## Công văn số 5785/QLD-ĐK ngày 24/05/2021 ### Kháng sinh nhóm quinolon và fluoroquinolon **Cục Quản lý Dược: Cập nhật thông tin liên quan đến tính an toàn của kháng sinh quinolon và fluoroquinolon**. - _Nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng và ảnh hưởng lên sức khỏe tâm thần_ Cơ quan Quản lý Thuốc và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) thông báo cần tăng cường cảnh báo về nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng và ảnh hưởng lên sức khỏe tâm thần trong thông tin kê đơn của kháng sinh fluoroquinolon tác dụng toàn thân sử dụng đường uống hoặc tiêm truyền. **Nồng độ đường huyết thấp là nguyên nhân dẫn đến một số vấn đề nghiêm trọng, bao gồm cả hôn mê, đặc biệt ở người cao tuổi và bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị bằng thuốc hoặc insulin**. Quyết định của FDA được đưa ra sau một loạt báo cáo về hạ đường huyết đe dọa tính mạnh, trong đó có một số trường hợp có thêm tác dụng bất lợi trên tâm thần khi dùng fluoroquinolon. Nguy cơ này cũng được Cơ quan quản lý Dược phẩm Australia cảnh báo. - _Nguy cơ tác dụng bất lợi nghiêm trọng, gây tàn tật và không hồi phục_ Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA) thông báo về tác dụng bất lợi nghiêm trọng, gây tàn tật và không hồi phục liên quan đến kháng sinh quinolon và fluoroquinolon tác dụng toàn thân theo đường uống, tiêm truyền hoặc dạng hít. EMA kết luận ngừng giấy phép lưu hành các kháng sinh quinolon: cinoxacin, flumequin, acid nalidixic và acid pipemidic. Với kháng sinh fluoroquinolon, **EMA khuyến cáo KHÔNG nên sử dụng trong các trường hợp**: **Điều trị nhiễm khuẩn có thể cải thiện mà không cần điều trị hoặc các nhiễm khuẩn không nghiêm trọng**; **Điều trị các trường hợp không nhiễm vi khuẩn như viêm tuyến tiền liệt không do vi khuẩn (mạn tính)**; **Dự phòng tiêu chảy khi đi du lịch hoặc nhiễm khuẩn đường niệu dưới tái phát**; **Điều trị các nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình nặng trừ khi các kháng sinh được khuyến cáo phổ biến khác không dùng được**. **Đặc biệt lưu ý tránh dùng ở bệnh nhân có tiền sử bất lợi nghiêm trọng với fluoroquinolon hoặc quinolon. Đặc biệt thận trọng khi dùng ở người cao tuổi, người có bệnh thận, người đã ghép tạng hoặc được điều trị bằng corticosteroid do có nguy cơ cao bị tổn thương gân**. Trước đây, FDA đã có thông báo giới hạn về sử dụng các thuốc này trong điều trị viêm xoang, viêm phế quản và nhiễm khuẩn đường tiết niệu không phức tạp để giảm thiểu nguy cơ phản ứng có hại trên gân, cơ, xương và thần kinh trung ương (Cục Quản lý Dược Việt Nam đã có CV 5748/QLD-ĐK ngày 27/04/2016 yêu cầu cập nhật thông tin này). - _Nguy cơ đứt hoặc rách động mạch chủ_ FDA cảnh báo tăng nguy cơ đứt hoặc rách động mạch chủ ở bệnh nhân điều trị kháng sinh fluoroquinolon tác dụng toàn thân theo đường uống hoặc tiêm truyền. **Nguy cơ nền biến cố phình động mạch chủ ước tính từ 9 biến cố/100.000 