Tham khảo

1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

A. Tổng kết công tác báo cáo ADR:

Quý 4-2019 ghi nhận có 78 báo cáo ADR xảy ra ở 12 khoa (theo bảng). Các khoa tích cực báo cáo: Dược (36 ca), Nhiễm B (9 ca), Nhiễm E (8 ca), Nhiễm Việt Anh (7 ca), Nhi D (6 ca). Tất cả đều được xử trí kịp thời. So với Quý 3-2019 (55 báo cáo), số lượng báo cáo ADR Quý 3-2019 tăng đáng kể, do các dược sĩ NTBV tăng cường rà soát và báo cáo ADR; đề nghị các khoa lâm sàng đẩy mạnh giám sát, theo dõi, xử trí và báo cáo tác dụng phụ không mong muốn bằng công cụ tích hợp trên phần mềm Ehospital.

bh1.png

Trong quý này bệnh viện nhận được 3 báo cáo ADR đáng chú ý:

bh2.png

B. Phản hồi các khoa lâm sàng về chất lượng thuốc:

không có

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Xin xem phần THÔNG TIN THUỐC

3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 4-2020

3.1. Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng:

Công tác giám sát được thực hiện trên 371 HSBA nội trú và 1054 toa thuốc ngoại trú (tăng so với Quý 3 là 1.111 toa thuốc). Ngoài ra, đơn vị dược lâm sàng cũng thực hiện 106 trường hợp hội ý/hội chẩn với các khoa lâm sàng trong quá trình điều trị (32 trường hợp qua điện thoại và ghi nhận sổ) tăng so với Quý 3/2019. Chủ yếu là hội chẩn về liều kháng sinh (đặc biệt là TDM Vancomycin 67/106 trường hợp), phối hợp kháng sinh và tư vấn về nguy cơ tác dụng bất lợi của thuốc,.... TDM Aminoglycosid, tiến hành hội chẩn 3 ca Amikacin.

Bên cạnh đó, đơn vị dược lâm sàng thực hiện 301 can thiệp trong lúc giám sát 1.425 hồ sơ/đơn thuốc của bác sỹ (khoảng 21% <23% của Quý 3/2019). Trong 301 can thiệp, có 281 (93%) trường hợp được thực hiện kịp thời chủ yếu là các can thiệp chỉnh liều và thông tin thuốc (giảm nhẹ so với quý 3-2019 (95). Trong quý 4/2019, sự thống nhất ý kiến giữa dược lâm sàng và bác sĩ điều trị vẫn duy trì 100%.

bh3.png

3.2 Kết quả tiêu chí giám sát hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và can thiệp DLS:

Toàn bệnh viện đạt 13 tiêu chí về sử dụng thuốc > 92% (có tăng so với Quý 3/2019 là 89%). Tiêu chí liều thuốc và y lệnh đầy đủ giảm ở một số khoa Nhi và Nội (< 80%). Các khoa thuộc Khối Nhi cần lưu ý liều một số thuốc dành cho đối tượng trẻ em tùy theo tuổi và cân nặng, các bác sĩ khi nạp y lệnh trên HIS cần chú ý để tránh trùng hoặc sai y lệnh.

bh4.png
bh5.png
bh6.png

3.3. Khuyến cáo dược lâm sàng:

 Thực hiện Hướng dẫn sử dụng kháng sinh mới và làm Phiếu yêu cầu Kháng sinh hạn chế bằng hệ thống FPT. Lưu ý các vấn đề sau:

  • Phân tầng đúng nhóm nguy cơ, lưu ý khai thác kỹ tiền sử và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân để lựa chọn kháng sinh hợp lý. Lưu ý ghi phân tầng nhóm nguy cơ vào HSBA. Ghi rõ lý do ngưng kháng sinh. (CCNL, Nhi D, Nhiễm B)

  • Đính kèm kết quả kháng sinh đồ, X-quang, thông tin cận lâm sàng (Công thức máu, Scr,…) vào Phiếu yêu cầu KSHC để Ban QLSDKS duyệt và rà soát vấn đề lên thang, xuống thang hoặc thay đổi kháng sinh.

