Bệnh lý não gan (hepatic encephalopathy: HE) là tình trạng rối loạn chức năng của não do suy gan và/hoặc do thông nối cửa - chủ gây ra.
I. PHÂN LOẠI BÊNH LÝ NÃO GAN:
===
I.1. Theo bệnh nền
---
- Loại A: kết hợp suy gan cấp.
- Loại B: kết hợp với thông nối cửa – chủ, không có bệnh gan nội tại.
- Loại C: trong bệnh xơ gan hoặc tăng áp tĩnh mạch cửa.
I.2. Theo mức độ biểu hiện lâm sàng
---
- Bệnh lý não gan kín đáo (Covert HE): bao gồm
+ Bệnh lý não gan tối thiểu (Minimal HE): không có biểu hiện lâm sàng. Các test tâm thần, vận động tinh tế ghi nhận bất thường.
+ Độ 1: thay đổi nhân cách nhẹ, trầm cảm, giảm chú ý
- Bệnh lý não gan biểu lộ (Overt HE): bao gồm
+ Độ 2 (OHE moderate): rối loạn giấc ngủ, thay đổi tâm trạng, hành vi, mất định hướng, nói lắp bắp, dấu rung vẩy (+).
+ Độ 3 (OHE severe): lú lẫn, ngầy ngật, đờ đẫn, rung giật nhãn cầu, cứng cơ, clonus (+).
+ Độ 4 (OHE coma): hôn mê, không đáp ứng với kích thích đau.
Bệnh nhân nặng từ độ 2 trở lên cần nhập viện.
I.3. Theo tiến trình thời gian
---
- Cơn não - gan (Episodic HE).
- Bệnh lý não - gan tái diễn (Recurrent HE): 2 hoặc 3 cơn trong 12 tháng.
- Bệnh lý não - gan kéo dài (Persistent HE).
I.4. Theo yếu tố thúc đẩy
----
Cơn não - gan | Bệnh lý não - gan tái diễn
---|---
Nhiễm trùng | Rối loạn điện giải
Xuất huyết tiêu hóa | Nhiễm trùng
Mất nước (lợi tiểu, tháo dịch,…) | Không xác định
Rối loạn điện giải | Táo bón
Táo bón | Mất nước (lợi tiểu, tháo dịch,…)
Không xác định | Xuất huyết tiêu hóa
II. CHẨN ĐOÁN
===
Không có tiêu chuẩn vàng.
II.1. Lâm sàng:
---
- Bệnh sử, yếu tố thúc đẩy, bệnh nền có liên quan.
- Các biểu hiện của rối loạn tâm thần kinh với những mức độ khác nhau.
II.2. Cận lâm sàng: không đặc hiệu
- Điện não đồ (sóng delta tần số chậm).
- NH3/máu tăng.
- MRI não: thay đổi đậm độ các hạch não, tăng đậm độ trên phim T1.
- Điều trị theo kinh nghiệm; dự phòng tái phát.
III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
===
[image:733 size:large]
IV. ĐIỀU TRỊ
===
IV.1. Nguyên tắc chung
----
- Chỉ định điều trị trong các trường hợp bệnh lý não - gan biểu lộ.
- Các trường hợp kín đáo có ảnh hưởng đến kỹ năng lái xe, thực hiện công việc, chất lượng sống, nhận thức, cũng nên xem xét điều trị.
- Nên điều trị dự phòng thứ phát sau cơn não – gan.
- Chỉ điều trị dự phòng tiên phát khi xơ gan có nguy cơ cao phát triển thành bệnh lý não - gan.
- Bệnh lý não - gan tái diễn, khó kiểm soát, kèm suy gan: chỉ định ghép gan.
IV.2. Thuốc điều trị
---
### IV.2.1. Đường đôi không hấp thu
- Lactulose (β-galactosidofructose), Lactitol (β-galactosidosorbitol).
- Lactulose:
+ Thuốc lựa chọn đầu tiên, hiệu quả trong dự phòng tiên phát, tái phát.
+ Liều: 25 ml mỗi 1 - 2 giờ (hoặc 15 – 30 ml 2 - 3 lần/ngày) cho đến khi đi tiêu ít nhất 2 lần phân mềm hoặc lỏng/ngày; sau đó chỉnh liều để duy trì tiêu 2 - 3 lần/ngày.
+ Có thể được dùng để thụt tháo (300 ml Lactulose + 700 ml nước, 2 lần/ngày x 2 - 3 ngày/đợt).
+ Lạm dụng Lactulose có thể gây mất nước, tăng Na+ máu, kích ứng da, thúc đẩy bệnh lý não - gan.
### IV.2.2. Các kháng sinh
- Metronidazol.
+ Liều: 250 mg, uống x 4 lần/ngày.
+ Do có nhiều tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa, thần kinh, … nên không dùng kéo dài.
- Rifaximin.
+ Rifaximin kết hợp với Lactulose điều trị HE cho thấy hiệu quả hơn dùng Lactulose đơn thuần.
+ Là kháng sinh hấp thu kém, có tác dụng kháng khuẩn đường ruột. Chỉ định trong phòng ngừa tái phát.
+ Liều 550 mg uống 2 lần/ngày.
- Neomycin.
+ Kháng sinh nhóm Aminoglycosid hấp thu kém, sử dụng để làm giảm vi khuẩn đường ruột sinh Ammoniac.
+ Liều: 500 mg, uống 4 lần/ngày.
+ Chứng cứ yếu về hiệu quả điều trị; độc tính lên tai và thận vì vậy hạn chế sử dụng.
### IV.2.3. Các axít amin chuỗi phân nhánh (BCAAs)
- Dạng uống giúp cải thiện lâm sàng cơn não - gan, dạng tiêm truyền không hiệu quả.
### IV.2.4. L - Ornithine L - Aspartate (LOLA)
- Thúc đẩy gan thải NH3. Dạng uống không hiệu quả.
IV.3. Hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử (MARS: Molecular Adsorbent Recirculating System)
---
- Được sử dụng để loại bỏ Bilirubin, Acid mật, Nitric oxid, Benzodiazepin nội sinh, NH3 trong suy gan.
- MARS có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân có bệnh não - gan nặng không đáp ứng với trị liệu.
IV.4. Dinh dưỡng
----
- Cung cấp năng lượng: 35 - 40 kcal/kg/ngày.
- Protein: 1,2 – 1,5 g/kg/ngày.
- Nuôi ăn qua đường tiêu hóa nhiều lần trong ngày, kể cả ban đêm. Có thể bổ sung dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.
- Những bệnh nhân không dung nạp protein nên bổ sung axít amin chuổi nhánh đường uống để duy trì lượng đạm cần thiết hàng ngày.
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
===
1. A Current Review of the Diagnostic and Treatment Strategies of Hepatic Encephalopathy, Z.Poh and P.E.J.Chang, International Journal of Hepatology Volume 2012 (2012).
2. Hepatic encephalopathy, Ravi K. Prakash and Kevin D. Mullen, Schiff’s Diseases of the Liver, 2012.
3. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice guideline by the EASL and the AASLD, Journal of Hepatology 2014.
4. Hepatic encephalopathy in Patients with cirrhosis, Masha Y.Morgan, Sherlock’s Diseases of the liver and biliary system, 2011.
5. Management of Hepatic Encephalopathy in the Hospital, Mayo Clinic Proceedings Volume 89, Issue 2, 241–253, February 2014.
6. Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy, Ravi Prakash and Kevin D. Mullen, Nature Reviews, Gastroenterology and Hepatology 7, 515-525, September 2010.