1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

A. Tổng kết công tác báo cáo ADR:

Quý 2-2018 ghi nhận có 16 báo cáo ADR xảy ra ở 10 khoa (theo bảng). Trong đó khoa Nhiễm B (3 ca), các khoa còn lại có báo cáo nhưng ít, tất cả đều được xử trí kịp thời. So với Quý 2-2017 (29 báo cáo), số lượng báo cáo ADR Quý 2-2018 (16 báo cáo) ít hơn đáng kể, do đó đề nghị các khoa lâm sàng tăng cường giám sát, theo dõi, xử trí và báo cáo tác dụng phụ không mong muốn (ADR) gửi về khoa Dược.

B. Phản hồi các khoa lâm sàng về chất lượng thuốc:

Quý 2-2018 chưa ghi nhận phản hồi của các khoa về chất lượng thuốc

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Xem phần Thông tin thuốc

3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 1-2018

3.1.Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng:

Công tác giám sát được thực hiện trên 211 HSBA nội trú và 1594 toa thuốc ngoại trú. Ngoài ra, đơn vị dược lâm sàng cũng thực hiện 59 (trong đó có 10 ca hội chẩn qua điện thoại) trường hợp hội ý/hội chẩn với các khoa lâm sàng trong quá trình điều trị. Chủ yếu là hội chẩn về liều kháng sinh (đặc biệt là TDM Vancomycin 48/59 trường hợp), phối hợp kháng sinh và tư vấn thông tin thuốc. TDM Aminoglycosid, tiến hành hội chẩn 03 trường hợp Amikacin.

Bên cạnh đó, đơn vị dược lâm sàng thực hiện 260/1706 (khoảng 14%, cao hơn quý 1 là 9%) can thiệp trong quá trình điều trị thuốc để kịp thời hỗ trợ công tác điều trị của bác sỹ. Trong 260 can thiệp, có 207 (80% cao hơn quý 1 là 63%) trường hợp được thực hiện kịp thời chủ yếu là các can thiệp chỉnh liều và thông tin. Và cũng có 250 (96.2% thấp hợn so với quý 1 là 97.5%) trường hợp được sự thống nhất ý kiến từ cả 2 phía bác sỹ điều trị và dược sỹ lâm sàng. Tuy nhiên, có khoảng 3.8% số trường hợp chưa có sự đồng ý hoặc đồng ý một phần từ 2 phía bác sỹ và dược sỹ, chủ yếu liên quan đến việc lựa chọn thuốc trong điều trị (liều ivermectin cao, sử dụng 2-3 loại thuốc long đàm và 4 loại thuốc kháng histamin H1 điều trị ngứa không xác định hoặc ngứa do nhiễm giun sán). Những nội dung chưa thống nhất giữa dược sỹ và bác sỹ đã được hội đồng thuốc đưa ra khuyến cáo cụ thể qua các kỳ họp giao ban hàng thàng, đề nghị các bác sỹ tuân thủ khuyến cáo và quy định của bệnh viện khi kê toa.

3.2. Kết quả tiêu chí giám sát hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và can thiệp DLS:

Toàn bệnh viện đạt 11 tiêu chí về sử dụng thuốc khoảng 94% trở lên (giảm nhẹ so với quý 1 -2018 (95%)). Tuy nhiên, vẫn còn một số khoa đạt vài tiêu chí còn thấp cần khắc phục (ghi y lệnh chưa đúng, thiếu hoặc phân tầng không hợp lý nhóm nguy cơ bệnh nhân, chỉ định những thuốc không phù hợp (CCĐ), chưa hiệu chỉnh liều thuốc hợp lý).