người/năm trong quần thể chung và đến 300 biến cố/100.000 người/năm trong quần thể có nguy cơ cao nhất. Động mạch chủ bị rách có thể dẫn tới xuất huyết nghiêm trọng, thâm chí tử vong**. Nhiều nghiên cứu chỉ ra **nguy cơ tăng lên 2 lần** ở những người dùng fluoroquinolon, do đó, không nên dùng fluoroquinolon ở bệnh nhân có nguy cơ cao trừ khi không có biện pháp điều trị thay thế. **Đối tượng có nguy cơ cao: tắc nghẽn hoặc phình động mạch chủ hoặc các mạch máu khác, tăng huyết áp, rối loạn gen liên quan đến thay đổi mạch máu và người cao tuổi**. Nguy cơ đứt hoặc rách động mạch chủ cũng được Cơ quan quản lý Dược phẩm Australia và Singapore cảnh báo. ## Điểm tin cảnh giác dược 27/05/2021 ### Ceftriaxone Kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 **Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Ceftriaxone và nguy cơ hạ kali máu** Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Ả Rập Xê-út (SFDA) đưa ra tín hiệu an toàn về nguy cơ hạ kali máu khi sử dụng ceftriaxone. Năm 2020, SFDA đã xem xét tất cả các bằng chứng có sẵn về mối liên hệ giữa ceftriaxone và nguy cơ hạ kali máu sau một báo cáo ca đơn lẻ được gửi tới trung tâm cảnh giác dược quốc gia và **kết luận rằng bằng chứng từ các báo cáo đơn lẻ này có thể cho thấy mối liên quan giữa ceftriaxon và nguy cơ hạ kali máu**. Tín hiệu này cần được điều tra thêm để xác nhận nguy cơ, và các nhân viên y tế nên chú ý biến cố bất lợi có thể xảy ra này. ## Điểm tin cảnh giác dược 27/05/2021 ### Amiodaron và Rivaroxaban - Amiodaron: Thuốc chống loạn nhịp, ức chế trung bình CYP và P-glycoprotein (P-gp). - Rivaroxaban: Thuốc chống đông máu, ức chế yếu tố Xa **Cơ sở dữ liệu VigiBase (cơ sở dữ liệu báo cáo ca đơn lẻ toàn cầu của WHO): Tín hiệu về tương tác giữa amiodaron và rivaroxaban gây ra xuất huyết tiêu hóa** Tính đến tháng 12 năm 2020, VigiBase ghi nhận 24 báo cáo về xuất huyết tiêu hóa xảy ra sau khi phối hợp sử dụng amiodaron và rivaroxaban. Hầu hết bệnh nhân là người cao tuổi, trung vị 74 tuổi (34-91 tuổi). Có 5 trường hợp (20,8%) ghi nhận bệnh nhân suy giảm chức năng thận, điều này có thể ảnh hưởng đến phơi nhiễm rivaroxaban. Rivaroxaban được chuyển hóa tại gan bởi CYP3A4 và CYP2J2, được thải trừ qua thận nhờ P-gp vận chuyển. Do đó thuốc có thể gây ra độc tính phụ thuộc liều trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc thận, hoặc trên bệnh nhân sử dụng phối hợp thuốc ức chế CYP. Các chất ức chế mạnh cả CYP3A4 và P-gp có thể làm tăng đáng kể nồng độ rivaroxaban huyết tương dẫn tới tăng nguy cơ xuất huyết, tuy nhiên **hiện chưa có khuyến cáo đối với việc phối hợp chất ức chế yếu đến trung bình như amiodaron**. Các trường hợp trong VigiBase và trong y văn cho thấy việc **phối hợp amiodaron và rivaroxaban có khả năng làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố xuất huyết do tương tác dược động hoặc dược lực**, và điều này đáng quan ngại trên lâm sàng. Cần **thận trọng khi