[TOC] 1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR): ===== A. Tổng kết công tác báo cáo ADR: ----- Quý 3-2017 ghi nhận có 30 báo cáo ADR xảy ra ở 07 khoa (theo bảng). Trong đó khoa CC-HSTC-CĐ người lớn (13 ca), khoa Nhiễm Việt Anh (07 ca), khoa Nhi D (04 ca), các khoa còn lại có báo cáo nhưng ít. [image:289 size:orig] Trong đó, có các trường hợp báo cáo mức độ nặng, tất cả đều được xử trí kịp thời. [image:290 size:orig] B. Phản hồi Trung tâm DI&ADR Quốc gia: -------- ## AMPHOT 50MG (Amphotericin B) **ADR:** Suy thận, hạ Kali máu Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015, Amphotericin B có thể gây suy giảm chức năng thận và gây ra các phản ứng trên chuyển hóa như rối loạn điện giải giảm Kali huyết, giảm Magnesi huyết (thường gặp, tỉ lệ xuất hiện trên 1/100). Amphotericin B cholesteryl sulfat dạng phức hợp Lipid và dạng Liposom đầu ít gây độc thận hơn so với chế phẩm thông thường, tuy nhiên vẫn gây độc thận và thường hồi phục. Tổn thương vĩnh viễn có thể xảy ra với chế phẩm thông thường với liều trên 1mg/kg/ngày hoặc đã có tổn thương thận từ trước, điều trị kéo dài, cơ thể mất Natri hoặc dùng đồng thời thuốc có tiềm năng gây độc thận. Các dấu hiệu nhiễm độc thận bao gồm tăng Ure huyết, tăng Creatinin huyết thanh, giảm Kali, Magne huyết và nhiễm acid ống thận. Để xử trí phản ứng, cần ngừng ngay thuốc nghi ngờ, bổ sung Kali. Thường xuyên làm xét nghiệm đánh giá nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh, đặc biệt Kali và Magie, đồng thời theo dõi chức năng gan, thận và chức năng tạo máu, ít nhất 1 lần/tuần. Để giảm nhiễm độc thận, có thể truyền dung dịch NaCl 0,9% 250-1000ml trong vòng 30-45 phút ngay trước khi dùng Amphotericin B. Có thể tiêm truyền lại ngay dung dịch NaCl 0,9% sau khi tiêm truyền Amphotericin B. Thể tích và tốc độ dung dịch NaCl 0,9% phụ thuộc vào cân nặng và tình trạng tim mạch của người bệnh. Nếu dấu hiệu lâm sàng cho thấy có suy giảm chức năng thận hay các chỉ số bất thường khác trở nên trầm trọng hơn, cần xem xét giảm liều, tạm dừng hoặc dừng hoàn toàn điều trị. ## Zidovudin **ADR:** Thiếu máu Thiếu máu là phản ứng có hại thường gặp khi dùng Zidovudin, thường xảy ra trong 4-6 tuần đầu sử dụng và đã được ghi nhận trong Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2009 với tỷ lệ xảy ra trên 1/100. Để xử trí phản ứng, cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ra thiếu máu hoặc suy tủy. Xác định mức độ thiếu máu và xử trí như bảng sau: [image:291 size:orig] C. Phản ánh khoa lâm sàng về chất lượng thuốc: ------- Dung dịch Duosol (Dung dịch lọc máu) của công ty B.Braun Avitum AG trong khi lọc xuất hiện tủa trên dây lọc máu với 3 số lô sau: số lô: 0254016, số lô: 0459816, số lô: 0451916. Vitamin K1 10mg/ml bị đục ở các thuốc bảo quản tủ trực, Khoa Dược khuyến cáo không để tủ trực các khoa do điều kiện bảo quản không đảm bảo. 2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC: ======= Xem phần Thông tin thuốc 3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 3-2017 ======== 3.1. Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng: --------------- Công tác giám sát được thực hiện trên 216 HSBA nội trú và 721 toa thuốc ngoại trú. Ngoài ra, đơn vị dược lâm sàng cũng thực hiện 51 trường hợp hội ý/hội chẩn với các khoa lâm sàng trong quá trình điều trị. Chủ yếu là hội chẩn về liều kháng sinh (đặc biệt là TDM Vancomycin 40/51 trường hợp), phối hợp kháng sinh và tư vấn thông tin thuốc. Bên cạnh đó, tháng 9 bắt đầu TDM Aminoglycosid, tiến hành hội chẩn 1 ca Gentamycin. Bên cạnh đó, đơn vị dược lâm sàng thực hiện 181/969 (khoảng 19%) can thiệp trong quá trình điều trị thuốc để kịp thời hỗ trợ công tác điều trị của bác sỹ. Trong 181 can thiệp, có 152 (84%) trường hợp được thực hiện kịp thời chủ yếu là các can thiệp chỉnh liều và thông tin thuốc (tăng so với quý 2-2017 (68%). Và cũng có 165 (91%) trường hợp được sự thống nhất ý kiến từ cả 2 phía bác sỹ điều trị và dược sỹ lâm sàng. Tuy nhiên, có khoảng 7% số trường hợp không có sự đồng ý từ 2 phía bác sỹ và dược sỹ khuyến cáo HĐT đưa ra quyết định thống nhất. [image:293 size:orig] 3.2. Kết quả tiêu chí giám sát hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và can thiệp DLS: -------- Toàn bệnh viện đạt 11 tiêu chí về sử dụng thuốc khoảng 91% trở lên. Tuy nhiên, vẫn còn một số khoa đạt vài tiêu chí còn thấp cần khắc phục (ghi y lệnh chưa đúng, thiếu hoặc phân tầng không hợp lý nhóm nguy cơ bệnh nhân, thiếu BBHC, báo cáo ADR) [image:293 size:orig] [image:294 size:orig] [image:295 size:orig] Một số tiêu chí các khoa cần lưu ý để nâng cao và cải thiện hơn trong thời gian tới: báo cáo ADR (có ghi nhận ADR nhưng không làm báo cáo), thiếu biên bản hội chẩn sử dụng thuốc chấm sao (các thuốc không phải KSHC), chỉ định kháng sinh chưa đúng quy định (đa số các khoa thường thiếu hoặc phân tầng nhóm nguy cơ bệnh nhân chưa hợp lý), liều thuốc (chủ yếu là ivermectin, PPI, kháng histamin), ghi y lệnh thuốc chưa đúng quy định (lỗi thường gặp là sửa y lệnh nhưng BS không ký tên, nhầm lẫn trong việc sao chép tên thuốc, hàm lượng từ y lệnh BS ở phòng khám yêu cầu). TDM Vancomycin cần lưu ý thời điễm lấy mẫu máu đo nồng độ thuốc đúng y lệnh bác sỹ để đảm bảo hiệu chỉnh liều chính xác. Khoa khám bệnh theo yêu cầu cần lưu ý phần kê toa và ghi y lệnh chưa đúng khá nhiều chiếm gần 19% do sao chép y lệnh BS không đúng và giảm so với quý 2-2017 (40%) điều dưỡng sao chép y lệnh BS cần cẩn trọng và kiểm tra lại, BS kiểm tra toa thuốc trước khi ký tên; đồng thời khoa dược cần phải có khuyến cáo các tên thuốc gần giống nhau và những sai sót thường gặp để tập huấn cho nhân viên nạp toa thuốc để hạn chế sai sót trong phần y lệnh thuốc tại phòng khám. Có sự không đồng thuận giữa bác sỷ điều trị và dược sỹ kiểm toa thuốc về việc phối hợp kháng sinh và dùng 2 loại thuốc kháng hiatamin khuyến cáo HĐT xem xét đưa ra quy định thống nhất. 3.3. Khuyến cáo dược lâm sàng: ------ 3.3.1 Phân tầng nhóm nguy cơ bệnh nhân trước khi sử dụng kháng sinh và làm phiếu kháng sinh hạn chế đã ngày càng hoàn thiện. Tuy nhiên còn một số hạn chế cần cải thiện: - Vẫn còn trường hợp chưa phân tầng nhóm nguy cơ, phân tầng không hợ lý hoặc phân tầng hợp lý nhưng dùng KS không theo hướng dẫn (phân tầng nhóm 2-3, có nhiều yếu tố nguy cơ vẫn còn thói