1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

A. Tổng kết công tác báo cáo ADR:

Quý 2-2025 ghi nhận 36 báo cáo ADR ở 11 khoa (theo bảng). Số lượng báo cáo ADR quý này thấp hơn so với quý trước (43 báo cáo) và cùng kì năm ngoái (56 báo cáo). Khoa nhiễm B ghi nhận nhiều báo cáo ADR nhất với 9 báo cáo. Quý này ghi nhận một số ADR đáng lưu ý như sau:

• Trên hệ tạo máu: Amphotericin B thường (giảm WBC và Hb), Cotrim và Piperacilin/Tazobactam (giảm 3 dòng), Vancomycin (giảm WBC);

• Trên hệ cơ xương: Imipenem (run cơ), Levofloxacin (đau 2 đầu gối);

• Trên hệ thần kinh trung ương: 2 ca co giật do Imipenem.

Các khoa lâm sàng tiếp tục tăng cường giám sát, theo dõi, xử trí và báo cáo tác dụng phụ không mong muốn của thuốc gửi về khoa Dược trên phần mềm Ehospital.

B. Phản hồi các khoa lâm sàng về chất lượng thuốc:

Khoa Nội B ghi nhận 01 trường hợp thuốc tiêm Vinphason sau khi pha bị đục. Khoa Dược thực hiện thu hồi và đổi trả cho khoa lâm sàng. Khuyến cáo các khoa lâm sàng tham khảo “Hướng dẫn pha và mô tả cảm quan sau khi pha và bảo quan thuốc tiêm” được đăng tải trên Emed Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Xin xem phần Thông tin thuốc

3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 2-2025

3.1. Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng:

Công tác giám sát được thực hiện trên 581 TH nội trú (tăng nhẹ với quý 1/2025 là 562) và 1352 toa thuốc ngoại trú (tăng so với quý 1/2024 là 1.074). Số lượng giám sát toa ngoại trú là 749 toa quý 2/2025 sau 1 đợt giảm liên tục từ 1000 toa (quý 1/2024) còn 730 toa trong quý 2/2024, 714 toa trong quý 3/2024 và hiện còn 613 toa trong quý 4/2024 và quý 1/2025 giảm còn 474 toa  tiếp tục tăng cường công tác giám sát đơn ngoại trú tại KKBYC. Đơn vị dược lâm sàng thực hiện 331 can thiệp dược lâm sàng chiếm 17,1% trong các hoạt động thường quy (tương tự so với Quý1/2025 là 17%). Chủ yếu là các can thiệp hội ý/hội chẩn về thuốc: liều kháng sinh (TDM 02 ca voriconazol, 39 ca linezolid, 241 ca vancomycin, …), phối hợp/lựa chọn kháng sinh, sử dụng thuốc trên PNCT và tư vấn về nguy cơ tác dụng bất lợi của thuốc,…và can thiệp trực tiếp khi duyệt nội trú hàng ngày.

Trong 331 can thiệp có 89,4% là can thiệp trong việc sử dụng thuốc và tăng nhẹ so với Quý 1/2025 (87.4%). Quý 2/2025, sự thống nhất ý kiến giữa dược lâm sàng và bác sĩ điều trị là 98.8% (tương tự so với quý 1/2025, 98.9%), trong đó có 02 trường hợp đồng ý một phần, 02 trường hợp không đồng ý về vấn đề liều kháng sinh, chỉ định kháng sinh (chủ yếu là duyệt KSHC). Tỷ lệ can thiệp kịp thời khoảng 92.4%, giảm so với quý 1/2025 (96.4%). Dược sĩ lâm sàng cần tăng cường can thiệp, sâu sát hơn khi duyệt y lệnh nội trú và đi khoa.

3.2. Kết quả tiêu chí giám sát hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và can thiệp DLS:

Tiêu chí liều thuốc và y lệnh đầy đủ tương tự so với Quý 1/2025. Các khoa khối hồi sức – bệnh nặng và các khoa lâm sàng có lượt bệnh đông: Nhiễm E, CCTE, Nhiễm A, Nội A điều chỉnh liều thích hợp và thực hiện các khuyến cáo về liều thuốc đã được cảnh báo; khoa CCNL, Nhiễm Việt Anh có cải thiện tỷ lệ rõ rệt so với quý trước. Đồng thời, các bác sĩ/điều dưỡng khi nạp y lệnh trên HIS cần chú ý để tránh trùng hoặc sai y lệnh, sai ngày giờ dùng thuốc, ở KKB và KKBYC trong Quý 2-2025 lỗi đánh máy sai tên thuốc tăng so với Quý 1-2025.