Một số tiêu chí các khoa cần lưu ý để nâng cao và cải thiện hơn trong thời gian tới: chỉ định kháng sinh chưa đúng quy định (một số khoa: nhiễm A, B, E, nhi A, B thiếu hoặc phân tầng nhóm nguy cơ bệnh nhân chưa hợp lý), duyệt toa kháng sinh hạn chế không kịp thời và đúng thời gian quy định, liều thuốc (chủ yếu là liều ivermectin), ghi y lệnh thuốc chưa đúng quy định (lỗi thường gặp là sửa y lệnh nhưng BS không ký tên, nhầm lẫn trong việc sao chép tên thuốc, hàm lượng từ y lệnh BS ở phòng khám yêu cầu), lựa chọn thuốc chưa hợp lý về dạng bào chế và hướng dẫn điều trị, phối hợp thuốc chưa hợp lý (dùng dạng thuốc uống cho trẻ em < 2 tuổi, dùng cùng lúc 4 thuốc kháng histamine H1, 2-3 loại thuốc long đàm (KKB, KKBYC).

Lưu ý, trong quý 2-2018 có những trường hợp kê toa có thuốc chống chỉ định (ivermectin, vitamin A, loratidin, levocetirizin). Khoa khám bệnh và KKB theo yêu cầu cần phải lưu ý tăng cường kiểm soát vấn đề kê toa của bác sỹ đảm bảo tuân thủ hướng dẫn và khuyến cáo của hội đồng thuốc và bệnh viên. Các dược sỹ nhà thuốc và dược sỹ lâm sàng tăng cường kiểm toa và hỗ trợ các thông tin cho bác sỹ đảm bảo kê toa đúng theo hướng dẫn và khuyến cáo của bệnh viện.

3.2. Khuyến cáo dược lâm sàng:

Phân tầng nhóm nguy cơ bệnh nhân trước khi sử dụng kháng sinh và làm phiếu kháng sinh hạn chế đã ngày càng hoàn thiện. Tuy nhiên còn một số hạn chế cần cải thiện: vẫn còn trường hợp chưa phân tầng nhóm nguy cơ, phân tầng không hợp lý hoặc phân tầng hợp lý nhưng dùng KS không theo hướng dẫn (chưa lưu ý các đã kháng sinh ở tuyến trước nên phân tầng chưa hợp lý) -> lựa chọn kháng sinh ban đầu chưa hợp lý và lên thang kháng sinh sau khi dùng thuốc không cải thiện).

• Thực hiện và duyệt phiếu KS hạn chế còn chậm trễ (CCNL, Nhiễm Việt Anh, Nhiễm C, E).

• Biên bản Hội chẩn sử dụng thuốc có một khoa còn chưa hoàn thiện (thiếu chữ ký của chủ tọa) (Nhiễm E, B, CCNL).

• Theo FDA, vitamin A thuộc phân nhóm thai kỳ X. Theo DTQG, chống chỉ định dùng liều cao hơn nhu cầu hàng ngày cho người mang thai hoặc có thể mang thai. Tránh dùng vitamin A hay các chế phẩm tổng hợp cùng loại với liều cao cho PNCT vì vitamin A liều cao (10.000 đvqt/ngày) có khả năng gây quái thai.

• Theo DTQG, không nên dùng Loratadin cho trẻ dưới 2 tuổi (vì chưa xác định độ an toàn), có thể chuyển sang Desloratadin dạng siro.

• Hiện chưa có nghiên cứu xác định Levocetirizin có bài tiết qua sữa mẹ, khuyến cáo của nhà sản xuất là KHÔNG NÊN dùng khi phụ nữ cho con bú  Bác sỹ cân nhắc khi sử dụng và tư vấn rõ cho bệnh nhân

• Dùng nước muối súc miệng thay cho Orafar cho trẻ nhỏ vì trẻ chưa biết cách súc miệng và có thể nuốt thuốc (Nhi A).

• Imipenem phân nhóm thai kỳ là C, khuyến cáo nên lựa chọn Meropenem phân nhóm thai kỳ B cho phụ nữ có thai.