quen sử dụng ceftriaxone sau đó lên thang kháng sinh) - Khuyến cáo imipenem và meropenem có hiệu quả và phổ kháng khuẩn như nhau -> tránh chuyển đổi qua lại KS khi chưa có lý do chính đáng, cụ thể (co giật, dùng theo KSĐ). - Phiếu KS hạn chế nên điền đầy đủ thông tin cần thiết cho việc kê toa (thông tin xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vi sinh) 3.3.2 Amphotericin B gây hạ kali máu, khuyến cáo bổ sung và theo dõi nồng độ Kali trong máu, đặc biệt lưu ý các trường hợp bệnh nhân nồng độ Kali máu thấp trước khi truyền Amphotericin B, bệnh nhân đang truyền insulin hoặc Glucose. Theo đúng hướng dẫn và bù đủ lượng Kali máu. 3.3.3 Hội đồng thuốc và điều trị khuyến cáo điều trị viêm phế quản ngoại trú thường do virus, vi khuẩn thông thường, gần như không có vi khuẩn không điển hình -> nên sử dụng đon trị liệu nhóm B-lactam uống. Khuyến cáo không phối hợp Macroclid. Nếu cân nhắc nhiễm vi khuẩn không điển hình nên sử dụng đơn trị liệu với nhóm Macrolid. 3.3.4 Biên bản hội chẩn vẫn còn trường hợp bác sỹ trưởng khoa chưa ký tên -> khuyến cáo thực hiện đúng và đầy đủ biên bản hội chẩn (lưu ý đối với các thuốc không phải là KSHC; CCNL, CCN, Nhi C, D, Nhiễm B, E, V-A) 3.3.5 Vẫn còn trường hợp không hoặc chậm trễ báo cáo ADR à Đề nghị thực hiện báo cáo ADR khi có bất tác dụng phụ nghi ngờ của các thuốc đang sử dụng (CCNL, Nhiễm E) 3.3.6 Khuyến cáo việc sử dụng 2 thuốc kháng viêm dạng men là không cần thiết à nên chỉ định 1 loại thuốc kháng viêm dạng men. 3.3.7 Lưu ý các vấn đề về ghi y lệnh và HSBA: sửa y lệnh chưa ký tên, chưa ghi nhận tiền sử BN trong HSBA, quên đánh STT khi ghi y lệnh thuốc hướng tâm thần và gây nghiện. 3.3.8 Lấy mẫu đo Vancomycin chưa theo y lệnh của BS (CCNL, Nhiễm B, Nhiễm E) -> Lấy nồng độ đáy Vancomycin **trước khi tiêm liều Vancomycin tiếp theo, không được cắm dây truyền thuốc trước hoặc đồng thời cùng với thời điểm lấy mẫu máu đo nồng độ.** 3.3.9 Khuyến cáo về liều điều trị: - Khuyến cáo HĐT cập nhật hướng dẫn điều trị bệnh nhân VMN do Cryptococcus không nhiễm HIV. (Do có sự khác biệt giữa 2 khoa Nhiễm E và Nhiễm Việt Anh) - Liều Ivermectin sử dụng điều trị ngoại trú chưa hợp lý -> khuyến cáo lại liều Ivermectin cho các bác sỹ [image:296 size:large] [image:297 size:orig] 3.3.10 Pha và truyền thuốc: Lưu ý: Vitamin K1 pha với NaCl 0.9% hoặc Glucose 5%. Khuyến cáo các chế phẩm thuốc PPIs: - Dạng viên nén bao tan trong ruột không được ca nhuyễn, bẻ đôi, đặc biệt là khi cho qua sonde dạ dày. - Dạng viên nang cứng chứa vi hạt có thể tháo nang và cho vào nước cất tạo môi trường để uống qua sonde dạ dày lưu ý không hòa tan (VD: Pantoprazol Stada 40mg, Loxozole 20mg). [image:298 size:orig] 4. CHUYÊN ĐỀ: TỐI ƯU HÓA LIỀU KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG BỊ SEPSIS HOẶC SỐC NHIỄM TRÙNG CÓ TÌNH TRẠNG CHỨC NĂNG THẬN KHÔNG ỔN ĐỊNH ======= Nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm trùng là một thách thức lớn đối với các bác sỹ lâm sàng, đặc biệt trong khoa ICU do tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao. Năm 2007, nhiễm trùng nặng là 1 trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Mỹ.6 