Toàn bệnh viện đạt 13 tiêu chí về sử dụng thuốc từ 96.3% (tương tự Quí 1/2025 là 96.4%).

3.3. Khuyến cáo dược lâm sàng:

 Quy chế kê đơn:

• Khi nạp y lệnh trùng trên hệ thống HIS hoặc đánh nhầm số lượng, tên thuốc, trùng y lệnh; đặc biệt lưu ý khi choàng cử thuốc. Các sai sót này chưa xảy ra và ngăn chặn kịp thời tuy nhiên vẫn lặp lại sai sót trong Quý 4/2024 và có tăng so với quý trước. Khuyến cáo các khoa khám bệnh kiểm tra lại đơn thuốc. Trong nội trú, cần lưu ý:

 Thiếu phiếu KSHC, Thiếu chữ ký trưởng khoa

 Ghi thứ tự thuốc trong YL không đúng quy chế kê đơn: Đường tiêm (Tiêm truyền,IV, I.M. S.C,…) > P.O > Đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác

 Sử dụng thuốc sẵn có, tự có của bệnh nhân nhưng không bổ sung phiếu thuốc sẵn có theo QT.29.DUOC

 Kê đơn Emanera cho GERD 20 mg x 2 lần/ngày  Chỉnh 1 lần/ngày, lưu ý choàng cử thuốc từ N2.

 Chẩn đoán: TD PCP bội nhiễm  Y lệnh Clindamycin 150 mg/viên, 1 viên x 4 lần/ngày (liều thấp)  Chỉnh 02 viên x 4 lần/ngày

 BN uốn ván, BS kê y lệnh 1 viên Metronidazol 250 mg x 3 lần/ngày  Liều đúng: 02 viên q8h

Ví dụ: • Sai hàm lượng/liều dùng: 3 trường hợp

 Kê đơn Medlon 16 (Methyl prednisolon) 04 viên  Nhập Medlon 16mg 56 viên

 Kê đơn Desbebe 1 chai  Nhập Desbebe 30 chai

 Kê đơn Ivermectin 3mg  Nhập Ivermectin 6mg

• Sai số lượng: 2 trường hợp

 Kê đơn Ivermectin 6mg, số lượng 3 viên  Nhập 84 viên

 BN chẩn đoán nhiễm giun đũa chó Toxocara, dị ứng da, Rx Fexofenadin x 28v  đánh toa 1v

• Sai tên thuốc: 05 trường hợp

 Kê đơn Ketoconazole 2%  Nhập KETOTIFEN 1mg

 Kê đơn EBASTINE NORMON 10mg  EBARSUN 6mg (Ivermectin 6mg)

 Kê đơn Cefpodoxim 200mg  Nhập Ibuprofen 200mg (02 đơn)

 Kê đơn Fucicort (Acid fucidic + Betamethason)  Nhập Fucidin (Acid fucidic)

 Liều:

 BN nam 31 tuổi, 67kg, 175 cm. Cấy máu 2 vị trí (02/06/2025) (+) E.feacium (kháng Vancomycin + K.pneumoniae đa kháng (chỉ nhạy Amikacin, Gentamicin, Colistin, Fosfomycin); CrCl = 138 ml/phút. Hội ý khoa quyết định RX Linezolid 600mg q12h + Colistin LD 9MIU, MD 5 MIU q12h + Amikacin 5mg/kg q8h.

_ 1/ BN đang dùng 2 thuốc độc thận là colistin và amikacin  khuyến cáo đổi chế độ liều Amikacin từ liều truyền thống sang chế độ liều cao-kéo dài khoảng cách liều (ODA) = 15 - 20 mg/kg q24h để hạn chế độc tính của Amikacin trên thận TD chức năng thận mỗi ngày

_ 2/ BN đang có tổn thương gan  khuyến cáo TDM Linezolid sau 48h tính từ liều đầu

_ 3/ Khuyến cáo gửi mẫu đo TDM Amikacin

 Bệnh nhân nữ 53t, 60 kg, 144 cm. Chẩn đoán: Viêm mô tế bào; Tổn thương gan cấp. Bilirubin T.P = 43.4 umol/L (giảm), SCr = 153 umol/L, CrCl ~ 35 mL/phút. Rx Linezolid. Kết quả TDM như sau:

*Vấn đề: 600 mg q12h: Cmin1 = 23.983 ug/mL  Giảm 600 mg q24h: Cmin2 = 17.7 ug/mL  Giảm 400 mg q24h: Cmin3 = 12.325 ug/mL.