phối hợp** sử dụng amiodaron và rivaroxaban, đồng thời nên tiến hành **đánh giá lợi ích/nguy cơ trên từng bệnh nhân**, đặc biệt là trên các bệnh nhân có nguy cơ cao ## Điểm tin cảnh giác dược 26/05/2021 ### Tramadol Thuốc giảm đau opioid điều trị các cơn đau trung bình đến nặng. **Nghiên cứu của WHO về mối quan hệ nhân quả giữa việc sử dụng tramadol và tình trạng hạ natri máu trên bệnh nhân**. Năm 2016, Ủy ban Đánh giá Nguy cơ Cảnh giác Dược (PRAC) của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu đã đánh giá triệu chứng hạ natri máu và hội chứng tiết ADH bất thường (SIADH) khi sử dụng tramadol nhưng chưa thiết lập được mối quan hệ nhân quả. Dữ liệu VigiBase tính đến ngày 4/2/2018 với thuật ngữ “Hạ natri máu/SIADH” bao gồm 278 trường hợp. 118 trường hợp đã được lựa chọn nghiên cứu kỹ, thời gian khởi phát dao động trong vòng một ngày đến trên 1 tháng, chủ yếu là 2-7 ngày (56 bệnh nhân). Có 79 trường hợp đã hồi phục sau khi ngừng sử dụng tramadol và 1 trường hợp tiếp tục xảy ra biến cố sau khi tái sử dụng (positive rechallenge). Tramadol là thuốc duy nhất bị nghi ngờ trong 63 trường hợp, và là loại thuốc duy nhất được báo cáo trong 26 trường hợp. Có 55 trường hợp được điều trị đồng thời với các thuốc khác gây hạ natri máu, trong đó có 19 trường hợp, những thuốc này đã được dùng dài hạn trong nhiều tháng hoặc nhiều năm và phản ứng chỉ xảy ra sau khi thêm tramadol và 5 trường hợp tramadol bị nghi ngờ có tương tác với các thuốc phối hợp. WHO cũng tìm thấy các trường hợp từ VigiBase cho thấy **mối quan hệ nhân quả giữa tramadol và hạ natri máu**. Các trường hợp này **thường ở bệnh nhân cao tuổi và dễ mắc bệnh**, nhưng cũng xuất hiện ở cả những người trẻ tuổi. Mối quan hệ nhân quả được ủng hộ bởi thời gian khởi phát triệu chứng và các trường hợp triệu chứng giảm sau ngừng thuốc hoặc tái diễn sau tái sử dụng thuốc. Các kết quả cũng được củng cố bởi cơ chế hoạt động của thuốc và các phát hiện trong y văn ## Điểm tin cảnh giác dược 18/05/2021 ### Thuốc nhuận tràng PEG **Cơ quan quản lý dược phẩm Anh (MHRA): Tương tác tiềm ẩn giữa thuốc nhuận tràng PEG và chất làm đặc có bản chất tinh bột dẫn đến gia tăng nguy cơ hít phải** Viện Thực hành Thuốc An toàn Canada đã đưa ra bản tin An toàn thuốc cảnh báo về tương tác có hại có thể xảy ra giữa thuốc nhuận tràng PEG và chất làm đặc có bản chất tinh bột. Báo cáo về một bệnh nhân được chuyển sang chế độ ăn đặc vì chứng khó nuốt. PEG 3350 được trộn với nước trái cây đã được làm đặc trước bởi chất có bản chất tinh bột. Vào ngày dùng thuốc thứ 2, bệnh nhân có dấu hiệu hít phải chất lỏng sau khi nuốt và tử vong sau đó vài giờ. Mặc dù khó xác định nguyên nhân tử vong do bệnh nhân mắc những bệnh lý nền khác, nhưng hít phải hỗn hợp được cho là một yếu tố góp phần. **Việc thêm thuốc nhuận tràng PEG vào chất lỏng đã được làm đặc bởi các chất có bản chất tinh bột có thể làm giảm độ nhớt của hỗn hợp** (lỏng hơn và bị chảy