Nhiễm trùng nặng hoặc sốc nhiễm trùng thường dẫn đến tổn thương đa cơ quan (Multiple organ dysfunction syndrome - MODS), những thay đổi sinh lý trên bệnh nhân này ảnh hưởng rất lớn đến thông số dược động và dược lực (Pharmacokinetic/Pharmacodynamic: PK/PD) của kháng sinh. Việc hiệu chỉnh liều kháng sinh sao cho vừa mang lại hiệu quả điều trị, không tạo chủng vi khuẩn đề kháng, vừa không quá liều gây độc tính cho bệnh nhân là việc rất quan trọng và hết sức khó khăn. Nhận thấy tầm quan trọng khi sử dụng liều kháng sinh trên nhóm bệnh nhân này, bài bản tin dược lâm sàng nhằm góp phần “tối ưu hóa liều kháng sinh trên bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng nặng hoặc sốc nhiễm trùng có tình trạng chức năng thận không ổn định”. 4.1. ẢNH HƯỞNG CỦA TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG NẶNG/SỐC NHIỄM TRÙNG LÊN PK/PD CỦA KHÁNG SINH ------ Sử dụng liều kháng sinh đủ để đạt hiệu quả điều trị tối ưu ở các bệnh nhân nhiễm trùng nặng là vần đề rất khó khăn do những thay đổi sinh lý trên những bệnh nhân này sẽ ảnh hưởng đến PK của kháng sinh đặc biệt là kháng sinh thân nước. Nồng độ kháng sinh thân nước có thể tăng lên do sự giảm khả năng đào thải của thận do thận bị tổn thương. Ngoài ra, nồng độ kháng sinh thân nước có thể giảm do tăng thể tích phân bố (Vd) và tăng độ thanh thải thận (ClR) do hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, rò rỉ mao mạch, giảm protein liên kết, do bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch. Nhiều nhân tố ảnh hưởng PK kháng sinh do đó khó có thể dự đoán nồng độ thuốc thích hợp. Thể tích phân bố (Vd) và khả năng thanh thải thuốc (Cl) là 2 thông số PK bị ảnh hưởng nhiều nhất ở những bệnh nhân nhiễm trùng nặng (đặc biệt là bệnh nhân nhiễm trùng nặng bị tổn thương đa tạng - MODS). Những thay đổi sinh lý bệnh của những bệnh nhân này sẽ làm tăng thể tích phân bố (Vd) và làm giảm nồng độ thuốc trong huyết thanh ít nhất trong ngày đầu của liệu pháp điều trị kháng sinh và thường gây giảm khả năng thanh thải thuốc có thể dẫn tới độc tính của thuốc. [image:299 size:orig] Ngoài thể tích phân bố còn nhiều yếu tố sinh lý bệnh khác ảnh hưởng đến PK của kháng sinh: giảm tưới máu mô -> nồng độ thuốc phân bố trong mô (đặc biệt các mô trọng yếu như não, phổi), rối loạn chức năng hệ tiêu hóa ( giảm nhu động dạ dày ruột, pH dạ dày…)-> ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc và chất dinh dưỡng, tổn thương các cơ quan như gan, thận -> độ thanh thải thuốc thay đổi, giảm albumin máu -> thường làm tăng nồng độ thuốc tự do. Hầu hết các yếu tố sinh lý bệnh này xảy ra cùng lúc hoặc tiếp dẫn nhau -> làm PK kháng sinh thay đổi rất phức tạp và khó có thể dự đoán trên từng cá thể bệnh nhân. Vì vậy, một số kháng sinh như aminoglycosid, vancomycin khuyến cáo cần phải theo dõi nồng độ thuốc trong máu để cá thể hóa liều thích hợp cho từng bệnh nhân. [image:300 size:orig] Bên cạnh đó, cần phải kết hợp với thông số dược lực học kháng sinh (kết quả vi sinh, MIC) để có chế độ liều phù hợp đạt được các thông số PK/PD kháng sinh theo các khuyến cáo điều trị (AUC/MIC, Cmax/MIC, T>MIC). Ứng với đặc tính của từng