_ Khuyến cáo giảm liều linezolid: 300 mg q24h. Kết quả Cmin4 = 3.347 ug/mL, SCr = 145 umol/L, CrCl ~ 37 mL/phút, PLT ~ 108 K/uL  Duy trì liều Linezolid hiện tại

 Ca 2: BN nam 52 tuổi, 48kg, 148cm. CĐ Nhiễm trùng huyết do Stap. aureus từ viêm phúc mạc, Xơ gan do rượu, Viêm gan siêu vi B mạn HBeAg âm, Bệnh não gan tiềm ẩn, Suy thận cấp có nước tiểu Sử dụng phối hợp kháng sinh Pipe/Tazo + Linezolid 600 mg q12h. Ctrough = 48.5 mg/L. SCr 192  340  271 umol/L (~ 19 ml/ph)

_ Khuyến cáo giảm liều còn 600 mg q24h, đo kiểm tra lại sau 48h tính từ khi chỉnh  Ngưng Linezolid

_ Khuyến cáo chung nên TDM linezolid trên đối tượng bệnh nhân suy gan/suy thận hoặc suy gan kèm suy thận, chế độ liều tiêu chuẩn 600 mg q12h thường cho mức Cmin vượt quá mục tiêu 2 – 7 ug/mL

 Ca 1: Bệnh nhân nữ 53t, 60 kg, 144 cm. Chẩn đoán: Viêm mô tế bào; Tổn thương gan cấp. Bilirubin T.P = 76.2 umol/L, SCr = 1130 umol/L, CrCl ~ 31 mL/phút. Rx Linezolid 600 mg q12h. *Vấn đề: Kết quả kiểm tra nồng độ đáy linezolid: Cmin = 23.983 ug/mL

_ Ca 2: BN nam 49 tuổi, 60kg, 175cm. CĐ Nhiễm trùng huyết từ viêm phổi ổn. Viêm mô tế bào cẳng chân ổn. Xơ gan do rượu. Viêm gan siêu vi B mạn bùng phát HBeAg âm. Rx kháng sinh Imipenem/Cilastatin phối hợp Linezolid liều 600mg q12h. Kết quả TDM Cmin = 28.1 mg/L. Hội chẩn chỉnh liều. Suy thận cấp cải thiện, SCr 248  giảm dần 134 umol/L (CrCl 50 ml/phút)

_ Cả 2 ca: giảm liều 600 mg q24h, Ca 01 kiểm lại Cmin N8 (Cmin = 17.7 ug/mL)  Tiếp tục giả còn 400 mg q24h; Ca 02 7N  Lâm sàng cải thiện, ngưng

_ Khuyến cáo TDM linezolid trên nhóm bệnh nhân suy gan/thận trong quá trình điều trị và hiệu chỉnh liều theo Cmin.

 BN nam 48 tuổi, 40kg, 158cm. Vấn đề: đang dùng phối hợp Caspofungin 70mg q24h (CĐ Nhiễm nấm huyết do Candida albican) và phối hợp thuốc kháng lao, trong đó có Rifampicin (CĐ Lao phổi AFB (+) 1 tháng). Hội chẩn liều caspofungin hiện tại (duyệt KSHC)

_ Khi phối hợp Rifampicin, tương tác thuốc làm giảm nồng độ caspofungin  tăng liều duy trì (nếu là 50mg/ngày thì tăng lên 70mg/ngày) (bệnh nhân không xơ gan)

_ Ở những BN xơ gan mất bù  Giảm liều caspofungin (nếu 50mg/ngày  35mg/ngày). Khuyến cáo đánh giá lại mức độ xơ gan, nếu BN xơ gan mất bù, cân nhắc sử dụng liều Caspofungin 50mg/ngày khi phối hợp với Rifampicin?

 BN nhiễm nấm xoang hàm (T) do Aspergillus, đã điều trị và can thiệp phẫu thuật tại BV RHM Trung ương, đang Rx voriconazol 200mg/12h (IV), nồng độ đáy 4.8 mcg/ml,hiện còn sốt, sưng đỏ vùng hàm trên (T), hiện không ghi nhận tác dụng phụ gì nghi do voriconazol

_ Cmin = 1 - 5 (khuyến cáo 1 - 4 ở người châu Á), hiện không ghi nhận tác dụng phụ gì nghi do voriconazol  Tiếp tục liều voriconazol hiện tại, theo dõi phản ứng liên quan do voriconazol (tăng men gan, ảo giác,...)