 Vẫn còn nhập sai tên thuốc và y lệnh (KKBYC và KKB: 96 đơn thuốc; Nội trú: Nhiễm B, Nội A, Nội B: 05 y lệnh).

 Ghi y lệnh thuốc cần chú ý các vấn đề: thuốc gây nghiện phải ghi số lượng bằng chữ, chữ đầu viết hoa (Nội A: Morphin ½ ống) và đánh số thứ tự ngày sử dụng đối với corticoid (CCNL).

 Kê trùng hoạt chất: Thymomodulin (Althax 120mg và Alputin 80mg, KKBYC); Candihasan và Nortired (Nhiễm B).

 Acetylcystein CCĐ cho bệnh nhân hen phế quản (DTQG và HDSD của NSX).

 Allergex (Acrivastin 8mg) khuyến cáo KHÔNG sử dụng cho trẻ em< 12 tuổi (NSX, Lexicomp-Uptodate 2019). Bác sĩ nên lựa chọn các thuốc kháng histamine H1 khác phù hợp cho trẻ em.

 TDM lấy máu đo nồng độ Vancomycin đúng y lệnh, ghi rõ ràng thời điểm lấy máu tránh nhầm lẫn, nên ghi thêm ý "lấy máu trước khi truyền thuốc liều tiếp theo".

Khuyến cáo liều thuốc:

 BS kê Levofloxacin 750mg q12. Khuyến cáo liều trong chẩn đoán và điều trị H.P: Levofloxacin 500mg q12h.

 Oxacillin PO: 500-1000mg q4-6h tùy tình trạng và vị trí nhiễm trùng, nên sử dụng với khoảng cách liều 4 hoặc 6 giờ thay vì 8 giờ để đảm bảo hiệu quả điều trị của kháng sinh phụ thuộc thời gian.

 Trong chẩn đoán và điều trị H.P: Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày, Rabeprazol 20mg x 2 lần/ngày, Metronidazol 500mg x 2 lần/ngày

 Khuyến cáo Fexofenadin 180mg dùng 1 viên/ngày.

 Liều Levocetirizin đối với trẻ em từ 6-12 tuổi: 5mg/ngày (NSX), hoặc 2.5 mg/ngày (Lexicomp – Uptodate 2019)

 Flabivi - Simethicon 20mg/0.3ml. NSX khuyến cáo uống sau các bữa ăn và buổi tối trước khi đi ngủ, MAX 240 mg/ngày.

Trẻ em < 2 tuổi: 20mg (≈ 0,3 ml) x 4 lần/ngày

Trẻ từ 2 -12 tuổi: 40mg (≈ 0,6 ml) x 4 lần/ngày

Trẻ ≥ 12 tuổi: 40mg - 125mg (≈ 0,6 ml – 1,8ml) x 4 lần/ngày

 Siro Hoastex (NSX, khuyến cáo chống chỉ định cho trẻ có tiền sử co giật)

Trẻ sơ sinh đến dưới 2 tuổi: 2 - 5ml x 3 lần/ngày

Trẻ em từ 2 tuổi đến 6 tuổi: 5 – 10 ml x 3 lần/ngày

Trẻ em > 6 tuổi: 15ml x 3 lần/ngày

 Bromhexin A.T 4mg/5ml (Theo NSX):

Trẻ sơ sinh đến dưới 2 tuổi: ½ gói x 2 lần/ngày

Trẻ em từ 2 tuổi đến 6 tuổi: 1 gói x 2 lần/ngày

Trẻ em từ 6 tuổi đến 12 tuổi: 1 gói x 3 lần/ngày

Trẻ em > 12 tuổi: 2 gói x 3 lần/ngày

Tương tác thuốc:

  • Trong Quý 4, có 1.914 cảnh báo nguy cơ tương tác thuốc được can thiệp (DS NTBV: 1596 TH; DLS: 293 TH; BS: 77 TH), chủ yếu là tư vấn và hướng dẫn bệnh nhân ngoại trú, điều chỉnh y lệnh khi duyệt toa nội trú (tăng so với Quý 3/2019).