Khuyến cáo của Hội đồng thuốc

• Sử dụng vaccin dại trong tình trạng khan hiếm: chỉ tiêm ngừa sau phơi nhiễm; chích 3 mũi đầu và ngưng các mũi tiếp theo nếu theo dõi được chó còn sống sau 10 ngày. KKB thực hiện tư vấn và liên hệ bệnh nhân để điều phối thuốc.

• Không sử dụng Albendazol cho trẻ dưới 24 tháng tuổi, đối với trẻ từ 12 – 24 tháng tuổi cần thiết phải điều trị KST -> hội chẩn với chuyên gia KST (BS Mẫn) và tư vấn cho bệnh nhân/thân nhân đồng ý sử dụng, ghi rõ trong đơn thuốc. NTBV (Khoa dược) thực hiện bán theo đơn đã hội chẩn.

• Toa thuốc phối hợp 4 thuốc kháng histamin H1 (KKBYC)  Hội đồng thuốc đã khuyến cáo “Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng hiatamin trong điều trị ngứa, mề đay mạn tính”, đề nghị tuân thủ khuyến cáo.

• Ban hành và tập huấn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2018”.

• Tập huấn cho 100% nhân viên y tế về “Sử dụng thuốc an toàn.”

Khuyến cáo về liều điều trị:

• Trong chỉ định phòng loét dạ dày: dùng Loxozole (omeprazole) 1 lần/ngày và uống trước ăn 30 phút (Nhi B, Nhiễm A).

• Liều Ivermectin 0.2 mg/kg/ngày. Ivermectin không sử dụng cho trẻ < 15kg

• Số ngày dùng thuốc Domperidone không quá 10 ngày theo khuyến cáo của cảnh giác dược vì một số tác dụng phụ khi dùng kéo dài và lưu ý những tác dụng phụ trên tim mạch.

Pha và truyền thuốc; cách dùng thuốc:

• Nên dùng các dạng thuốc thích hợp cho đối tượng trẻ em: dạng gói, dạng thuốc nước (Paracetamol, Auclanityl).

• Theo DTQG 2015, tác dụng trên tiêu hóa có liên quan đến liều dùng acid clavulanic, dùng liều 250 mg acid clavulanic tăng nguy cơ lên 40% so với liều dùng 125 mg  khuyến cáo nên dùng các chế phẩm có chứa hàm lượng acid clavulanic thấp cho trẻ em (Ví dụ: Curam 250 mg/5ml chứa 62.5 mg acid clavulanic).

• Khuyến cáo PHẢI rửa giải khi sử dụng các thuốc truyền chung 1 chạc ba để tránh tương kỵ xảy ra trong quá trình truyền thuốc.

• Khi truyền các thuốc chung 1 chạc ba cần lưu ý kiểm tra tính tương kỵ, tương hợp của các thuốc.

4. CHUYÊN ĐỀ: NHÂN VIÊN Y TẾ VÀ AN TOÀN TRONG SỬ DỤNG THUỐC

Thách thức hàng đầu của nhân viên y tế là đảm bảo cung cấp các dịch vụ sức khỏe an toàn trong môi trường làm việc nhiều áp lực vì nguyên tắc hàng đầu trong y khoa là “KHÔNG GÂY HẠI”. Và việc ngăn chặn và giảm thiểu sai sót liên quan đến thuốc cũng trở thành một trong những mục tiêu quan trọng trong chính sách an toàn thuốc của mỗi quốc gia. Vì vậy, đảm bảo an toàn trong quản lý và sử dụng thuốc là một trong những vấn đề trọng tâm trong đảm bảo an toàn người bệnh mà tất cả các bệnh viện cần phải thực hiện.

