1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

A. Tổng kết công tác báo cáo ADR:

Quý 2-2017 ghi nhận có 29 báo cáo ADR xảy ra ở 12 khoa (theo bảng). Trong đó khoa CC-HSTC-CĐ người lớn nhiều nhất (08 ca), các khoa còn lại có báo cáo nhưng ít.

Chú ý: 01 ca đe dọa tính mạng do CEFTRIONE 1G (Ceftriaxone) số lô: 17004 của Bidiphar.

Tất cả đều được xử trí kịp thời.

B. Phản hồi Trung tâm DI&ADR Quốc gia:

Ciprofloxacin

ADR: Hội chứng Stevens-Johnson (sẩn hồng ban đa dạng ở mặt, ngực, bụng, ngứa nhiều, sưng môi, loét khóe môi, sưng mí mắt). Hội chứng Stevens-Johnson và các phản ứng dị ứng ngoài da là phản ứng có hại đã được ghi nhận khi sử dụng Ciprofloxacin xảy ra khoảng 1% (Micromedex 2.0); từ 2010-2014, có 2 báo cáo về hội chứng Stevens-Johnson trên 1076 báo cáo phản ứng có hại liên quan đến Ciprofloxacin (DI&ADR quốc gia)

Để xử trí phản ứng, cần ngừng dùng thuốc nghi ngờ, sử dụng nhóm thuốc chống dị ứng, nhóm thuốc chữa da và niêm mạc (glycerin borat, Castellani, Milian, CB2, hydrocortisol), nhóm Vitamin (A, B1, B2, B6, C), nhóm dịch truyền (Glucose 5%, Glucose 20%, NaCl 0,9%) và nhóm kháng sinh khi có tình trạng nhiễm trùng.

Ngoài ra, công tác chăm sóc Người bệnh đóng vai trò rất quan trọng, cần chuẩn bị các phương tiện để hồi sức cấp cứu cho bệnh nhân. Xin lưu ý, các phản ứng dị ứng trên da và những phản ứng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng có thể xảy ra khi sử dụng thuốc với bất kể đường dùng và liều dùng nào của thuốc. Khai thác tiền sử dị ứng trước khi kê đơn và cảnh báo bệnh nhân không sử dụng lại thuốc nghi ngờ gây dị ứng cho bệnh nhân là biện pháp rất quan trọng để dự phòng các biến cố bất lợi này.

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Xem phần Thông tin thuốc

3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 2-2017

3.1 Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng:

Đơn vị Dược lâm sàng thực hiện giám sát, hội chẩn và can thiệp điều trị trên 403 ca, bao gồm:

• 215 HSBA nội trú và 160 toa thuốc ngoại trú

• 28 trường hợp hội ý/hội chẩn với các khoa lâm sàng trong quá trình điều trị. Chủ yếu là hội chẩn về liều kháng sinh (đặc biệt là TDM Vancomycin 15/28 trường hợp), phối hợp kháng sinh và tư vấn thông tin thuốc.

• 122 HSBA có can thiệp trong quá trình điều trị. Trong đó, có 82 (68%) trường hợp được thực hiện kịp thời chủ yếu là các can thiệp chỉnh liều và thông tin thuốc. Và cũng có 118 (97%) trường hợp được sự thống nhất ý kiến của cả 2 phía bác sỹ điều trị và dược sỹ lâm sàng.

3.2 Kết quả tiêu chí giám sát hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và can thiệp DLS:

Toàn bệnh viện đạt 11 tiêu chí về sử dụng thuốc khoảng 92% trở lên. Tuy nhiên, vẫn còn một số khoa đạt vài tiêu chí còn thấp cần khắc phục (ghi y lệnh chưa đúng, thiếu hoặc phân tầng không hợp lý nhóm nguy cơ bệnh nhân  lựa chọn KS ban đầu chưa hợp lý, liều vitamin chưa hợp lý…). Khoa khám bệnh yêu cầu cần lưu ý việc sao y lệnh bác sỹ vào máy và kiểm tra khi in đơn cho bệnh nhân vì sai sót gần 40% số đơn thuốc kiểm.