kháng sinh mà nhà lâm sàng có lựa chọn việc gia giảm liều hoặc gia giảm khoảng cách liều sao cho tối ưu hóa liệu pháp điều trị kháng sinh cho bệnh nhân. [image:301 size:orig] 4.2. TỐI ƯU HÓA LIỀU KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỊ SUY THẬN MẠN (CHRONIC KIDNEY DISEASE – CKD) * PK VÀ PD TRÊN BỆNH NHÂN CKD 3 Thể tích phân bố (Vd) của nhiều loại thuốc tăng lên ở những bệnh nhân CKD vừa và nặng. Việc tăng thể tích phân bố ( Vd) có thể là kết quả của việc giảm protein gắn kết, hoặc truyền dịch quá tải. Hiện nay những bằng chứng lâm sàng cho thấy CKD có thể dẫn tới sự thay đổi trong việc đào thải thuốc qua các con đường ngoài thận do thay đổi hoạt động của các enzyme gan như cytochrome P450 và các cơ quan khác.3 Bệnh nhân bị CKD có thể bị tích tụ thuốc và chất chuyển hóa hậu quả khó lường trước, có thể tăng độc tính do tích lũy các chất có dược tính. Tuy nhiên, PK và PD của chất chuyển hóa thường không được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng3. * LIỀU KHÁNG SINH TRONG TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN BỊ CKD 3 Theo FDA, chức năng thận bình thường thường khi ClCr> 80-90ml/phút. Các khuyến cáo liều theo mức độ suy thận không thể tối ưu cho tất cả các bệnh nhân, đặc biệt khi dùng các thuốc có chỉ số điều trị hẹp. Bệnh nhân CKD thường có thời gian bán thải thuốc kéo dài và độ thanh thải thuốc giảm nên liều khuyến cáo chỉ là giá trị ước đoán nhằm đạt được mục tiêu điều trị khi ở trạng thái nồng độ thuốc ổn định giả thuyết mà trạng thái này thường bị chậm trễ ở những bệnh nhân CKD. Vì vậy, hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân CKD thường có một khoảng giá trị giúp nhà lâm sàng cân nhắc lựa chọn tùy theo mức độ suy thận, tình trạng lâm sàng và MIC – chủng vi khuẩn cấy được. Một số gợi ý chỉ dẫn được khuyến cáo nhằm định hướng việc sử dụng liều kháng sinh cho bệnh nhân CKD. * Liều tải (Loading dose – LD): các hướng dẫn chính thức không khuyến cáo sử dụng mặc dù có bằng chứng về sự thay đổi thể tích phân bố Vd trên bệnh nhân CKD. Vì vậy, LD được yêu cầu nếu thuốc có thời gian bán thải dài và cần nhanh chóng đạt được ở trạng thái nồng độ thuốc ổn định (theo KIDGO 2011). Nếu thể tích phân bố Vd của một thuốc tăng đáng kể ở bệnh nhân CKD, một liều tải có thể tính được từ liều tải khi chức năng thận bình thường nếu biết được thể tích phân bố cụ thể của bệnh nhân : LD CKD = LDbình thường x (Vd CKD /Vdbình thường). * Liều duy trì (Maintenance dose – MD): Ước tính các giá trị thông số PK: Vd, độ thanh thải (ClCr) khoảng cách liều và liều duy trì. Khuyến cáo nên giảm liều để tránh sự tích lũy nồng độ thuốc do giảm thanh thải thuốc, đặc biệt là các kháng sinh thân nước thài trừ qua thận. • Kháng sinh phụ thuộc thời gian: khuyến cáo nên giảm liều và giữ nguyên khoảng cách liều để đảm bảo T>MIC • Kháng sinh phụ thuộc nồng độ: khuyến cáo nên giữ nguyên liều và kéo dài khoảng cách liều để đảm bảo Cmax/MIC hoặc AUC/MIC 4.3. TỐI ƯU HÓA LIỀU KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỊ AKI -------- * PK VÀ PD TRÊN BỆNH NHÂN BỊ AKI (7) Tổn thương thận cấp (Acute kidney injury-AKI) được đặc trưng bằng