 Sử dụng thuốc:

_ Bệnh nhân 71t, 45kg, 150. Chẩn đoán: Nhiễm trùng huyết từ viêm phổi - Tràn dịch màng phổi phản ứng - Suy hô hấp cấp; Viêm mô tế bào mông (T) do MRSA. Rx Vancomycin 750 mg q8h từ 12/05, đáy 12 ug/mL  Duy trì. *Vấn đề: WBC ghi nhận giảm liên tục: 13.69 (12/05)  8.47 (16/05)  5.63 (22/05)  1.47 (25/05), phối hợp Imipenem/Cilastatin từ 23/05. Lâm sàng: Không sốt nhiều ngày, hiện lâm sàng tỉnh, tiếp xúc tốt, vùng viêm mô tế bào bên T hiện ổn

 Hiện CTM giảm bạch cầu (giảm neutrophil), nghi ngờ do dùng Vancomycin  tạm ngưng Vancomycin, kiểm tra lại CTM sau 48 giờ ngưng Vancomycin. Sang thương da còn mủ: Chuyển Cotrim uống + chăm sóc vết thương tại chỗ. Kết quả kiểm tra lại CBC: WBC = 1.47 (25/05)  2.42 (27/05); Neutro: 0.79 (25/05)  1.09 (27/05); nhiễm trùng hiện ổn, tiếp tục theo dõi đánh giá lại sau 48-72h tiếp theo

_ Bệnh nhân 92t, 70 kg, 166 cm. Chẩn đoán: Sốc nhiễm trùng; Viêm phổi; Viêm mô tế bào. *Vấn đề: Đỏ da rải rác toàn thân giảm, tập trung lưng mông, mặt trong và sau 2 đùi. Trợt da mặt trong 2 đùi, rỉ dịch trong nhiều. Tổn thương thận cấp không nước tiểu vừa ngưng CRRT theo dõi nước tiểu, CrCl ~ 30 mL/phút, PLT ~ 23 K/uL (xu hướng giảm liên tục), lactatate máu ~ 4 -5 umol/L. Bác sĩ hội chẩn lựa chọn kháng sinh cho Viêm mô tế bào trên bệnh nhân tổn thương thận cấp, PLT xu hướng giảm liên tục và liều Clindamycin trong điều trị ức chế độc tố vi khuẩn

 Daptomycin liều 10 mg/kg/24h cho nhiễm trùng nặng – dai dẳng cho Viêm mô tế bào, không dùng cho chỉ định viêm phổi

 Clindamycin liều 900 mg q8h, dùng cho đến khi huyết động ổn định ≥ 48- 72h  Ngưng

 Theo dõi ADR trên cơ: viêm cơ, tiêu cơ. Ngưng thuốc nếu CPK tăng > 5 ULN

 Tư vấn chi phí điều trị

_ BN được chẩn đoán TD nhiễm nấm xoang do Mucormycosis; TD viêm mô tế bào vùng má phải; TD Viêm phổi (ổn); Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc; Đái tháo đường typ 2; Bệnh tim thiếu máu cục bộ TD trào ngược dạ dày; TD tổn thương thận cấp; TD rối loạn điện giải TD suy thượng thận

• Vấn đề: Đang Rx 1. Amphotericin B: 50mg/ngày (khởi trị từ ngày 15/4) 2. Piperacillin/tazobactam: 4.5g/6h (khởi trị từ ngày 15/4) 3. Cotrim: 960mg/12h (khởi trị từ ngày 23/4). Hiện WBC xu hướng giảm, bắt đầu từ ngày 15/4 (11.81 (15/4)  5.41 (17/4)  2.56 (25/4))

 Nghi ngờ giảm WBC do Piperacillin/tazobactam. Suy tủy (ức chế tủy xương ), thường biểu hiện dưới dạng giảm bạch cầu trung tính, có liên quan đến piperacillin. Cơ chế: Không liên quan đến liều dùng, chưa được biết rõ, được cho là do miễn dịch hoặc là kết quả của độc tính trực tiếp đối với các tiền chất sinh tủy. Tình trạng giảm bạch cầu trung tính chỉ xảy ra sau > 15 ngày điều trị trong một đánh giá có hệ thống, các tài liệu khác cho thấy tình trạng này có thể xảy ra sau ≥ 10 ngày điều trị, cũng đã được quan sát thấy sau 3 ngày điều trị ở một bệnh nhân 91 tuổi trong 1 báo cáo trường hợp. Tình trạng này thường có thể hồi phục sau khi ngừng thuốc và tổng số lượng tế bào máu được báo cáo là trở lại bình thường 4 ngày sau khi ngừng thuốc trong 1 báo cáo trường hợp. Các yếu tố nguy cơ: -Thời gian điều trị kéo dài - Liều tích lũy cao - Bệnh nhân thiếu cân