Một số tiêu chí các khoa cần lưu ý để cải thiện hơn trong thời gian tới: báo cáo ADR (có ghi nhận ADR nhưng không làm báo cáo), thiếu biên bản hội chẩn sử dụng thuốc chấm sao (khoa nhiễm A chỉ đạt khoảng 80%), chỉ định kháng sinh chưa đúng quy định (đa số các khoa thường thiếu hoặc phân tầng nhóm nguy cơ bệnh nhân chưa hợp lý), liều thuốc (chủ yếu là liều vitamin), ghi y lệnh thuốc chưa đúng quy định (lỗi thường gặp là sửa y lệnh nhưng BS không ký tên, nhầm lẫn trong việc sao chép tên thuốc, hàm lượng từ y lệnh BS). Khoa KBYC cần lưu ý phần kê toa và ghi y lệnh chưa đúng khá nhiều chiếm gần 40% do sao chép y lệnh BS không đúng -> điều dưỡng sao chép y lệnh BS cần cẩn trọng và kiểm tra lại, BS kiểm tra toa thuốc trước khi ký tên; đồng thời khoa dược cần phải có khuyến cáo các tên thuốc gần giống nhau và những sai sót thường gặp để tập huấn cho nhân viên nạp toa thuốc để hạn chế sai sót trong phần y lệnh thuốc tại phòng khám.

3.3 Khuyến cáo dược lâm sàng:

• Phân tầng nhóm nguy cơ bệnh nhân trước khi sử dụng kháng sinh và làm phiếu kháng sinh hạn chế đã ngày càng hoàn thiện. Tuy nhiên còn một số hạn chế cần cải thiện:

• Vẫn còn trường hợp chưa phân tầng nhóm nguy cơ

• Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm cho phân tầng nhóm 2 mặc dù có nhiều yếu tố nguy cơ vẫn còn thói quen sử dụng ceftriaxone sau đó lên thang kháng sinh.

• Một số trường hợp chuyển đổi imipenem -> meropenem mà không có lý do thích hợp. Khuyến cáo imipenem và meropenem có hiệu quả và phổ kháng khuẩn như nhau.

• Phiếu KS hạn chế nên điền đầy đủ thông tin cần thiết cho việc kê toa (khoa Nhiễm Việt Anh thường thiếu phần xét nghiệm sinh hóa, CTM và các can thiệp; một số khoa quên không đính kèm KSĐ) và trong những trường hợp không theo hướng dẫn chung nên giải thích rõ và cụ thể trong phiếu để thuận lợi cho việc duyệt phiếu.

• Khi sử dụng đồng thời CEFTRIAXONE và LACTATE RINGER cần lưu ý truyền 2 đường truyền khác nhau hoặc rửa giải trước khi truyền thuốc kia. Đối với trẻ sơ sinh chống chỉ định truyền chung 2 thuốc này dù sử dụng 2 đường truyền khác nhau.

• Pha Omelupem với 100ml NaCl 0.9%, truyền tĩnh mạch 30 phút -> không tiêm tĩnh mạch.
• Khuyến cáo về liều điều trị:

• Liều Ceftriaxon cho trẻ em 80-100mg/kg, MAX 2000mg cho những chỉ định nhiễm trùng thông thường.

• Khuyến cáo chỉnh liều theo chức năng thận. Liều tải ban đầu có thể giữ nguyên cho hầu hết các bệnh nhân kể cả có tình trạng suy thận hay không nhưng lưu ý liều tải nên hiểu là liều đầu tiên. Nếu chưa có creatinine máu khuyến cáo dùng liều khi chức năng thận bình thường cho đến khi có kết quả creatinine máu thì hiệu chỉnh liều theo chức năng thận. Trong những trường hợp rất nặng, chỉ định điều trị đặc biệt không có hướng dẫn và phác đồ cụ thể cần hội chẩn.