giảm cấp tính độ lọc cầu thận (tăng BUN, créatinine huyết thanh trong vài giờ đến vài ngày) kèm hoặc không kèm giảm thể tích nước tiểu. [image:302 size:orig] Bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng/ sốc nhiễm trùng có đặc điểm sinh lý: giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch -> thoát dịch và protein huyết tương -> giảm thể tích dịch trong lòng mạch, giảm tiền tải, giảm cung lượng tim. Do đó cần phải bồi hoàn dịch làm lượng nước trong cơ thể tăng lên, làm tăng thể tích phân bố của các kháng sinh thân nước. Kháng sinh thân nước chủ yếu đào thải qua thận, sinh lý bệnh của bệnh nhân AKI ảnh hưởng rất trọng yếu đến PK của các kháng sinh này. Và như đã biết, thể tích phân bố (Vd) và mức độ thanh thải thuốc của thận (ClCr) là 2 yếu tố quan trọng ảnh hưởng nồng độ kháng sinh trong máu cần thiết phải hiệu chỉnh liều tùy thuộc vào mức độ suy giảm chức năng thận, mức độ tăng thể tích phân bố, liệu trình điều trị và nồng độ thuốc mục tiêu. Ngoài ra, phải cân nhắc kỹ khi chỉnh liều trên bệnh nhân AKI để đảm bảo đạt mục tiêu PK/PD, đạt được hiệu quả lâm sàng tối ưu. Đặc biệt lưu ý, một vài kháng sinh xuất hiện con đường thải trừ khác ngoài thận có thể bù đắp sự giảm thải trừ qua đường thận ở những bệnh nhân AKI nên có thể cần sử dụng liều tải cao hơn trong 24 giờ đầu. * LIỀU KHÁNG SINH TRONG TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN BỊ AKI3 Các hướng dẫn điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận mạn (CKD) là nền tảng cho những bệnh nhân tổn thương thận cấp (AKI) hoặc tổn thương đa cơ quan(MSOF/MODS). Khó khăn đối với các trường hợp là chức năng thận không ổn định, thay đổi hàng giờ và hàng ngày rất khó để ước tính độ thanh thải thận (ClCr) thường dẫn tới thiếu liều kháng sinh và thất bại điều trị. Một số gợi ý chỉ dẫn được khuyến cáo nhằm định hướng việc sử dụng liều kháng sinh cho bệnh nhân. * **Liều tải (Loading dose – LD)**: Vd của kháng sinh tăng đáng kể, đặc biệt là kháng sinh thân nước (B-lactams) khuyến cáo nên dùng liều tải cao (cân nhắc tăng 25-50% liều bình thường). * **Liều duy trì (Maintenance dose – MD)**: cần theo dõi và đánh giá mức độ giảm chức năng thận thường xuyên để có việc hiệu chỉnh liều phù hợp, kịp thời. Ngoài ra, cần phải lưu ý tới con đường thải trừ không qua thận một vài thuốc như vancomycin, imipenem, và ceftizoxime sẽ có thể được kích hoạt, cũng như khuynh hướng đạt sự cân bằng dịch dương trong giai đoạn đầu của AKI. Liều kháng sinh duy trì khuyến cáo nên bắt đầu ở chế độ liều bình thường hoặc gần mức bình thường. 4.4. TỐI ƯU HÓA LIỀU KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỊ TĂNG THANH THẢI THẬN (Augmented Renal Clearance –ARC)(7) ------------ Tăng thanh thải thận (ARC) được định nghĩa là tình trạng tăng thải trừ các chất hòa tan (bao gồm thuốc) qua thận, GFR > 130 ml/phút . Cơ chế của ARC ở bệnh nhân nặng: [image:303 size:orig] Hiện không có nhiều dữ liệu nghiên cứu trên bệnh nhân bị ARC tuy nhiên tình trạng này cũng thường xuất hiện ở những bệnh nhân nặng nhiễm trùng nằm ICU. Các trường hợp này có nguy cơ cao dẫn tới giảm nồng độ thuốc trị liệu, thất bại điều trị