1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

A. Tổng kết công tác báo cáo ADR:

Quý 4-2018 ghi nhận có 18 báo cáo ADR (còn 1 báo cáo chưa gửi về khoa Dược) xảy ra ở 7 khoa (theo bảng). Trong đó khoa Nhiễm Việt Anh (6 ca), CCNL (3 ca), các khoa còn lại có báo cáo nhưng ít, tất cả đều được xử trí kịp thời. So với Quý 3-2018 (37 báo cáo), số lượng báo cáo ADR Quý 4-2018 (17 báo cáo) ít hơn đáng kể => đề nghị các khoa lâm sàng tiếp tục tăng cường giám sát, theo dõi, xử trí và báo cáo tác dụng phụ không mong muốn thuốc thuốc gửi về khoa Dược. Khoa Dược khuyến cáo thực hiện báo cáo ADR trên hệ thống phần mềm FPT vừa thuận tiện, vừa lưu trữ và dễ tra cứu cho lần nhập viện tiếp theo của bệnh nhân.

B. Phản hồi các khoa lâm sàng về chất lượng thuốc

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Xem phần Thông tin thuốc

3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 4-2018

Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng:

Công tác giám sát được thực hiện trên 211 HSBA nội trú và 1769 toa thuốc ngoại trú. Ngoài ra, đơn vị dược lâm sàng cũng thực hiện 84 (trong đó có 28 ca hội chẩn qua điện thoại) trường hợp hội ý/hội chẩn với các khoa lâm sàng trong quá trình điều trị. Chủ yếu là hội chẩn về liều kháng sinh (đặc biệt là TDM Vancomycin 69/84 trường hợp), phối hợp kháng sinh và tư vấn thông tin thuốc. TDM Aminoglycosid, tiến hành hội chẩn 05 trường hợp Aminoglycosid. Nhìn chung, các trường hợp hội chẩn giảm nhẹ hơn so với quý 3 (96 trường hợp).

Bên cạnh đó, đơn vị dược lâm sàng và thực hiện 279/2063 (khoảng 14%, tăng hơn quý 3 là 11%, nhưng số lượng can thiệp giảm nhẹ 279 so với 299 của quý 3) can thiệp trong quá trình điều trị thuốc để kịp thời hỗ trợ công tác điều trị của bác sỹ. Trong 279 can thiệp, có 271 (97%) trường hợp được thực hiện kịp thời chủ yếu là các can thiệp chỉnh liều và thông tin. Trong quý 4-2018, các can thiệp của đơn vị dược lâm sàng đạt được 99,3% sự thống nhất ý kiến với bác sĩ.

Điểm nổi bật của hoạt động giám sát và can thiệp dược lâm sàng trong quý 4-2018:

• Tích hợp công cụ rà soát tương tác thuốc từng y lệnh điều trị/ toa thuốc trong nội trú và ngoại trú trên hệ thống phần mềm FPT.

• Tích hợp công cụ báo cáo và lưu trữ thông tin ADR trên hệ thống phần mềm FPT.

• Tích hợp công cụ cảnh báo dược về thông tin thuốc

Kết quả tiêu chí giám sát hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và can thiệp DLS:

Toàn bệnh viện đạt 11 tiêu chí về sử dụng thuốc khoảng 90% trở lên (giảm so với quý 3 - 2018 (93%)). Vẫn còn một số khoa đạt vài tiêu chí còn thấp cần khắc phục (ghi y lệnh chưa đúng, thiếu hoặc phân tầng không hợp lý nhóm nguy cơ bệnh nhân, chưa báo cáo ADR).

Một số tiêu chí các khoa cần lưu ý để nâng cao và cải thiện hơn trong thời gian tới: báo cáo ADR (có ghi nhận ADR nhưng chưa làm báo cáo), chỉ định kháng sinh chưa đúng quy định (một số khoa thường thiếu hoặc phân tầng nhóm nguy cơ bệnh nhân chưa hợp lý), duyệt toa kháng sinh hạn chế không kịp thời và đúng thời gian quy định, ghi y lệnh thuốc chưa đúng quy định (lỗi thường gặp là sửa y lệnh nhưng BS không ký tên, thiếu đánh số thứ tự ngày sử dụng); các khoa trẻ em cần lưu ý dạng thuốc uống và thời điểm dùng thuốc cho bệnh nhi sao cho phù hợp, tránh dùng thuốc viên có hàm lượng cao -> khó chia liều chính xác).

