nhẹ - trung bình như sau: Hai thuốc Nirmatrelvir/ritonavir và Remdesivir là các liệu pháp được ưu tiên. Bebtelovimab và Molnupiravir là các lựa chọn thay thế khi các lựa chọn ưu tiên không có sẵn, không thể sử dụng được hoặc lâm sàng không phù hợp. Khi các lựa chọn ưu tiên và thay thế đều không khả thi, Sotrovimab có thể được sử dụng nhưng chỉ giới hạn ở khu vực địa lý mà biến thể phụ BA.2 không đang lưu hành phổ biến. (29) Do đó trong thực hành, trước khi chỉ định thuốc cho bệnh nhân, các nhà lâm sàng cần chú ý các yếu tố về hiệu quả điều trị, thời điểm bệnh tính từ ngày khởi phát triệu chứng, tính sẵn có của thuốc, loại biến thể virus đang lưu hành, chống chỉ định, tương tác thuốc và các phản ứng không mong muốn của thuốc để đưa ra lựa chọn phù hợp nhất. I. TÓM TẮT SINH LÝ BỆNH – THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU ------ [image:1017 size:orig] [image:1018 size:orig] II. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ SARS-COV2 ĐANG ĐƯỢC KHUYẾN CÁO ------ Hướng dẫn chi tiết về chỉ định, chế độ liều và những lưu ý trong quá trình sử dụng của từng nhóm thuốc được trình bày cụ thể như sau: 1. Kháng thể trung hòa virus 2. Thuốc kháng virus 3. Kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL6 4. Thuốc ức chế Janus Kinase 5. Corticoids 6. Thuốc kháng đông 7. Thuốc điều trị Hội chứng Viêm đa hệ thống ở trẻ em Hướng dẫn của Bộ Y tế cập nhật mới nhất: _Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Quyết định số 250/QĐ-BYT, ngày 28/01/2022) và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em (Quyết định số 405/QĐ-BYT, ngày 22/02/2022)._ [image:1019 size:orig] [image:1020 size:orig] [image:1021 size:orig] [image:1022 size:orig] [image:1023 size:orig] [image:1024 size:orig] [image:1025 size:orig] [image:1026 size:orig] [image:1027 size:orig] [image:1028 size:orig] [image:1029 size:orig] **6.1. Các trường hợp đặc biệt:** [image:1030 size:orig] **6.2. Chỉnh liều thuốc kháng đông theo các chỉ số theo dõi chức năng đông máu** Đối với liều dự phòng của UFH hoặc LMWH: không khuyến cáo theo dõi anti Xa. Tuy nhiên, ClCr < 30 ml/ph hoặc nhẹ cân (< 50 kg), kiểm tra sau 10 liều; Cân nặng > 120 kg, kiểm tra sau 3 liều, với mục tiêu anti Xa 0.1-0.4 UI/ml. Đối với Heparin: Theo dõi anti Xa với mục tiêu 0.3-0.7 UI/ml (người lớn) và 0.35-0.7 UI/ml (trẻ em). Không nên dùng aPTT, nếu chỉ có aPTT thì chỉnh liều với rAPTT mục tiêu 1.5-2.0 (Max 2.5). Lấy mẫu sau tiêm 4h. (Tham khảo Bảng 6.1, 6.2, 6.3 và 6.5) [image:1031 size:orig] Đối với Enoxaparin: Theo dõi anti Xa với mục tiêu 0.5-1 UI/ml (Max 1.5 UI/ml). Lấy mẫu sau tiêm 3-4h 7. Tham khảo tài liệu của Wyoming Medical Center 21 (Bảng 6.4) chỉnh liều Enoxaparin ở người lớn và Bảng 6.6 theo hướng dẫn của BYT – chỉnh liều Enoxaparin ở trẻ em. [image:1032 size:orig] **7. HỘI CHỨNG VIÊM ĐA HỆ THỐNG Ở TRẺ EM (MIS-C)** [image:1033 size:orig] **Tài liệu tham khảo:** 1. _National Institutes of Health (2021). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov. Accessed April 22, 2022_ 2. _Infectious Diseases Society of America (IDSA), IDSA Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19; Updated March 18, 2022, https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management. Accessed April 22, 2022_ 3. _World Health Organization, Therapeutics and COVID-19: Living guideline (Updated April 22, 2022)_ 4. _Bộ Y tế (2022). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Quyết định số 250/QĐ-BYT, ngày 28/01/2022)._ 5. _Bộ Y tế (2022). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em (Quyết định số 405/QĐ-BYT, ngày 22/02/2022)._ 6. _Hasan K. Siddiqi. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical−therapeutic staging proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 39, Issue 5, May 2020, Pages 412-417_ 7. _Fact Sheet For Health Care Providers: Emergency Use Authorization for Evusheld TM (tixagevimab co-packaged with cilgavimab)_ 8. _Fact Sheet For Health Care Providers Emergency Use Authorization (EUA) Of Regen-Cov® (Casirivimab And Imdevimab)_ 9. _Fact Sheet For Health Care Providers Emergency Use Authorization (EUA) Of Bamlanivimab And Etesevimab_ 10. _Fact Sheet For Healthcare Providers Emergency Use Authorization (EUA) Of Sotrovimab_ 11. _Fact Sheet For Health Care Providers: Emergency Use Authorization for Bebtelovimab_ 12. _Full Prescribing Information Of Veklury® (Remdesivir)_ 13. _Fact Sheet For Healthcare Providers Emergency Use Authorization (EUA) Of Veklury® (Remdesivir)_ 14. _Avigan (Favipiravir) tablet 200mg prescribing information (4th version)_. 15. _UpToDate, Favipiravir: Drug information. Accessed 08/10/2021_. 16. _ Fact Sheet For Healthcare Providers: Emergency Use Authorization For Paxlovid TM_ 17. _Fact Sheet For Healthcare Providers: Emergency Use Authorization For Lagevrio™ (Molnupiravir) Capsules_ 18. _Fact Sheet For Healthcare Providers: Emergency Use Authorization (EUA) For Actemra® (Tocilizumab)_ 19. _Full Prescribing Information Of Kevzara (Sarilumab)_ 20. _Fact Sheet For Healthcare Providers Emergency Use Authorization (EUA) Of Baricitinib_ 21. _Full Prescribing Information Of Xeljanz® (Tofacitinib)_ 22. _Wyongming Medical Center Pharmacy anticoagulation protocol. Current Revision: July 2017_ 23. _Subcutaneous Unfractionated Heparin for VTE Treatment In Patients on Dialysis or Who Are Not Candidates for Low Molecular Weight Heparinsand Fondaparinux. Update July 2013._ 24. _Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2016)_ 25. _http://hoiyhoctphcm.org.vn/134/ (Bài viết ThS.BS. Hồ Quang Trí (Viện tim TPHCM)_ 26. _UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/covid-19-hypercoagulability_ 27. _https://www.idsociety.org/covid-19-real-time-learning-network/therapeutics-and-interventions/antivirals/_ 28. _Takashita, E., Kinoshita, N., Yamayoshi, S.et al. (2022). Efficacy of Antibodies and Antiviral Drugs against Covid-19 Omicron Variant. New England Journal of Medicine_. 29. _https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/about-the-guidelines/whats-new/_