 Xử trí: Ngưng thuốc, theo dõi lại công thức máu

_ Bệnh nhân 92t, 65kg, 150 cm. Chẩn đoán: Nhiễm trùng tiểu do Enterococcus faecium đa kháng (ổn); Suy tim EF giảm; Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, Killip 3-4 (#Bệnh cơ tim do Stress); Ngoại tâm thu thất; Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và loét dạ dày - tá tràng do stress; Đái tháo đường type 2; Bệnh thận mạn giai đoạn 3bTăng huyết áp; Rối loạn điện giải ; Suy kiệt *Vấn đề: Bệnh nhân Rx Losartan 50 mg q24h cho THA kèm suy tim  Tăng kali máu, nghi ngờ do Losartan (ARB)  Ngưng thuốc, kali về mức bình thường. Hội chẩn nội tim mạch Nguyễn Tri Phương  Rx Losartan 50 mg q24h + Dapagliflozin 10 mg q24h + Clopidogle 75 mg + Aspirin 81 mg + Furosemid 20 mg q24h + Atorvastatin 20 mg q24h. Chức năng thận: CrCl ~ 37 mL/phút. Sau 2 ngày điều trị, kali máu ghi nhận tăng: 4.79 (16/05)  5.14 (17/05)  5.19 (18/05). Rx Kazelaxat 15 g q12h --> [K+] = 4.53 umol/L. Nghi ngờ tác dụng phụ tăng kali máu Losartan. Bác sĩ hỏi: Có thể lựa chọn thuốc ACEI/ARB khác ít có nguy cơ gây tăng kali máu?

 Tham khảo nghiên cứu của Park I và công sự (2012), có 5449 bệnh nhân được điều trị bằng một trong bảy loại ARB trong thời gian nằm viện. Kết luận nghiên cứu: Nguy cơ các biến cố tăng kali máu ở bệnh nhân nằm viện được điều trị bằng các ARB cho thấy Telmisartan cho thấy nguy cơ tăng kali máu tương đối thấp hơn ở bệnh nhân nằm viện so với các ARB khác. Trao đổi bác sĩ, thống nhất ngưng losartan, đổi telmisartan liều 40 mg q24h, đánh giá lại [K+] sau khi đổi thuốc.

_ BN vừa ra viện ngày 29/4/2025 chẩn đoán Nhiễm nấm xoang do Mucormycosis - Viêm mô tế bào vùng má (P), điều trị với Amphotericin B 11 ngày, đang uống duy trì Posaconazole 8 ngày, Cotrimoxazole 14 ngày, BN đi tái khám, xét nghiệm Creatinin 158 umol/L, AST/ALT/GGT 84/142/514 U/L  nhập BVBNĐ

 Xu hướng suy giảm chức năng thận và tăng men gan  Tạm ngưng Cotrimoxazole để theo dõi. Sau khi ngưng Cotrim: Creatinin máu: 86 umol/L (cải thiện), AST/ALT 54.2/77.9 U/L (cải thiện)

 Đồng thời kiểm tra nồng độ Posaconazol  Cmin = 0.3 ug/mL (thấp, muc tiêu Cmin = 0.7 – 1 ug/mL)  Xem xét lại tuân thủ dùng thuốc của BN  nghi ngờ BN không uống thuốc đầy đủ + nồng độ thấp  chia nhỏ liều hiện tại thành 4 cữ thuốc/ngày, bổ sung chất béo trong mỗi bữa ăn  Cmin = 0.7 mcg/ml

 Bệnh nhân dùng đồng thời với Rosuvastatin trong thời gian điều trị với Posaconazol  Ghi nhận tăng men gan, chưa loại trừ/phân biệt tăng men gan do Rosuvastatin hay Posaconazol  Tạm ngưng Rosuvastatin để theo dõi, đánh giá. Kết quả AST/ALT/GGT/ALP 39.7/37.6/949/442 U/L (giảm)  cải thiện

_PPIs dùng được qua sonde dạ dày?