  • Lưu ý nguy cơ tương tác thuốc mức độ 5 giữa Efavirenz và Itraconazol vẫn xuất hiện 03 ca trong Quý 3 và có sự lặp lại  khuyến cáo với bác sĩ kê toa và trưởng khoa khám bệnh. Ngoài ra, Quý 4 có 01 ca tương tác mức độ 5 giữa Hyoscin butylbromid và Kali clorid dạng uống cần theo dõi chặt về triệu chứng đau dạ dày.

  • Noklot (Clopidogrel 75mg) uống cách xa các thuốc PPI khoảng 10-12 giờ để giảm thiểu tương tác thuốc có thể xảy ra làm giảm tác dụng của Clopidogrel.

bh7.png

Khuyến cáo của Hội đồng thuốc và điều trị

  • NTBV lập DM tủ thuốc trực nhà thuốc để BS trực KKB- KCC thuận tiện kê toa.

  • Khuyến cáo BS trực KKB – KCC kê toa cử thuốc trong giờ trực hoặc tối đa 01 ngày và đề nghị BN khám lại vào sáng mai.

  • Nếu bệnh nhân trả thuốc theo đề nghị của bác sĩ, ghi rõ lý do trả thuốc, nếu lý do tác dụng không mong muốn phải làm báo cáo ADR.

  • Hội đồng thông báo đến các bác sĩ đối tượng và chỉ định để sử dụng các thuốc mua theo Ngân sách không thường xuyên để phòng chống và điều trị dịch bệnh theo chuyên khoa của bệnh viện, lĩnh theo NGUỒN CHO và miễn phí cho bệnh nhân; gồm 04 thuốc sau:

bh8.png

4. CHUYÊN ĐỀ: KHẢO SÁT CÁ THỂ HÓA LIỀU VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

4.1. Tổng quan về Vancomycin

Thuộc nhóm Glycopeptid, hấp thu 5% khi dùng đường uống nên vancomycin chỉ định dùng đường tiêm. Phổ kháng khuẩn hầu hết các trực khuẩn Gram (+), nhưng không tác dụng với Gram (-). Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh.

Hấp thu qua đường tiêu hóa kém nên sử dụng đường tiêm truyền tĩnh mạch. Thời gian truyền khuyến cáo 10mg/phút (1000mg truyền ít nhất 60 phút) để tránh hội chứng Redman – một phản ứng giả dị ứng.

Hiệu quả diệt khuẩn tốt khi AUC/MIC ≥ 400 (đối với MRSA, cũng có thể áp dụng cho các chủng vi khuẩn Gram (+)). Thấm kém vào dịch não tủy (20-30% nếu có viêm màng não). Thấm vào dịch báng khoảng 38%, phổi khoảng 15-50%.

Độc tính của Vancomycin: Hội chứng Redman liên quan tới liều và tốc độ truyền, độc thận (khoảng 5% bệnh nhân dùng vancomycin đơn độc và tăng tới 35% ở những bệnh nhân dùng vancomycin và aminoglycoside), độc tai (khoảng 2%) liên quan tới nồng độ vancomycin > 50mg/L sử dụng trong thời gian dài, phát ban (khoảng 3%), giảm bạch cầu (khoảng 2%) số bệnh nhân, đặc biệt khi thời gian điều trị kéo dài. Những báo cáo cho thấy sự giảm bạch cầu sẽ được hồi phục hoàn toàn bằng cách ngưng sử dụng vancomycin. Theo dõi định kì số lượng bạch cầu được khuyến cáo ở những bệnh nhân điều trị kéo dài hơn 2 tuần.