Nhân viên y tế bao gồm bác sỹ, điều dưỡng, dược sỹ, hộ lý cần phải hiểu rõ và thực hiện các biện pháp nhằm ngăn chặn và giảm thiểu các sai sót liên quan đến thuốc. Trong nhiệm vụ này, khoa dược, Ban An toàn người bệnh, Hội đồng thuốc và điều trị là nơi chủ chốt, đưa ra các khuyến cáo, hướng dẫn, quy trình, biện pháp nhằm đảm bảo quy trình sử dụng thuốc được thực hiện an toàn và hiệu quả. Trong thời gian gần đây, ngành y tế đã có những sự cố y khoa nghiêm trọng liên quan đến sử dụng thuốc như: phát nhầm thuốc dưỡng thai thành thuốc phá thai, dùng KCl dạng uống thành dạng tiêm… đã và đang cảnh báo vấn đề quan trọng cấp thiết của việc đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc. Chính vì vậy, chuyên đề này là nội dung hết sức cấp thiết nhằm cung cấp thông tin và nâng cao ý thức thực hiện an toàn trong sử dụng thuốc cho nhân viên y tế.

4.1. Một số thuật ngữ

Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kì về Báo cáo và phòng tránh sai sót liên quan đến thuốc định nghĩa: Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error – ME) là bất kì biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng. Các biến cố có thể liên quan quy trình và hệ thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói và danh pháp; pha chế, cấp phát và phân phối; quản lý, giám sát và sử dụng thuốc trên người bệnh”.

Theo định nghĩa của Cơ quan Dược phẩm Châu Âu, ME là bất cứ sai sót không chủ đích nào trong quá trình kê đơn, phân phối hoặc sử dụng sản phẩm y tế dưới sự kiểm soát của nhân viên y tế, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng.

Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event – ADE, hay Adverse Event – AE) là những tổn thương xảy ra trên bệnh nhân mà nguyên nhân có thể do thuốc gây ra hoặc thiếu thuốc cần thiết cho bệnh nhân.

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction - ADR) theo WHO là những tác dụng không mong muốc có hại đến sức khỏe, không định trước xuất hiện khi dùng thuốc ở liều bình thường.

4.2. Các nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc.

Theo một nghiên cứu năm 2013, ME trở thành nguyên nhân gây tử vong thứ ba, chỉ xếp sau bệnh tim mạch và ung thư tại Mỹ.

Một nghiên cứu khác tại Úc măm 2002 cho thấy tỷ lệ phần trăm ME xảy ra trong quy trình sử dụng thuốc. Theo nghiên cứu này thì khâu thường xảy ra sai sót là khi thực hiện thuốc (5-20%) liên quan đến công tác của điều dưỡng và khi kê toa (2.5-5.4%) liên quan đến công tác của bác sỹ.

Bên cạnh cũng có những nghiên cứu phản ánh vấn đề sai sót liên quan đến thuốc và điều dưỡng. Điển hình là nghiên cứu của tổ chức The American Nurses Association (ANA) ( www.nursingworld.org) báo cáo kết quả từ một khảo sát trên 1039 điều dưỡng vào năm 2007 về “Những sai sót y khoa trong thực hiện tiêm thuốc” thì có khoảng 97% điều dưỡng lo lắng về sai sót liên quan đến thuốc và 68% điều dưỡng tin rằng có thể giảm các sai sót khi tiêm thuốc bằng nhãn ghi chú trên ống tiêm. Nghiên cứu cũng cho thấy xảy ở giai đoạn sao chép y lệnh là 47% (cao nhất), 25% khi chuẩn bị thuốc và 23% khi thực hiện thuốc. Một trong những yếu tố ảnh hưởng nhiều đến việc sai sót này của điều dưỡng là áp lực công việc (88%), kê không đúng/không rõ ràng (76-81%).

Nghiên cứu về ME trên trẻ em cũng cho thấy giai đoạn thường xảy ra ME là giai đoạn kê đơn (78%), thực hiện thuốc (12.8%).