Khoa khám bệnh theo yêu cầu kê toa và ghi y lệnh chưa đúng khá nhiều chiếm gần 15% do sao chép y lệnh BS không đúng (nhầm lẫn trong việc sao chép tên thuốc, trùng hoạt chất) -> trong thời gian tới sẽ thực hiện công cụ cảnh báo trùng hoạt chất hoặc trùng các thuốc thuộc cùng 1 nhóm tích hợp trong phần mềm FPT.

Khuyến cáo dược lâm sàng:

a. Lưu ý các vấn đề về ghi y lệnh và HSBA: sửa y lệnh chưa ký tên, ghi y lệnh thuốc hướng thần và gây nghiện, corticoid (chưa đúng, quên đánh số thứ tự), thứ tự ghi các thuốc trong HSBA chưa đúng (KKBYC, CCNL, CCN, Nhiễm B).

b. Biên bản Hội chẩn sử dụng thuốc có một khoa còn chưa hoàn thiện (thiếu chữ ký của chủ tọa) (CCNL, Nhiễm A, B).

c. Một số đơn thuốc bị trùng lắp hoạt chất hoặc các thuốc cùng một nhóm: Enzicoba và Philtoma (trùng hoạt chất Selen, acid ascorbic,…), Philliver và Fynkhepar (trùng hoạt chất Silymarin), Levocetirizin 5mg và Cetirizin 10mg (Levocetirizin là đồng phân quang học của Cetirizin), Floctafenin và Meloxicam (2 thuốc cùng nhóm NSAID) => kiểm tra lại hoạt chất khi kê đơn.

d. Sử dụng các dạng bào chế phù hợp cho bệnh nhi, tránh chia liều nhỏ, lẻ (0,33, 0.66, 0.25,… dạng viên/gói thuốc). Một số thuốc chia nhỏ tại các khoa nhi: - Auclanityl 500mg/125mg dạng viên -> 0.5 viên: khuyến cáo dùng Auclanityl gói 250mg/31.25mg.

• Paracetamol 325mg dạng viên -> 0.33, 0.67, 0.25,… viên -> khuyến cáo dùng Hapacol dạng gói 150 - 250mg, Sacendol 80mg.

• Bacivit H gói -> 0.5 gói -> khuyến cáo trẻ em dùng từ 1-2 gói.

e. Sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng như domperidon, … -> khuyến cáo ngưng thuốc khi hết triệu chứng.

f. Loratadin: chống chỉ định cho trẻ dưới 2 tuổi

g. Chỉ định Dermovate (Clobetasol propionate) cho trẻ 4 tuổi. -> Theo khuyến cáo của NSX, Dermovate chống chỉ định cho trẻ < 12 tuổi -> Nên cân nhắc dùng chế phẩm Eumovate (Clobetasol Butyrat).

h. Thận trọng khi kê đơn trên các đối tượng đặc biệt như phụ nữ có thai, phụ nữ đang trong thời kì cho con bú,…(Topbrain với thành phần (Ginkgo biloba, Magnesi lactat dihydrat,…. chống chỉ định cho phụ nữ có thai 8 tuần – NSX).

i. Khuyến cáo của Hội đồng thuốc

• Mở rộng danh sách KSHC: Tất cả kháng sinh dùng đường tiêm/tiêm truyền.