bh9.png

Hướng dẫn theo dõi nồng độ điều trị Vancomycin năm 2009 ở bệnh nhân trưởng thành với sự đánh giá đồng thuận của Hiệp hội dược sĩ hệ thống y tế Hoa Kỳ, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội truyền nhiễm Dược sĩ bệnh khuyến cáo:

  • Liều 15-20 mg/kg (cân nặng thực tế) mỗi 8 - 12 giờ cho hầu hết bệnh nhân có chức năng thận bình thường để đạt được nồng độ thuốc mục tiêu trong máu đối với từng vị trí nhiễm trùng.

  • Đối với bệnh nhân nặng, liều tải có thể bắt đầu 25-30 mg/kg (cân nặng thực tế) để nhanh chóng đạt nồng độ vancomycin mục tiêu trong máu. Đồng thời, hướng dẫn đề nghị nồng độ đáy vancomycin nên duy trì > 10mg/l để ngăn ngừa tình trạng đề kháng kháng sinh phát triển và nồng độ đáy mục tiêu nên từ 15 -20 mg/l cho những tình trạng nhiễm trùng phức tạp. Vì nồng độ đáy mục tiêu duy trì cao như vậy có thể sẽ đạt được thông số PK/PD khuyến cáo mang lại hiệu quả điều trị là AUC24: MIC ≥ 400 mgh/l ứng với MIC là 1mg/l.

bh10.png
  • Khuyến cáo thời điểm lấy mẫu máu đo nồng độ thuốc khi thuốc đạt được nồng độ ổn định, thường sớm nhất là cuối liều thứ 3 trước dùng liều thứ 4. Vì vậy, thời điểm bắt đầu theo dõi nồng độ vancomycin thường sớm nhất khoảng 48 -72 giờ sau khi sử dụng thuốc.

Ngoài ra, các nghiên cứu khuyến cáo đối với trẻ em

  • AUC0-24/MIC ≥ 400 dễ dàng đạt được  Do đó, mục tiêu Ctrough 15-20 mg/l không cần thiết để đạt được AUC/MIC ≥ 400 mà có thể làm tăng tác dụng phụ. Khuyến cáo nên sử dụng giá trị AUC/MIC.

  • Nồng độ đáy Vancomycin ở trẻ sơ sinh từ 7-11 mg/l có thể dự đoán được 90% trường hợp đạt AUC/MIC ≥ 400__

  • Nồng độ đáy ~ 9 – 10 mcg/mL

4.2 Ứng dụng TDM Vancomycin để cá thể hóa liều vancomycin cho từng bệnh nhân

Năm 2015, Khoa dược Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thực hiện kỹ thuật TDM Vancomycin theo Hướng dẫn theo dõi nồng độ điều trị Vancomycin năm 2009 ở bệnh nhân trưởng thành với sự đánh giá đồng thuận của Hiệp hội dược sĩ hệ thống y tế Hoa Kỳ, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội truyền nhiễm Dược sĩ. Đồng thời, khoa dược tiến hành nghiên cứu “Đánh giá khả năng dự đoán nồng độ đáy bằng một số phương pháp ước tính thông số dược động học của vancomycin” nhằm đánh giá về khả năng dự đoán nồng độ đáy của vancomycin của 3 phương pháp ước tính dược động học Bauer, Ambrose và Matzke, kết quả nghiên cứu như sau:

  • Cả 3 phương pháp đều cho giá trị nồng độ đáy dự đoán có mối tương quan thuận với nồng độ đáy thực tế, hệ số tương quan rho từ 0,581 – 0,661. Trong đó, phương pháp của Ambrose có khả năng giải thích cao nhất cho sự biến thiên của nồng độ đáy thực tế (r^2 = 0,437).