nước) - gây mất độ đặc mong muốn. **Bệnh nhân bị chứng khó nuốt khi nuốt những chất lỏng loãng hơn sẽ có nguy cơ cao hít phải những chất lỏng này**. Tình trạng táo bón đi kèm chứng khó nuốt ngày càng phổ biến ở người cao tuổi và ở những người bị khuyết tật ảnh hưởng đến việc nuốt. Vì vậy, những đối tượng này có thể có nguy cơ cao nếu xảy ra tương tác tiềm ẩn này. MHRA hiện chưa ghi nhận bất cứ trường hợp báo cáo nào về phản ứng tiềm ẩn này tại Anh. MHRA đã yêu cầu các nhà sản xuất sản phẩm thuốc nhuận tràng PEG ở UK bổ sung thông tin về tác dụng có hại của tương tác tiềm ẩn này vào Tóm tắt Đặc tính Sản phẩm và Tờ Thông tin dành cho bệnh nhân. ## Điểm tin cảnh giác dược 14/05/2021 ### Loperamid Thuốc trị tiêu chảy WHO: Loperamid và viêm tụy cấp ở bệnh nhân có tiền sử cắt túi mật Sau khi có thông tin về các trường hợp viêm tụy cấp do thuốc eluxadolin (_Eluxadolin là thuốc trị tiêu chảy và đau bụng ở người mắc hội chứng ruột kích thích (IBS) kèm tiêu chảy_) ở bệnh nhân đã cắt túi mật, một số cơ quan y tế đang cân nhắc loperamid có thể là yếu tố gây ra viêm tụy cấp ở bệnh nhân có tiền sử cắt túi mật vì thuốc này có cơ chế tác dụng tương tự eluxadolin. Loperamid có ái lực với receptor opioid. Các opioid có thể kích thích cơ vòng Oddi, qua đó làm tăng áp lực lên ống tụy dẫn đến viêm tụy cấp. VigiBase ghi nhận 35 báo cáo về loperamid và loperamid/simethicon chứa thuật ngữ “Viêm tụy” và “Viêm tụy cấp” tính đến 26/01/2020. Trong các bệnh nhân này, những trường hợp không có yếu tố nhiễu (sỏi mật, nhiễm trùng, nghiện rượu) hầu hết là nữ giới, 8/35 trường hợp có tiền sử cắt túi mật, thời gian tiềm tàng trong khoảng từ 1 đến 5 ngày (cá biệt một ca kéo dài 2 tháng) và có ít nhất 10 trường hợp cải thiện sau khi ngừng thuốc. Trong số các bệnh nhân có tiền sử cắt túi mật, 4 trường hợp đã được ghi lại trong y văn. Các dữ liệu này củng cố mối quan hệ đang nghi vấn giữa loperamid và viêm tụy cấp, và có thể hữu ích trong thời gian chờ đợi các báo cáo cập nhật định kỳ về an toàn thuốc, cũng như trong việc cân nhắc quyết định của các cơ quan quản lý. ## Điểm tin cảnh giác dược 17/05/2021 ### Rifampicin Kháng sinh dùng trong điều trị lao **Cơ quan Khoa học Y tế Singapore (HSA): Phát hiện tạp chất nitrosamine mới trong các sản phẩm rifampicin**. HSA thông báo cho các cán bộ y tế về những phát hiện gần đây về một tạp chất nitrosamine mới, 1-methyl-4-nitrosopiperazine (MNP), trong các sản phẩm rifampicin. **HSA đã kiểm tra và phát hiện ra rằng tất cả các sản phẩm rifampicin trên thị trường Singapore đều có chứa một lượng nhỏ MNP**. Tuy nhiên, sau khi tham khảo ý kiến của các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, **HSA đã đánh giá rằng lợi ích của rifampicin vượt trội hơn các nguy cơ lâu dài về mặt lý thuyết mà MNP gây ra**. Do đó, HSA sẽ tạm thời cho phép các sản phẩm rifampicin với một lượng nhỏ MNP tiếp tục lưu hành để bệnh nhân có thể sử dụng loại thuốc thiết yếu này