Một nghiên cứu điển hình của Leape và đồng nghiệp về ME được thực hiện từ năm 1995, đã sớm cho thấy nguy cơ ME xảy ra từng giai đoạn trong quy trình sử dụng thuốc: kê đơn (39% gồm các chọn thuốc không hợp lý, kê đơn không phù hợp, không hiệu quả (không đúng số lượng, liều dùng, nồng độ, hàm lượng, số lần dùng thuốc, đường dùng, hoặc hướng dẫn sử dụng; kê đơn thiếu thuốc hoặc thừa thuốc, lỗi viết đơn thuốc, bao gồm cả chữ viết khó đọc), thực hiện y lệnh (38% gồm sai về người bệnh, thuốc, liều, đường dùng và thời gian dùng). Như vậy qua các nghiên cứu cho thấy mặc dù thuốc thuộc sự quản lý của khoa dược nhưng những ME có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào trong quy trình sử dụng thuốc và tỷ lệ cao nhất ở 2 giai đoạn: kê đơn và thực hiện thuốc. Và hai giai đoạn này liên quan trực tiếp đến bác sỹ và điều dưỡng. Vì vậy, các khuyến cáo nhằm đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc sẽ tập trung hỗ trợ vào 2 giai đoạn này cũng như 2 đối tượng cực kỳ quan trọng là bác sỹ và điều dưỡng.

4.3. Vai trò/nhiệm vụ của nhân viên y tế trong an toàn sử dụng thuốc

Bác sỹ:

• Lựa chọn thuốc hợp lý, thích hợp và hiệu quả theo phác đồ điều trị và hướng dẫn kê đơn của BV.

• Đánh giá, theo dõi quá trình điều trị của BN, định kỳ tái khám.

• Báo cáo ADR, xử lý tương tác thuốc nếu có

• BS cần biết về hệ thống quản lý thuốc tại bệnh viện: danh mục thuốc, quy trình thông tin thuốc, cấp phát và kê đơn thuốc…

• BS cần ghi đơn thuốc đầy đủ, rõ ràng, chính xác các thông tin.

• Giải thích với người bệnh hoặc người nhà về các lưu ý và tác dụng phụ của thuốc. Kiểm tra đơn thuốc, y lệnh trước khi ký tên.

• Phát hiện và báo cáo các sai sót liên quan đến thuốc

• Thực hiện đúng các bước của quy trình liên quan đến thuốc

Điều dưỡng: - Điều dưỡng có vai trò rất quan trọng trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân  thực hiện y lệnh thuốc

• Điều dưỡng chính là bước then chốt cuối cùng giúp cho toàn bộ quá trình điều trị và chăm sóc được chính xác và thành công

• Điều dưỡng cũng là bước chặn những sai sót có thể xảy ra trong toàn bộ quá trình liên quan đến thuốc kể từ khi kê toa thuốc, cấp phát, lãnh thuốc và thực hiện y lệnh thuốc cho bệnh nhân.

• Hiểu rõ và thực hiện đúng các quy trình và quy định của P. ĐD và K.Dược trong thông tin, cung ứng, cấp phát, bảo quản và sử dụng thuốc.

• Kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, thời điểm dùng thuốc và đường dùng thuốc so với y lệnh) khi giao nhận thuốc và trước khi dùng cho BN. Nếu chưa rõ hoặc có nghi vấn cần báo lại BS

• Thực hiện đúng y lệnh của BS. Thực hiện 5 đúng: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc.

• Theo dõi, phát hiện các ADR, AE và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị.

• Phát hiện và báo cáo khi có ME.

• Hướng dẫn dùng thuốc, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị.

• Thao tác, thực hiện pha và sử dụng thuốc đúng quy định.

• Khuyến cáo nên tự kiểm và kiểm chéo khi thực hiện y lệnh dùng thuốc cho BN.

Nhân viên dược - dược sỹ:

• Đẩy mạnh hoạt động DLS tại BV.

• Cung cấp thông tin thuốc cho BS, ĐD và nhân viên y tế kịp thời, chính xác.

• Hiểu rõ và thực hiện đúng các quy trình và quy định trong thông tin, cung ứng, cấp phát thuốc nội trú, ngoại trú và nhà thuốc BV, bảo quản và sử dụng thuốc.