• Thực hiện Tạo phiếu yêu cầu và Duyệt KSHC bằng phần mềm FPT (15/01/2019) -> Hạn chế các trường hợp phân tầng nhóm nguy cơ bệnh nhân trước khi sử dụng kháng sinh và làm phiếu kháng sinh hạn chế chưa theo đúng hướng dẫn mới.

j. Khuyến cáo về liều điều trị:

• Liều thuốc chưa phù hợp: kê NovellZamel Syrup 5 ml/lần/ngày cho trẻ 16 tháng tuổi. --- -> Theo khuyến cáo của NSX, trẻ từ 1-3 tuổi sử dụng liều 2.5 ml/lần/ngày.

k. Pha và truyền thuốc, cách sử dụng:

• Chú ý kê thuốc có đường dùng và dạng bào chế phù hợp với trẻ nhỏ: Trẻ em 3 tháng tuổi được kê 1/4 viên Emanera (Esomeprazol) 20 mg -> Khuyến cáo Nhà sản xuất chưa có dữ liệu sử dụng cho trẻ < 12 tuổi, tuy nhiên theo Uptodate có thể sử dụng cho trẻ từ 1 tháng tuổi với liều tính theo cân nặng. Lưu ý: Chế phẩm Emanera dạng viên nang cứng, lớp nang bảo vệ thuốc không bị hủy bởi acid dạ dày -> KHÔNG MỞ NANG ĐỂ CHIA THUỐC -> Nên dùng các chế phẩm dạng vi hạt bao tan trong ruột như Nexium mups gói 10mg, Esomeprazol Savi gói 10mg.

• Lưu ý thời điểm dùng thuốc khi kê đơn để đạt được hiệu quả tối đa và giảm thiểu được tác dụng phụ của thuốc => các thuốc PPI được khuyến cáo dùng trước ăn ít nhất 30 phút, Kali clorid dùng trong hoặc sau khi ăn với nhiều nước, và Sucrafat nên uống trước ăn khoảng 1 giờ.

• Uống PPI trước Sucralfat 30 phút để tránh tương tác giữa các PPI và Sucralfat gây giảm hấp thu của 2 thuốc.

l. Cảnh báo tương tác thuốc

• Từ tháng 11/2018, chức năng cảnh báo tương tác thuốc chính thức được triển khai tại Bệnh viện, nhằm giúp các bác sĩ, dược sĩ nhận biết các tương tác để nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả cho bệnh nhân. Mức độ tương tác tăng dần từ mức 3 đến mức 5.

• Trong 2 tháng tiến hành, số tương tác ghi nhận như sau:

• Khuyến cáo để tránh tương tác thuốc gây giảm hấp thu thuốc nhóm Quinolon, Doxycyclin với các chế phẩm chứa kim loại hóa trị cao (Sắt, Kẽm, Nhôm, Canxi,…) -> uống Kháng sinh trước 2 giờ hoặc sau 4-6 giờ dùng các chế phẩm chứa kim loại.

• Các tương tác thuốc có khả năng xảy ra có mức độ tương tác là 5 – Severe:

• Các tương tác thuốc thường được cảnh báo xảy ra trong y lệnh/toa thuốc -> khuyến cáo cần lưu ý theo dõi bệnh nhân.

• Ngoài ra, các cảnh báo mức độ 4 (moderate) chiếm số lượng lớn tương ứng với 86 cặp tương tác (đính kèm Phụ lục), khoa dược tiến hành phân tích để thực hiện tập huấn đến các nhân viên y tế.

• Nhờ chức năng cảnh báo này và can thiệp của đội ngũ dược lâm sàng đã hạn chế được phần nào tỷ lệ các tương tác nặng.

4. CHUYÊN ĐỀ: SỬ DỤNG PIPERACILLIN-TAZOBACTAM HAY ERTAPENEM ?

Tác dụng của Ertapenem

Ertapenem là kháng sinh thế hệ mới của nhóm beta-lactam, thuộc phâm nhóm carbapenem. Các thuốc kháng sinh carbapenem thường tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram âm hơn là vi khuẩn Gram dương. Có một khuyết điểm của ertapenem là không có hiệu quả trên vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter.(Wexler 2004)

Tính diệt khuẩn của ertapenem hiệu quả trên những vi khuẩn sau:

• Ertapenem có hiệu quả tốt nhất với vi khuẩn gram âm đường ruột và các vi khuẩn Gram âm hiếu khí lên men đường. Thuốc điều trị tốt các vi khuẩn đường ruột sinh men ESBL.