_ BN nữ, 30 tuổi, 52kg, 150cm. CĐ Đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn HBeAg âm - Suy giáp - Đái tháo đường thai kỳ - Song thai 13 tuần IVF. Vấn đề: TQ giảm còn 50. Bác sĩ hội chẩn thông tin thuốc Vitamin K tiêm/truyền trên phụ nữ có thai

 Theo dược thư 2022, tờ HDSD Vinphyton 10mg/ml và Uptodate, Thông tin từ tờ biệt dược gốc MEPHYTON (cập nhật năm 2021), Sách Drugs During Pregnancy and Lactation:

 Thuốc qua nhau thai ít, không ghi nhận thông tin độc tính trên thai nhi, không độc ở liều dưới 20 mg; các nghiên cứu giới hạn trên tam cá nguyệt thứ 3 của thai kì, không chỉ rõ được các phản ứng có hại của thuốc cũng như không khẳng định việc thuốc không gây hại gì.

 BN đang trong thời điểm cuối tam cá nguyệt thứ nhất  chưa có nghiên cứu trên người đánh giá nguy cơ và lợi ích trước khi dùng

_ BN 7 tuổi, 41kg, 134cm, Chẩn đoán: Mề đay. Chẩn đoán phân biệt: Phản ứng phản vệ độ I-II. Rx Vinphason + Hadumedrol (Diphenhydramin). *Vấn đề: BN cảm thấy bứt rứt, khó chịu khi tiêm tĩnh mạch chậm Hadumedrol. BS hỏi DLS Hadumedrol có thể được pha loãng và truyền tĩnh mạch chậm không ?

 Tham khảo ASHP Injectable Drug Information, DTQG 2022: Có thể pha loãng dung dịch tiêm truyền bằng glucose 5% rồi truyền TM chậm trong 60 phút.

_ BN 36 tuổi, CN 60kg, CC 163cm Bệnh 8 ngày: N1-6: BN sốt cao #39 độ C, lạnh run, sốt nhiều cữ trong ngày sau sẩy thai 19w tại BV Hùng Vương 09/06/2025, sẩy thai tự nhiên, sau sẩy ghi nhận sót nhau + băng huyết sau sanh  bóc nhau sót 2 lần + siêu âm  còn tụ dịch buồng tử cung nên chỉ định hút lòng tử cung  truyền Paracetamol không đỡ sốt, Rx Imipenem 5N, Vancomycin 4N, WBC 3.6 K/uL (Neu 86%)  nghi giảm WBC do thuốc.

 Tỉ lệ ADR trên huyết học Imipenem (thường gặp) > Meropenem (Ít gặp) >Vancomycin (Hiếm gặp), dựa vào tần suất ADR của mỗi thuốc quyết định tạm ngưng thuốc Imipenem/cilastatin  Rx Meropenem 1g/8h + Vancomycin (đo lại Ctrough + chỉnh liều sau). Lâm sàng sau đổi KS còn sốt, đỉnh sốt 39 độ, WBC về mức bình thường  Tiếp tục KS.

 BN viêm loét họng chưa loại trừ tác nhân Streptococcus spp, điều trị Piperacillin/tazobactam 7N, LS viêm loét họng giảm nhiều, CTM và CRP cải thiện. 4 ngày nay, BN sốt cao, khi sốt BN tỉnh tươi, các cử sốt dao động trong vòng 1 - 2 giờ khi truyền Piperacillin/tazobactam, đã tầm soát hiện không thấy ổ nhiễm trùng mới trên lâm sàng, XN máu: thấy giảm dần dòng BC và tiểu cầu trùng thời điểm BN bắt đầu sốt. Hiện nghĩ nhiều tác dụng phụ do Piperacillin/tazobactam (sốt + giảm 2 dòng tế bào máu)  tạm ngưng Piperacillin/tazobactam để theo dõi sốt (Cử cuối lúc 10h 26/06)

 Sau khi ngưng Piperacillin/tazobactam, BN hết sốt, CTM cải thiện tăng tiểu cầu, BN tỉnh, tươi tiếp xúc tốt, nhiều mụn loét vùng họng không tăng thêm, đỏ nhẹ khi BN ho nhiều. Nghĩ nhiều sốt và giảm 2 dòng TB máu nghi do Piperacillin/tazobactam

_ BN nam 74 tuổi, 64kg, 172cm. CĐ Viêm gan siêu vi B mạn bùng phát HBeAg âm. TD Viêm gan do thuốc lao. Lao phổi Xpert dương đang điều trị tháng 6 - TD lao màng bụng - màng phổi. TD giảm 2 dòng tế bào máu chưa rõ nguyên nhân tiền sử 5 tháng sử dụng phác đồ lao RHZE  tăng men gan, đổi sang Ethambutol + Levofloxacin (14 ngày). Vấn đề: giảm tiểu cầu tiến triển, PLT 35  24  28  13 k/uL