  • Xem xét về việc lựa chọn một phương pháp hiệu quả nhất để áp dụng trên thực tế lâm sàng, nhận thấy phương pháp của Ambrose có thể là phương pháp có khả năng dự đoán gần đúng nhất nồng độ đáy của vancomycin, tỉ lệ sai lệch thấp nhất trong 3 phương pháp.

  • Áp dụng tính liều đầu cho bệnh nhân bằng phương pháp Ambrose có hiệu quả hơn sử dụng liều kinh nghiệm trong việc đạt nồng độ đáy mục tiêu.

Sau khảo sát 2015, khoa dược thực hiện TDM vancomycin với mục tiêu cá thể liều vancomycin theo phương thức sau:

bh11.png

Năm 2017 để đánh giá thực tế hoạt động TDM vancomycin theo Quy trình theo dõi nồng độ vancomycin trong máu ban hành năm 2015. Khoa dược thực hiện “Hồi cứu hồ sơ bệnh án có sử dụng Vancomycin tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới” từ tháng 1- 6/2017 với mục tiêu cụ thể:

bh12.png

Kết quả:

  1. 95.6% số ca thực hiện theo dõi nồng độ Vancomycin trong máu (TDM Vancomycin)

  2. Sốc NT – NTH (56%) và VMTB (16%) là chỉ định sử dụng vancomycin phổ biến tại BV.BNĐ. DOTvancomycin trung bình 8.6 ngày.

  3. Tỷ lệ số ca cấy (+) với vi khuẩn Gram dương là 53%. Trong đó có 88% số ca đạt hiệu quả lâm sàng cải thiện.

  4. Số lần đo nồng độ Vancomycin khoảng 2 lần/ca. Tuy nhiên, có một số trường hợp đo nhiều lần nồng độ thuốc không cần thiết  33% số ca thực hiện đo nồng độ vancomycin chưa hợp lý.

bh13.png
  1. Đánh giá TDM vancomycin ở người lớn:

5.1. AUC 24h trung bình đạt được sau tối đa 01 lần chỉnh liều là 590 mg.h.L-1 đạt PK/PD mục tiêu (≥ 400) với ước tính MIC =1.

bh14.png

5.2. Nhóm thực hiện đo nồng độ vancomycin hợp lý cho thấy có số lần đo ít hơn, có chế độ liều Vancomycin hợp lý hơn và DOTVanco ngắn hơn so với Nhóm không hợp lý.

bh15.png

5.3 Nhóm dùng Vancomycin liều khởi đầu theo công thức PK (Ambrose) có 54% số ca đạt được khoảng nồng độ mục tiêu và cao hơn khoảng 20% so với Nhóm dùng liều Vancomycin khởi đầu theo kinh nghiệm

bh16.png

Liều vancomycin hợp lý tạo được:

  • Nồng độ đáy từ 10-20 mg/l

  • Đối với chỉ định VMNM, nồng độ đáy từ 15-20 mg/l

Từ kết quả trên, khảo sát cũng ghi nhận một số vấn đề còn tồn tại và đã đưa ra các khuyến cáo cụ thể để nâng cao chất lượng hoạt động TDM Vancomycin và an toàn, hiệu quả khi cá thể liều vancomycin cho từng bệnh nhân:

  1. Tính liều vancomycin đúng theo công thức PK (Ambrose) (Bảng excel, EMED.BVBND.VN)

  2. Tuân thủ đúng quy định về các thời điểm chỉ định đo nồng độ vancomycin:

  • Đo từ sau liều thứ 3 trở đi đối với khoảng cách liều < 24h hoặc sau liều thứ 2 trở đi nếu khoảng cách liều ≥ 24h.

  • Đo khi SCr/CrCl thay đổi (0.5 mg/dl hoặc 50% so với giá trị khi bắt đầu dùng vancomycin) hoặc lượng nước tiểu thay đổi.

  • Đo kiểm tra sau 3-5 ngày đối với khoảng cách liều 6-8h hoặc 5-7 ngày đối với khoảng cách liều 12-24h.