• Ertapenem có hiệu quả với Methicillin-susceptible S. aureus (MSSA), MIC thường vào khoảng nhạy cảm tốt là 0.25 mg/l. Tuy nhiên thuốc này không có hiệu quả với MRSA.

• Ertapenem nhạy cảm tốt và có MIC thấp với S_treptococcus pyogenes_ và agalactiae (≤ 0.06 mg/l). MIC của thuốc này với S. pneumoniae khá cao ( khoảng 1 mg/l), vì vậy không phù hợp để dùng điều trị phế cầu kháng penicillin hay viêm màng não mủ.

• Ertapenem nhạy cảm tốt với Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis (MICs ≤ 0.06 mg/l)

• Ertapenem không có hiệu quả trên vi khuẩn Gram âm không lên men đường. Ertapenem có MIC90 cao với Acinetobacter là 16 mg/l và với Pseudomonas aeruginosa 16-32 mg/l. Ertapenem cũng không hiệu quả với Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia. Đây là khuyết điểm và ưu điểm của ertapenem. Do không có tác dụng trên Pseudomonas và Acinetobacter nên dùng ertapenem không gây ra chọn lọc dòng kháng carbapenem trên 2 vi khuẩn này như các carbapenem khác (imipenem, meropenem…)

• Ertapenem không có hiệu quả diệt khuẩn với enterococci, Corynebacterium jeikeium hay lactobaccilli.

• Ertapenem nói chung có hiệu quả tốt với các vi khuẩn kị khí quan trọng thường gặp. Thuốc có MIC 90 vào khoảng 1mg/l với Bacteroides fragilis, và 0.125 mg/l cho Clostridium perfringens). Tuy nhiên, ertapenem không có tác dụng gì với Clostridium difficile.

Ertapenem là thuốc được phát triển để chỉ dùng truyền mỗi ngày một lần. Liều dùng của ertapenem là 1g truyền tĩnh mạch trong 30 phút mỗi ngày từ 3 đến 14 ngày tùy loại, tác nhân có nhạy cảm với ertapenem và mức độ nặng của nhiễm khuẩn. Chỉ định của ertapenem thường cho nhiễm khuẩn cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch như nhiễm khuẩn ổ bụng, viêm phổi cộng đồng người lớn, viêm nhiễm phụ khoa cấp tính.

Tác dụng của Piperacillin-tazobactam

Piperacillin-tazobactam là kháng sinh thuộc nhóm Penicillin phổ rộng. Thuốc này có hiệu quả tốt trên vi khuẩn Gram dương, Gram âm, kị khí còn nhạy cảm với thuốc. Vi khuẩn kháng piperacillin nhưng nhạy với piperacillin-tazobactam thì vẫn dùng được piperacillin- tazobactam do phối hợp này có hiệu quả diệt khuẩn mạnh. Tuy nhiên thuốc này có thể giảm tác dụng khi điều trị cho vi khuẩn sinh ESBL. Điều lưu ý là thuốc không hiệu quả với vi khuẩn MRSA.

Piperacillin-tazobactam được chỉ định dùng trong các trường hợp sau :

• Nhiễm khuẩn ổ bụng: viêm ruột thừa, viêm phúc mạc do vi khuẩn đường ruột phối hợp với vi khuẩn kị khí nhóm Bacteroides fragilis.

• Nhiễm khuẩn da và mô mềm ( khu trú hay lan tỏa): viêm mô tế bào, abscess, đặc biệt là bàn chân tiểu đường ( phối hợp cả vi khuẩn đường ruột, Gram dương (MSSA, Streptococcus) và kị khí).

• Nhiễm khuẩn đường sinh dục: sau phẩu thuật mổ bắt con, cắt tử cung hay các nhiễm vùng chậu.

