BẢN TIN DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 2 NĂM 2015

1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

Quý 2-2015 ghi nhận có 33 báo cáo ADR tăng hơn quý 1-2015 (13) xảy ra ở 8 khoa (theo bảng). Trong đó Khoa CC-HSTC-CĐ người lớn (25 ca) chiếm tỷ lệ cao nhất 76%, các khoa còn lại có báo cáo nhưng ít.

Trong đó, chiếm tỷ lệ cao nhất là phản ứng viêm tĩnh mạch do diazepam tiêm (24/33, 73%), tiếp theo là các phản ứng ngoài da của kháng sinh (7/33, 21%) chủ yếu là ceftriaxone (có cả thuốc generic và biệt dược gốc). Phản ứng ngoài da do vaccine có 01 ca. Tất cả các phản ứng này được phát hiện và xử trí kịp thời không gây hậu quả.

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Bệnh viện nhận được rất nhiều thông tin thuốc và cảnh giác dược, trong đó có liên quan đến các thuốc đang sử dụng tại Bệnh viện như sau:

Công văn số 5131/QLD-CL (Lysozym):

Đình chỉ lưu hành trên toàn quốc và thu hồi toàn bộ các thuốc chứa hoạt chất Lysozym, dừng ngay việc kê đơn và sử dụng các thuốc chứa hoạt chất Lysozym.

Công văn số 2484/QLD-TT (Colistin):

CHMP khuyến cáo khi sử dụng kháng sinh nhóm Polymyxin (thuốc chứa Colistin và Natri Colismethat):

• Tiêm hoặc truyền (nhỏ giọt) natri colistimethat chỉ nên ưu tiên để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn nghiêm trọng do các chủng vi khuẩn nhạy cảm khi việc lựa chọn các kháng sinh khác bị hạn chế.
• Nên được dùng phối hợp với các kháng sinh khác nếu có thể.
• Liều dùng của Natri colistimethat nên được kê đơn theo đơn vị quốc tế (IU).

Công văn số 4105/QLD-TT (Chlorhexidine):

MHRA đã nhận được 13 báo cáo về tác dụng phụ nghiêm trọng ở trẻ đẻ non đã được điều trị bằng dung dịch Chlorhexidine trước khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. 16 trường hợp khác xảy ra tác dụng phụ nghiêm trọng đã được tìm thấy trong y văn. Các thương tổn do bỏng hóa chất xảy ra khi sử dụng các dung dịch nước Chlorhexidine 2% hoặc dung dịch cồn Chlorhexidine 0,5% hoặc 2% trong 70% cồn ở trẻ sơ sinh dưới 32 tuần thai kỳ và trong vài ngày đầu sau khi trẻ ra đời. Khuyến cáo cho cán bộ y tế:

• Cần ghi nhớ nguy cơ tổn thương hóa chất nghiêm trọng có thể xảy ra khi sử dụng dung dịch nước hoặc dung dịch cồn chứa Chlorhexidine ở trẻ sơ sinh thiếu tháng.
• Chỉ sử dụng một lượng tối thiểu Chlorhexidine cần thiết và không để dung dịch đọng thành vũng trên da, loại bỏ bất kỳ dung dịch dư thừa hoặc bất kỳ vật liệu nào đã được ngâm, tẩm dung dịch Chlorhexidine khỏi bề mặt da.
• Theo dõi bệnh nhân thường xuyên để phát hiện và xử trí các tác dụng phụ trên da ở giai đoạn đầu.

Công văn số 8762/QLD-TT (Hydrochloroquine, Chloroquine):

Nguy cơ hạ đường huyết khi sử dụng thuốc chứa Hydrochloroquine, Chloroquine.

Công văn số 9234/QLD-ĐK (Domperidon):

Trích những cập nhật thông tin dược lý chú ý (tham khảo toàn văn theo CV số 9234/QLD-ĐK)

Chỉ định: điều trị triệu chứng nôn và buồn nôn.

Liều dùng và cách dùng:

• Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất để kiểm soát nôn và buồn nôn.
• Dạng đường uống: nên uống trước bữa ăn
• Thời gian điều trị tối đa không nên vượt quá 01 tuần.
• Người lớn và trẻ vị thành niên (từ 12 tuổi trở lên và cân nặng từ 35 kg trở lên): đường uống 10mg, có thể dùng lên đến 3 lần/ngày, liều tối đa 30mg/ngày.
• Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, trẻ em (dưới 12 tuổi) và trẻ vị thành niên cân nặng dưới 35 kg: đường uống dùng dạng hỗn dịch uống/Siro 0,25 mg/kg có thể dùng 3 lần 1 ngày với liều tối đa 0,75 mg/kg/ngày.
• Bệnh nhân suy gan: chống chỉ định với bệnh nhân suy gan trung bình và nặng. Không cần hiệu chỉnh liều đối với bệnh nhân suy gan nhẹ.
• Bệnh nhân suy thận: thời gian bán thải của Domperidon bị kéo dài ở bệnh nhân suy thận nặng, nên nếu dùng nhắc lại, số lần đưa thuốc cần giảm xuống còn đến 1-2 lần/ngày và hiệu chỉnh liều tùy thuộc mức độ suy thận.