4. CHUYÊN ĐỀ: THẬN TRỌNG KHI SỬ DỤNG CÁC THUỐC CẢNH BÁO NGUY CƠ CAO.

Thuốc cảnh báo nguy cơ cao là những thuốc có nguy cơ cao gây tác động nguy hại đến sức khỏe của người bệnh khi xảy ra sự sai sót, nhầm lẫn trong việc sử dụng. Mặc dù, việc sai sót và nhầm lẫn các thuốc này xuất hiện với tần suất không cao nhưng hậu quả của các sai sót này chắc chắn sẽ gây tác hại nghiêm trọng cho bệnh nhân. Vì vậy, cần phải có quy định cụ thể khi sử dụng và những biện pháp hạn chế nhầm lẫn. Tổ chức an toàn sử dụng thuốc IMPS (Institute of Safe medication practices) của Mỹ đã thông tin danh sách các nhóm thuốc, thuốc đặc biệt có cảnh báo nguy cơ cao. Trên cơ sở danh mục này, bệnh viện cũng xây dựng danh mục các thuốc có nguy cơ cao.

Bên cạnh danh mục thuốc, bệnh viện còn có những quy định cụ thể và huấn luyện về an toàn trong sử dụng thuốc, đặc biệt là các thuốc cảnh báo cao nhằm hạn chế tối đa sai sót trong thực hành dùng thuốc.

• Đánh giá tình trạng bệnh nhân và sự cần thiết của việc kê đơn các thuốc trong danh mục thuốc cảnh báo nguy cơ cao. Bác sĩ điều trị hội ý bác sĩ trưởng khoa hoặc trưởng phiên thường trực về việc kê đơn một số thuốc trên.

• Thông báo và tư vấn cho bệnh nhân/thân nhân về lợi ích, rủi ro và chi phí thanh toán.

• Trong quá trình sử dụng thuốc phải theo dõi và đánh giá tình trạng bệnh nhân về các tác dụng không mong muốn xảy ra.

• Khi có tác dụng không mong muốn nghiêm trọng xảy ra: Ngừng ngay việc sử dụng thuốc, xử trí kịp thời, giải thích với bệnh nhân/thân nhân, báo cáo ADR gửi Phòng thông tin thuốc-Khoa Dược, tổng hợp gửi về Trung tâm ADR Quốc gia.

• Khoa dược thực hiện các biện pháp tránh nhầm lẫn trong quá trình cấp phát các thuốc nguy cơ cao: thông báo, ban hành và cập nhật danh mục LASA và các cảnh báo thuốc kịp thời cho các khoa lâm sàng; dán nhãn cảnh báo đối với các thuốc nguy cơ cao, bảng ghi chú thông báo cho nhân viên khoa dược khi cấp phát.

• Nhân viên khoa dược đặc biệt lưu ý kiểm tra thuốc trên và thực hiện đúng quy trình cấp phát thuốc của khoa dược nhằm tránh nhầm lẫn khi cấp phát và sử dụng.

• Điều dưỡng thực hiện y lệnh bác sĩ đặc biệt lưu ý kiểm tra thuốc và thực hiện đúng quy định và quy trình an toàn trong sử dụng và cấp phát thuốc đối với các thuốc nằm trong danh mục thuốc nguy cơ cao và các thuốc nằm trong danh mục thuốc LASA.

• Trước khi sử dụng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng phải đảm bảo kiểm tra 5 đúng: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường tiêm, đúng giờ tiêm, đặc biệt là các thuốc IV có nhãn cảnh báo.

• Nếu có sự cố, sai sót, nhầm lẫn trong quá trình ghi y lệnh, cấp phát và sử dụng các thuốc nằm trong danh mục và các thuốc nằm trong danh mục thuốc LASA cần phải báo cáo cho bác sĩ điều trị, lãnh đạo khoa nhằm có biện pháp xử trí kịp thời cho người bệnh.

Tuy nhiên, đôi khi do sự thiếu thận trọng mà những sai sót này vẫn xảy ra và thường là lỗi hệ thống hay là một chuỗi các lỗ hỏng xảy ra cùng một lúc và gây hậu quả trên bệnh nhân.

Một số lỗi thiếu thận trọng và không thực hiện đúng quy trình thực hiện kỹ thuật dùng thuốc thường xảy ra cần phải lưu ý.

Ngăn chặn những sai sót trong y khoa là phương pháp tốt nhất để đảm bảo an toàn trong quá trình điều trị BN tuy nhiên đôi khi sai sót vẫn xảy ra, chúng ta cần phải có những biện pháp khắc phục, xử trí hậu quả kịp thời và nhanh chóng để hạn chế tối đa các biến chứng trên bệnh nhân.