• Viêm phổi cộng đồng : Piperacillin-tazobactam hiệu quả với các vi khuẩn phế cầu, H.influenza, Streptoccus tiêu huyết beta.

• Viêm phổi bệnh viện: Thuốc vẫn hiệu quả trên vi khuẩn Pseudomonas, H.influenzae, Klebsiella, Acinetobacter, MSSA nhạy với piperacillin-tazobactam. Để điều trị Pseudomonas nhạy với piperacillin-tazobactam và aminoglycoside, các nghiên cứu khuyên dùng phối hợp 2 thuốc này với nhau để tăng hiệu quả diệt khuẩn và hạn chế khả năng phát triển thêm đề kháng của Pseudomonas.

Sử dụng piperacillin-tazobactam hay ertapenem trong các trường hợp nào?

Căn cứ vào phổ kháng khuẩn của hai thuốc kháng sinh trên, các trường hợp nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram âm đường ruột ở ổ bụng hay nhiễm trùng tiểu đều có thể sử dụng được. Ertapenem có ưu thế hơn piperacillin-tazobactam vì chắc chắn hiệu quả trên nhóm vi khuẩn đường ruột tiết ESBL, hiệu quả piperacillin-tazobactam trên nhóm vi khuẩn sinh ESBL này chỉ khoảng 60-70% trường hợp (căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ của chủng gây bệnh cụ thể). Tuy nhiên nếu nhiễm khuẩn ổ bụng hay đường tiết niệu do nhóm

Enterococcus thì piperacillin-tazobactam có ưu thế điều trị hơn hẳn, do ertapenem có hiệu quả kém (hay không có tác dụng). Trong nhiễm trùng tiểu hay ổ bụng, nếu bệnh nhân có nguy nhiễm khuẩn đường ruột sinh ESBL, kháng sinh ban đầu nên sử dụng là ertapenem, sau đó sẽ chỉnh lại kháng sinh nếu có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.

Đối với nhiễm khuẩn da mô mềm thì hiệu quả hai thuốc khá tương đương nhau nếu tác nhân là nhóm Staphylococcus, Liên cầu tiêu huyết beta và vi khuẩn kị khí. Tuy nhiên nên nhớ là ertapenem không có hiệu quả gì với Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn gây mủ abscess, trong khi piperacillin-tazobactam lại có hoạt tính chống lại vi khuẩn này. Vì vậy cần cho chỉ định nuôi cấy mủ abscess và theo dõi kết quả kháng sinh đồ có ra Pseudomonas aeruginosa hay không để thay đổi kháng sinh phù hợp.

Trong bệnh cảnh viêm phổi, một lần nữa ertapenem lại yếu thế hơn piperacillin- tazobactam do không bao phủ được Pseudomonas. Đối với phế cầu kháng penicillin, ertapenem cũng không hiệu quả nhiều do có MIC khá cao. Piperacillin-tazobactam với ưu thế là penicillin phổ rộng sẽ ưu thế điều trị vi khuẩn Gram dương (tụ cầu, liên cầu (bao gồm cả phế cầu)). Vì vậy, nếu trên bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi do Pseudomonas hay ở khoa có tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas cao, kháng sinh ban đầu nên sử dụng là piperacillin-tazobactam.

Tóm lại, việc sử dụng ertapenem hay piperacillin-tazobactam tùy thuộc vào nhận định của bác sĩ trước ca bệnh cụ thể, từ vị trí nhiễm khuẩn, nguy cơ nhiễm vi khuẩn ESBL hay Pseudomonas aeruginosa.

Tài liệu tham khảo

1. Invanz-Scientific discussion, EMEA 2004. Accessed at: https://www.ema.europa.eu/documents/scientific-discussion/invanz-epar-scientific-discussion_en.pdf

2. Product monograph including patient information-piperacillin-tazobactam, Sandoz Canada (2017). Accessed at https://www.sandoz.ca/sites/www.sandoz.ca/files/PipTazo%20Product%20Monograph.pdf

3. Wexler, Hannah M. 2004. “In Vitro Activity of Ertapenem : Review of Recent Studies.” : 11–22.