và xuất hiện vi khuẩn đề kháng cần xem xét kỹ chế độ liều kháng sinh cho bệnh nhân. Một số gợi ý chỉ dẫn được khuyến cáo nhằm định hướng việc sử dụng liều kháng sinh cho bệnh nhân. • Theo dõi CrCl thường xuyên để xác định chức năng thận. • Cân nhắc có thể truyền liên tục beta-lactams và vancomycin • Theo dõi nồng độ thuốc trong máu nếu có thể. 4.5. KẾT LUẬN ------ Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trên những bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng nặng hoặc sốc nhiễm trùng có thể dẫn đến tăng tỷ lệ thất bại điều trị, tỷ lệ tử vong, chi phí điều trị và độc tính của thuốc cũng như sự xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc. Tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh đặc biệt khó khăn do sự thay đổi dược động kháng sinh, sự thay đổi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và trong nhiều trường hợp cần sự lọc máu. Mặc khác, hướng dẫn liều kháng sinh do các nhà sản xuất thuốc cung cấp thường không đủ để áp dụng cho những trường hợp này. Trong nhiều thập niên vừa qua, hàng loạt các nghiên cứu PK/PD trên nhóm bệnh nhân này đã góp phần không nhỏ vào việc hiệu chỉnh liều thuốc nói chung và liều kháng sinh nói riêng giúp các nhà lâm sàng phần nào định hướng trong liệu pháp điều trị kháng sinh, đặc biệt là việc hiệu chỉnh liều kháng sinh trên các đối tượng bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng hoặc sốc nhiễm trùng có tình trạng chức năng thận không ổn định. Hội đồng thuốc và điều trị sau khi xem xét các chứng cứ y học và các khuyến cáo điều trị đưa ra thống nhất về việc tối ưu hóa liều kháng sinh khi điều trị nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm trùng có tình trạng suy giảm chức năng thận: • Cân nhắc sử dụng liều tải (LD) theo hướng dẫn liều kháng sinh của bệnh viện. • Khi bắt đầu điều trị kháng sinh có thể duy trì liều điều trị như khi chức năng thận bình thường trong vòng 24 giờ để đảm bảo đủ liều kháng sinh điều trị nhiễm trùng cho bệnh nhân. Theo dõi chặt chẽ chức năng thận và hiệu chỉnh lại liều kháng sinh theo tình trạng thận nếu tình trạng suy thận ngày càng tiến triển. **Tài liệu tham khảo ** _1. Anish Kumar and Narinder Pal Singh, (2015), “Antimicrobial dosing in critically ill patients with sepsis-induced acute kidney injury”._ _2. Cotta MO, 2015, “Antibiotic dose optimization in critically ill patients”._ _3. Matzke GR,2011,”Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease-a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)”._ _4. Marta Ulldemolins, 2011, “Antibiotic Dosing in Multiple Organ Dysfunction Syndrome”_ _5. Okusa MD, Rosner MH, 2013, “Overview of the management of acute kidney injury (acute renal failure)”_ _6. Julie M., et al, 2011, Varghese “Antimicrobial Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Issues in the Critically Ill with Severe Sepsis and Septic Shock”._ _7. Stijn I.Blot, et al, 2014, “The effect of pathophysiology on pharmacokinetics in the critically ill patient-Concepts appraised by the example of antimicrobial agents”._ _8. William H. Fissell, 2013, “Antimicrobial dosing in acute renal replacement”._