Chống chỉ định: - Bệnh nhân suy gan trung bình và nặng. - Bệnh nhân có thời gian dẫn truyền xung động tim kéo dài, đặc biệt là khoảng QT, bệnh nhân có rối loạn điện giải rõ rệt hoặc bệnh nhân đang có bệnh tim mạch như suy tim sung huyết. - Dùng đồng thời với các thuốc kéo dài khoảng QT. - Dùng đồng thời với thuốc ức chế CYP3A4 (không phụ thuộc tác dụng kéo dài khoảng QT)

Tương tác thuốc: Chống chỉ định dùng đồng thời với các thuốc sau:

A. Các thuốc làm kéo dài khoảng QT:

• Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA (ví dụ: disopyramid, hydroquinidin, quinidin).
• Thuốc chống loạn nhịp nhóm III (ví dụ: amiodaron, dofetilid, dronedaron, ibutilid, sotalol).
• Một số thuốc loạn thần (ví dụ Haloperidol, pimozid, sertindol).
• Một số thuốc chống trầm cảm (ví dụ: citalopram, escitalopram).
• Một số thuốc kháng sinh (ví dụ: erythromycin, levofloxacin, moxifloxacin, spiramycin).
• Một số thuốc chống nấm (ví dụ: Pentamidin).
• Một số thuốc điều trị sốt rét. (ví dụ: halofantrin, lumefantrin).
• Một số thuốc dạ dày-ruột (ví dụ: cisaprid, dolasetron, prucaloprid).
• Một số thuốc kháng histamin (ví dụ: mequitazin, mizolastin).
• Một số thuốc điều trị ung thư (ví dụ: toremifen, vandetanib, vincamin).
• Một số thuốc khác (ví dụ: bepridil, diphemanil, methadon).

B. Chất ức chế CYP3A4 mạnh (không phụ thuộc tác dụng kéo dài khoảng QT)

• Thuốc ức chế protease.
• Thuốc chống nấm toàn thân azol.
• Một số thuốc nhóm macrolid (ví dụ: erythromycin, clarithromycin và telithromycin).

Cảnh giác dược ngày 20/03/2015 của Trung tâm DI&ADR Quốc gia (Codein)

PRAC khuyến cáo hạn chế sử dụng các thuốc có chứa codein trong điều trị ho và cảm lạnh ở trẻ em do nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng, đặc biệt là các vấn đề về hô hấp.Nội dung khuyến cáo:

• Chống chỉ định sử dụng codein cho trẻ dưới 12 tuổi.
• Không nên sử dụng Codein trên đối tượng trẻ em và trẻ vị thành niên từ 12 đến 18 tuổi đang có vấn đề về hô hấp.
• Các chế phẩm Codein dạng lỏng cần được chứa trong lọ chống trẻ em nhằm tránh trường hợp trẻ tình cờ uống nhầm.
• Không nên sử dụng trên bệnh nhân thuộc nhóm chuyển hóa nhanh Codein thành Morphin ở bất kỳ độ tuổi nào và trên phụ nữ đang cho con bú do Codein có thể qua sữa mẹ vào cơ thể trẻ. PRAC cũng cho rằng ho và cảm lạnh là những bệnh thường có thể tự cải thiện và bằng chứng chứng minh hiệu quả của Codein trong điều trị ho và cảm lạnh ở trẻ em còn hạn chế.

Khuyến cáo này sẽ được chuyển tới CMDh để đưa ra quyết định cuối cùng. Trong giai đoạn này ANSM khuyến cáo cần theo dõi sự xuất hiện của các dấu hiệu nghi ngờ quá liều codein trên bệnh nhân như buồn ngủ, suy hô hấp, co đồng tử,...khi sử dụng các chế phẩm chứa Codein trong điều trị ho và cảm lạnh cho trẻ và báo cáo ngay về trung tâm Cảnh giác dược

Theo Công văn số 1435/SYT-NVY về việc tổ chức triển khai thực hiện "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh"

Nhằm sử dụng kháng sinh đúng, hạn chế việc kháng thuốc, Bệnh viện đã in ấn và phát cho tất cả các khoa lâm sàng trong Bệnh viện Tài liệu "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" của Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015, đồng thời đăng trên mạng nội bộ.