 Bệnh nhân dùng thuốc kháng lao dài ngày, tiểu cầu lúc nhập viện đã thâp sẵn. Sử dụng phác đồ RHZE, ngưng RHZ, giữ E + Lfx tới nay được 14 ngày. Lfx là thuốc mới được thêm vào gần đây  nghĩ nhiều giảm tiểu cầu liên quan đến Lfx. Thực tế trong y văn ghi nhận giảm tiểu cầu và bạch cầu trung tính (hiếm gặp - Dược thư 2022), các báo cáo ca nghi giảm tiểu cầu do Lfx thường gặp ở BN lớn tuổi, ADR xuất hiện sau khi dùng thuốc, tiểu cầu tăng dần lại sau khi ngưng kháng sinh. Cân nhắc ngưng Levo và theo dõi tiểu cầu. Hội chẩn CK lao, Rx E + INH

_ BN 67 tuổi, 41kg, 150cm Chẩn đoán TD nhiễm trùng huyết từ viêm thận T, TD Xuất huyết tiêu hóa trên (tạm ổn) Chảy máu mũi sau P (tạm ổn) Hạ kali máu Thiếu máu hồng cầu đẳng sắc đẳng bào TD Tổn thương thận cấp / Bệnh thận mạn, Tăng huyết áp - Rối loạn lipid máu Táo bón WBC 17.77K/uL; %NEU 82.6% Hgb 7.2g/dL PLT 602K/uL Creatinin 161 umol/L BN lớn tuổi, thể trạng suy kiệt, suy thận tiến triển, run cơ nhẹ, tiểu nước tiểu màu xá xị, chưa loại trừ tác dụng phụ do Imipenem (Rx 4N)  đổi thuốc

 BN sốt kéo dài suy thận tiến triển, CTM: BC máu cao, %NEU ưu thế, CRP tăng cao 180  220mg/L, đổi sang meropenem, theo dõi tình trạng run cơ và tiểu màu xá xị xử trí tiếp. Sau đổi thuốc không còn ghi nhận tình trạng run cơ, nước tiểu vàng trong  Xuất viện toa về, khám CK Huyết học

_ Đơn thuốc ghi nhận tương tác thuốc: Buscopan (Hyoscin) và KALium CHLORATUM tương tác thuốc mức độ 5, chống chỉ định dùng chung do nguy cơ gây tồn lưu hoặc làm tăng thời gian kali qua đường tiêu hóa  Tăng nguy cơ loét tiêu hóa.

 (1)Tốt nhất nên tránh phối hợp, đặc biệt ở người cao tuổi. Cân nhắc chuyển sang sử dụng kali IV. Xem lại chỉ định dùng Hyoscin. (2) Trong trường hợp bắt buộc sử dụng đồng thời, cân nhắc một số khuyến cáo: (1) uống ít nhất 100 mL nước sau khi uống kali, (2) ngồi hoặc đứng thẳng trong ít nhất 5 - 10 phút sau khi uống thuốc Vancomycin: Độ pha loãng tối thiểu được đề xuất 10mg/ml (~ 1g pha trong 100 mL dung môi) (có thể tới 20mg/ml)  lưu ý ADR (viêm tĩnh mạch nơi tiêm).

 Tương tác thuốc:

Trong nội trú, số cảnh báo tương tác thuốc trung bình 978 pDDIs trong quý 2/2025 và tăng so với quí 1/2025 (893). Tỷ lệ cảnh báo tương tác thuốc mức độ 4 khoảng từ 24-27%, tăng so với quí 1/2025 (18%- 24%). Riêng cảnh báo tương tác thuốc mức 5 có tỷ lệ và số lượng tăng so với 0.29% trong Quý 1/2025 (0,2%). Đối với ngoại trú, từ tháng 1 đến nay chưa ghi nhận tương tác mức độ ở ngoại trú là nhờ vào việc cập nhật công cụ cảnh báo tương tác thuốc mức 5 trên Ehospital. Tăng cường hoạt động can thiệp DLS trên các cặp tương tác thuốc mức 4, 5 có nguy cơ ảnh hưởng đến điều trị.

4. CHUYÊN ĐỀ: VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM VÀ VAI TRÒ QUAN TRỌNG CỦA CORTICOID:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bệnh viện nhi đồng 1, “Phác đồ điều trị nhi khoa 2020.”