• Đảm bảo hiểu rõ đơn thuốc trước khi cấp phát, nếu chưa rõ/ phát hiện không hợp lý  báo BS điều chỉnh.

• Sử dụng nhãn phụ để cảnh báo các thuốc có nguy cơ cao.

• Đảm bảo thuốc được cấp phát kịp thời, chính xác.

• Tư vấn cụ thể cho người bệnh hoặc người nhà cách sử dụng thuốc, các lưu ý và cẩn trọng khi sử dụng.

• Báo cáo, thu thập và lưu trữ các dữ liệu về sai sót trong sử dụng thuốc để phòng ngừa và điều chỉnh các hoạt động về sử dụng thuốc.

Lãnh đạo bệnh viện:

• Xây dựng hướng dẫn và phác đồ điều trị chuẩn nhằm giảm thiểu sai sót trong kê toa. Và các quy trình, quy định trong việc sử dụng thuốc.

• Thực hiện quy định: bác sỹ tự kê toa trên máy vi tính, tránh sai sót trong giai đoạn sao chép y lệnh của điều dưỡng. Ban giám đốc bệnh viện xây dựng và hỗ trợ hệ thống khuyến khích báo cáo sai sót, hạn chế trừng phạt.

• Cán bộ y tế được khuyến khích phát hiện và báo cáo sai sót. Được thông tin rộng rãi về nguyên nhân và cách giải quyết các sai sót đã xảy ra.

• Có các biện pháp về quản lý nhằm giảm sự quá tải về công việc và tình trạng mệt mỏi, căng thẳng của nhân viên y tế.

• Một nhóm gồm các thành viên thuộc nhiều lĩnh vực thường xuyên phân tích các sai sót đã xảy ra nhằm cơ cấu lại tổ chức để hỗ trợ tốt nhất cho sự an toàn -> Ban an toàn người bệnh.

4.4. Một số sai sót liên quan đến thuốc tại bệnh viện – Các biện pháp hỗ trợ từ khoa Dược nhằm giảm thiểu sai sót liên quan đến thuốc

Trong năm 2017, khoa Dược đã ghi nhận một số sai sót chính trong vấn đề sử dụng thuốc.

Các biện pháp hỗ trợ từ khoa Dược nhằm giảm thiểu sai sót liên quan đến thuốc

4.5. Kết luận

An toàn trong sử dụng thuốc là nhiệm vụ quan trọng cấp thiết của tất cả các bệnh viện nhằm đảm bảo chính sách an toàn trong y tế của mỗi quốc gia. Để hoàn thành nhiệm vụ cần sự phối hợp hành động đồng bộ của tất cả các nhân viên y tế gồm bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên khoa dược, hộ lý và đồng thời không thể thiếu vai trò quản lý của lãnh đạo bệnh viện. Chuyên đề muốn góp một phần nhỏ để nâng cao tầm quan trọng cũng như ý thức về việc sử dụng thuốc an toàn trong nhân viên y tế. Nếu mỗi nhân viên y tế có ý thức về việc giảm thiểu sai sót sẽ tạo thành hành động không nhỏ cho công cuộc bảo đảm nguyên tắc hàng đầu trong y khoa là “KHÔNG GÂY HẠI” cho người bệnh.

Tài liệu tham khảo

_1. http://www.ismp.org/tools/institutionalhighAlert.asp _

2. J Res Pharm Pract. 2013 Jan-Mar; 2(1): 18–23.

3. Iran J Nurs Midwifery Res. 2013 May-Jun; 18(3): 228–231.

4. Mohammad Ali Cheragi, Human Manoocheri, Esmaeil Mohammadnejad, and Syyedeh R. Ehsani, Types and causes of medication errors from nurse's viewpoint, 2009.

5. An toàn trong sử dụng thuốc, Sở Y Tế TP Hồ Chí Minh , 2015