3. KHUYẾN CÁO VỀ THUỐC:

• Lựa chọn dạng dùng thuốc phù hợp: Paracetamol dùng cho trẻ em nên dùng dạng bào chế gói thay cho việc chia nhỏ thuốc viên.

• Không sử dụng nhóm Quinolon cho phụ nữ có thai

• Không nên sử dụng cùng thời điểm KS + men vi sinh; Quinolon uống

• thuốc chứa calci, đường uống (Antacid, Calcibone…). Tốt nhất nên cách nhau khoảng 2 giờ để tránh tương tác thuốc.

• Liều thuốc:

  • Ivermectin theo phác đồ BV: 0.2mg/kg, Ivermectin an toàn cho trẻ trên 3 tuổi hoặc trên 15kg, cân nhắc sử dụng trên phụ nữ có thai và cho con bú nếu lợi ích cao hơn nguy cơ.

  • Cần giảm liều Tenofovir khi suy thận

• Cách pha:

  • AMPHOT (Amphotericin B50mg): Dung dịch hoàn nguyên: bột đông khô + 10ml nước cất pha tiêm. TTTM: dung dịch hoàn nguyên + 500ml Glucose 5%, truyền chậm 2-6h, phụ thuộc vào liều dùng.

  • Hydrite: 1viên/125ml nước, 1 gói/200ml nước. Để đạt được nồng độ thẩm thấu theo khuyến cáo mới nhất của WHO.

  • Sử dụng Adrenalin 1mg/1ml đang có: SC, IM. Để sử dụng IV phải pha loãng 10 lần (1ml adrenalin + 9ml dung môi: nước cất / NaCl).

  • Streptomycin sulfat: IM vào các vùng cơ lớn. Cách pha: 1g bột Streptomycin base + 4.2ml/3.2ml/1.8ml nước cất tương ứng nồng độ 200/ 250/400mg/ml (Theo AHFS).

4. CHUYÊN ĐỀ “SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPI):

Thuốc ức chế bơm proton (PPI – Proton-pump inhibitor) xuất hiện trên thị trường từ những năm 1980 và trở thành nhóm thuốc chính trong điều trị phần lớn các bệnh liên quan đến tiết acid nhờ tác động ức chế hoạt động của bơm proton. PPI là tiền chất, không bền trong môi trường acid dạ dày nên được bào chế ở dạng bao tan trong ruột. Sau khi uống và hấp thu vào máu tại ruột non, PPI được phân tán vào vi kênh của tế bào viền, nhờ môi trường pH acid ở đó hoạt hóa thành dạng có hoạt tính và gắn không thuận nghịch vào bơm proton H+/K+-ATPase, ngăn cản sự bài tiết acid trong dạ dày1,2,3,4,9. PPI nên được uống trước khi ăn 30 phút để cho hiệu quả tốt nhất vì lúc đó số lượng các bơm proton hoạt động nhiều nhất và có môi trường acid thuận lợi hoạt hóa PPI tiền chất2,3,9. Mặc dù PPI có t1/2= 1-1,5 giờ nhưng có tác dụng ức chế tiết acid kéo dài khoảng 24 giờ nên thường sử dụng 1 lần/ngày9.

Hiện nay 5 loại PPI được dùng rộng rãi trong lâm sàng là omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole và esomeprazole đều có tại Việt Nam. Nhìn chung, các PPI khác nhau cơ bản về dược động học. nhưng hầu hết các nghiên cứu về tác dụng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các chế độ liều chuẩn PPI trong điều trị trào ngược dạ dày-tá tràng và loét tá tràng4,8.

Sinh khả dụng của lansoprazol, esomeprazol và pantoprazol cao nhất. Rabeprazol chuyển hóa thành dạng có hoạt tính nhanh nhất và pantoprazol là thuốc có hoạt tính kém nhất6,8. Omeprazol có tương tác với những thuốc cùng chuyển hóa qua hệ thống men gan CYP 2C19, 3A4, 1A2 (diazepam, clopidorel, phenytoin, theophylin, warfarin…). Những PPI khác tương đối ít tương tác hơn vì chuyển hóa ở mức độ khác nhau (ít tương tác nhất là pantoprazol, rabeprazol)2,3,4,6,9.

Chỉ định của PPI:

 Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), bao gồm cả bệnh thực quản Barret

 Dự phòng loét dạ dày- tá tràng liên quan đến NSAID.

 Điều trị loét dạ dày tá tràng

 Phối hợp với kháng sinh trong điều trị loét dạ dày tá tràng có nhiễm H.pylori

 Điều trị hội chứng Zollinger-Ellison.