[2] Smith D. K., McDermott A. J., and Sullivan J. F., “Croup: Diagnosis and Management,” Am. Fam. Physician, vol. 97, no. 9, pp. 575–580, May 2018.

[3] D. S. Wheeler, “Life-Threatening Diseases of the Upper Respiratory Tract,” Pediatr. Crit. Care Med., pp. 19–39, Feb. 2014, doi: 10.1007/978-1-4471-6356-5_2.

[4] S. J. Kadam, S. F. Daley, and B. Carr, “Croup,” in StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025. Accessed: Jun. 22, 2025. [Online]. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431070/

[5] C. L. Bjornson and D. W. Johnson, “Croup in children,” CMAJ Can. Med. Assoc. J., vol. 185, no. 15, pp. 1317–1323, Oct. 2013, doi: 10.1503/cmaj.121645.

[6] “adrenaline-epinephrine-nebulised-22042021-2.0.pdf.” Accessed: Jul. 10, 2025. [Online]. Available: https://www.anmfonline.org/wp-content/uploads/2021/06/adrenaline-epinephrine-nebulised-22042021-2.0.pdf

[7] “Nebulized epinephrine for croup in children - Bjornson, C - 2013 - Tìm trên Google.” Accessed: Jul. 10, 2025. [Online].

[8] Queensland C. H., “Croup – Emergency management in children,” Children’s Health Queensland. Accessed: Jun. 23, 2025. [Online]. Available: https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/croup

[9] “Croup (Laryngotracheobronchitis).” Sep. 2024.

[10] L. Zhang and L. S. Sanguebsche, “[The safety of nebulization with 3 to 5 ml of adrenaline (1:1000) in children: an evidence based review],” J. Pediatr. (Rio J.), vol. 81, no. 3, pp. 193–197, 2005.

[11] D. Liu et al., “A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy,” Allergy Asthma Clin. Immunol. Off. J. Can. Soc. Allergy Clin. Immunol., vol. 9, no. 1, p. 30, Aug. 2013, doi: 10.1186/1710-1492-9-30.

[12] Lippincotts Pharmacology 5th, 2012th ed.

[13] A. Hodgens and T. Sharman, “Corticosteroids,” in StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025. Accessed: Jul. 11, 2025. [Online]. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554612/

[14] R. A. Panettieri, D. Schaafsma, Y. Amrani, C. Koziol-White, R. Ostrom, and O. Tliba, “NON-GENOMIC EFFECTS OF GLUCOCORTICOIDS: AN UPDATED VIEW,” Trends Pharmacol. Sci., vol. 40, no. 1, pp. 38–49, Jan. 2019, doi: 10.1016/j.tips.2018.11.002.

[15] N. Garzon Mora, A. P. Jaramillo, R. Briones Andriuoli, S. Torres, J. C. Revilla, and D. Moncada, “An Overview of the Effectiveness of Corticoids in Croup: A Systematic Literature Review,” Cureus, vol. 15, no. 10, p. e46317, doi: 10.7759/cureus.46317.

[16] G. J. Rodrigo, “Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma: An Evidence-Based Evaluation,” CHEST, vol. 130, no. 5, pp. 1301–1311, Nov. 2006, doi: 10.1378/chest.130.5.1301.

[17] A. Wanner, G. Horvath, J. L. Brieva, S. D. Kumar, and E. S. Mendes, “Nongenomic actions of glucocorticosteroids on the airway vasculature in asthma,” Proc. Am. Thorac. Soc., vol. 1, no. 3, pp. 235–238, 2004, doi: 10.1513/pats.200402-013MS.

[18] K. M. Hvizdos and B. Jarvis, “Budesonide inhalation suspension: a review of its use in infants, children and adults with inflammatory respiratory disorders,” Drugs, vol. 60, no. 5, pp. 1141–1178, Nov. 2000, doi: 10.2165/00003495-200060050-00010.

[19] “Clinical Practice Guidelines : Clinical Practice Guidelines,” Croup (Laryngotracheobronchitis). Accessed: Jun. 23, 2025. [Online]. Available: https://www.rch.org.au/clinicalguide/#tab-C

[20] “Glucocorticoids for croup in children - Aregbesola, A - 2023 | Cochrane Library.” Accessed: Jun. 22, 2025. [Online]. Available: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001955.pub5/full

[21] D. W. Johnson, “Croup,” BMJ Clin. Evid., vol. 2014, p. 0321, Sep. 2014.