  • Lấy mẫu máu đúng thời điểm quy định: Ctr “trước khi truyền liều tiếp theo 30-60 phút” và Cp sau khi truyền thuốc xong ít nhất 60 phút.

  1. Đối với trẻ em, khuyến cáo nên đo ít nhất 1 lần gồm nồng độ đáy và đỉnh  Tính AUC để hiệu chỉnh liều.

  2. Khi nồng độ đáy vancomycin cao ngoài khoảng mong muốn, cần tạm hoãn sử dụng vancomycin để nồng độ thuốc trở về khoảng mục tiêu trước khi dùng liều tiếp theo.

  3. Bảng khuyến cáo cụ thể:

bh17.png

4.3. KẾT LUẬN

Hoạt động cá thể hóa liều vancomycin theo từng bệnh nhân với kỹ thuật TDM Vancomyin tại bệnh viện đã được tiến hành thường quy và có quy trình cụ thể từ năm 2015. Qua các nghiên cứu khảo sát trên, việc sử dụng vancomycin đã bước đầu được quy trình hóa mang lại an toàn, hiệu quả trong điều trị. Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại một số khó khăn cần cải thiện để tối ưu hóa công tác TDM vancomycin.

Tăng cường việc tuân thủ quy trình TDM vancomycin và các khuyến cáo được ban hành, đặc biệt là thời điểm lấy mẫu máu đo nồng độ rất quan trọng. Khoa dược sẽ đề nghị đơn vị Dược lâm sàng thực hiện giám sát và tập huấn cho điều dưỡng của từng khoa để hạn chế các trường hợp sai sót trong quy trình lấy mẫu.

Thực hiện thường quy việc tính liều vancomycin theo các thông số PK để tăng khả năng đạt đủ liều kháng sinh trong 24-48 giờ đầu điều trị nhiễn trùng. Dược sĩ lâm sàng giám sát chặt chẽ để hiệu chỉnh liều cá thể khi có nồng độ vancomycin đo được.

Bác sĩ nên tham khảo ý kiến dược sĩ lâm sàng và tuân thủ đúng các khuyến cáo về các thời điểm cần chỉ định đo nồng độ vancomycin.

Một số hạn chế về phương pháp TDM vancomycin theo khuyến cáo được đồng thuận năm 2009 đang được hiệu chỉnh và cập nhật trong hướng dẫn mới vừa được công bố bảng nháp vào 06/2019, đặt vấn đề cho bộ phận DLS triển khai thực hiện trong thời gian tới.

Tài liệu tham khảo:

  1. A_merican Journal of Health System Pharmacists. “Therapeutic Monitoring of Vancomycin in Adult Patients: “A Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.” 2009_

  2. Dược lực học – ThS. DS. Trần Thị Thu Hằng.

  3. Dược thư Quốc gia – năm 2015

  4. Clin Pharmakinet 2004,43(13): 925-942

  5. Frymoyer A et al. Pediatr Infect Dis J; 2013 Oct;32(10):1077-9

  6. Frymoyer A et al. Antimicrob Agents Chemother. 2014 Nov; 58(11): 6454–6461

  7. Liu et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52:e18–e55

  8. Le, J et al. Pediatr Infect Dis J 2013;32:e155-e162.

  9. Phan Diệu Hiền, DS. Huỳnh Phương Thảo, DS. Trương Thúy Quỳnh, “Đánh giá khả năng dự đoán nồng độ đáy bằng một số phương pháp ước tính thông số dược động học của vancomycin” tại BVBNĐ thành phố Hồ Chí Minh; 2016.

  10. Rybak, MJ. Le J Lodise LP; et al. “Therapeutic Monitoring of Vancomycin: A Revised Consensus Guideline.”.

  11. Theo IDSA Guideline 2011

  12. University Health System. “Vancomycin Dosing for Adults.”