Cách dùng của PPI:

 Chế độ liều chuẩn được khuyến cáo cho hầu hết các chỉ định của PPI. Thời gian điều trị thường tùy theo từng chỉ định, có thể kéo dài 4-8 tuần2,5,7,8,10.

 Chế độ dùng 2 lần/ngày với liều chuẩn được khuyến cáo cho những trường hợp tăng tiết acid kháng trị (GERD kháng trị, Zollinger-Ellison…) và điều trị nhiễm H.pylori.

Bảng 2. LIỀU CHUẨN CỦA CÁC PPI DẠNG UỐNG 1, 2, 7, 8

Lưu ý khi sử dụng PPI

 PPI nên uống 1 lần vào trước bữa ăn sáng. Nếu dùng 2 lần/ngày nên uống vào trước bữa ăn sáng và chiều2. Khi uống nên để nguyên viên, không được cà nhuyễn thuốc.

 Trong điều trị GERD nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất1.

 PPI được khuyến cáo dùng hàng ngày để ngăn loét dạ dày do NSAID. Omeprazole được khuyến cáo 20 mg 1 lần/ngày trong 4 tuần, có thể thay thế bằng Pantoprazol. Lansoprazol không được chỉ định để dự phòng loét ở bệnh nhân đang dùng NSAID nhưng có thể được dùng để điều trị loét1.

 Khi bệnh nhân dùng PPI kéo dài, nên đánh giá lại sự cần thiết phải tiếp tục PPI, cân nhắc giảm liều hoặc đổi sang chế độ “dùng khi cần” tùy theo tình trạng cải thiện của bệnh nhân1.

 Gần đây một số nghiên cứu gợi ý rằng khi ngưng sử dụng PPI, cơ thể sẽ tiếp tục sản xuất gastrin với lượng cao hơn so với trước khi điều trị, gây hiện tượng tăng tiết acid hồi ứng. Các antacid và chất chống đầy hơi có thể hiệu quả điều trị hiện tượng này1.

 Tác dụng phụ của PPI bao gồm đau đầu, buồn nôn, đau bụng, đầy hơi, tiêu chảy hoặc táo bón. Điều trị PPI có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Clostridium difficile, Salmonella, Campylobacter và Shigella. Ngoài ra, một nghiên cứu khác cho thấy có mối liên quan giữa việc sử dụng PPI và tăng nguy cơ viêm phổi 1, 8, 12.

 Dùng PPI kéo dài cũng làm tăng nhẹ nguy cơ gãy xương 1,8,10.

 Thiếu hụt vitamin B12 ở bệnh cao tuổi và hạ magnesi máu nặng có liên quan đến việc sử dụng PPI đã được quan sát thấy trên một số bệnh nhân 1,8,10.

 Trung tâm Theo dõi Phản ứng có hại của thuốc New Zealand (CARM) đã ghi nhận 65 trường hợp viêm thận mô kẽ liên quan đến việc sử dụng PPI 1,8.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bulletin of Pharmacovigilance, No.4-2014,” Sử dụng hợp lý, an toàn thước ức chế bơm proton”.

2. Laurence L. Brunton, Keith L. Parker et al. “ Drugs aeffecting gastrointestinal function”, Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basic of Therapeutics, 11th ed, 621.

3. Philip O.Anderson, James E.Knoben et William G.Troutman, “Gastrointestinal Drugs”, Handbook of Clinical, 10th, 542.

4. Haley Smith, “A review of proton pump inhibitors”, S Afr Pharm J 2014;81(5):13-16

5. Longo, Fauci, et al. “The management of Helicobacter pylori”, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th, 1264.

6. M.Robinson, “Review article: the pharmacodynamic and, pharmacokinetics of proton pump inhibitors-overview and clinical implications”, Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(Suppl. 6): 1-10.

7. Pediatric & Neonatal Dosage Handbook 20th – Lexicomp 2013.

8. “Proton pump inhibitors in primary care”, B.C Provincial Academic Detailing Service – PAD 2015.

9. Saman Chubineb & John Birk, “Proton Pump Inhibitor: The Good, the Bad and the Unwanted”, Southern Medical Journal, Volume 105, No 11- 2012.

10. www.uptodate.com

11. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/PediatricAdvisoryCommitte e/UCM216303.pdf

12. http://www.uspharmacist.com/content/d/feature/c/45678/#

13. http://www.astrazeneca-us.com/media/press-releases/Article/20110502-fda-approves-nexium-iv-for-the- treatment-of-gastroesoph

14. http://www.medscape.com/viewarticle/781615

15. http://formularyjournal.modernmedicine.com/formulary-journal/news/formulary/fda-approvals/fda-approves- aciphex-sprinkle-young-children?page=full