I. NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
=====
I.1. Phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) ở bệnh nhân nội khoa
-----
Phân tầng nguy cơ | Tiền sử | Bệnh lý hiện tại
---|---|---
Thấp | Béo phì, thuốc lá, suy tĩnh mạch, mất nước, điều trị hormone thay thế, thuốc tránh thai. | Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không cần thở máy.
Trung bình | Tuổi > 70, bất động kéo dài, ung thư tiến triển, có thai, đang đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, hội chứng thận hư, viêm ruột. | Nhiễm trùng phối hợp, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phải thở máy, nhồi máu cơ tim, suy tim (NYHA3-4 ).
Cao | Tiền sử thuyên tắc HKTMS, bệnh lý tăng đông đã biết, liệt. | Tai biến mạch não có biến chứng liệt.
I.2. Thang điểm Padua dự báo nguy cơ HKTMS:
----
Yếu tố nguy cơ | Điểm
---|---
Ung thư tiến triển | 3
Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) | 3
Bất động (do hạn chế của bệnh nhân hoặc do chỉ định của thầy thuốc) | 3
Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết | 3
Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) | 2
Tuổi cao (≥ 70 tuổi) | 1
Suy tim và/hoặc suy hô hấp | 1
Nhồi máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu não cấp | 1
Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp | 1
Béo phì (BMI ≥ 30) | 1
Đang điều trị hormone | 1
----------------------------> **Nguy cơ thấp, không cần Rx dự phòng.** | **PPS <4**
---------------------------->** Nguy cơ cao, cần Rx dự phòng.** | **PPS ≥4**
II. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
===
II.1. Chiến lược
----
Bước 1 | Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTMS của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các yếu tố nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
---|---
**Bước 2** | **Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông.**
**Bước 3** | **Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi.**
**Bước 4** | **Lựa chọn biện pháp dự phòng và thời gian dự phòng phù hợp.**
II.2. Các biện pháp cụ thể
----
**II.2.1. Biện pháp chung:** khuyến khích bệnh nhân ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên.
**II.2.2. Điều trị không dùng thuốc:**
- Chỉ định: những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định dùng thuốc chống đông.
- Biện pháp: Vớ y khoa (áp lực 16 – 20 mmHg), máy bơm hơi áp lực ngắt quãng.
**II.2.3. Thuốc**
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Suy thận nặng.
+ Suy gan nặng.
+ Xuất huyết não.
+ Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (xuất huyết do loét dạ dày tá tràng, …)
+ Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, đặc biệt là HIT.
+ Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải.
+ Dị ứng thuốc chống đông.
- Chống chỉ định tương đối (thận trọng):
+ Chọc dò tuỷ sống.
+ Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…).
+ Số lượng tiều cầu <100.000/µL.
+ Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg).
+ Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu.
+ Phụ nữ chuẩn bị chuyển dạ với nguy cơ chảy máu cao (nhau tiền đạo…).
→ Trì hoãn thuốc kháng đông đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm.
**Đánh giá nguy cơ chảy máu dựa vào thang điểm Improve:**
Yếu tố nguy cơ | Điểm
---|---
Loét dạ dày tá tràng tiến triển. | 4.5
Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện. | 4
Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/L. | 4
Tuổi ≥ 85. | 3.5
Suy gan (INR > 1,5). | 2.5
Suy thận nặng (Mức lọc cầu thận < 30 mL/phút/1,73 m2) | 2.5
Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực. | 2.5
Catheter tĩnh mạch trung tâm. | 2
Bệnh thấp khớp. | 2
Đang bị ung thư. | 2
Tuổi 40 – 84. |1.5
Giới nam. | 1
Suy thận trung bình (GFR 30-59 mL/phút/1,73 m2). | 1
-------> **Nguy cơ chảy máu nặng hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng.** | **Tổng điểm ≥ 7**
**Chọn lựa thuốc:**
Loại thuốc | Cách dùng
---|----
Heparin trọng lượng phân tử thấp | Là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân cần dự phòng HKTMS. - **Enoxaparin** 40 mg x 1 lần/ngày TDD. - **Enoxaparin** 30 mg x 1 lần/ngày TDD với bệnh nhân có mức lọc cầu thận 30 – 50 mL/phút).
**Fondaparinux** | Thay thế trọng lượng phân tử thấp hoặc Heparin không phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT. - 2,5 mg x 1 lần/ngày TDD. - 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với bệnh nhân có mức lọc cầu thận 30 – 50 mL/phút).
**Heparin không phân đoạn** | 5000 UI x 2 lần/ngày TDD. Xét nghiệm số lượng tiểu cầu vào ngày thứ 5,7,9 sau dùng thuốc để phát hiện HIT.
Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K | - **Rivaroxaban** 10 mg x 1 lần/ngày. - **Dabigatran** 110 mg x 1 lần trong ngày đầu, sau đó 110mg x 2 lần/ngày. Chủ yếu dự phòng ở BN phẫu thuật chỉnh hình.
**Kháng vitamin K** | Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 – 3. Không được khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm trong thời gian ngắn.
- Thời gian điều trị dự phòng:
+ Với bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú, khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện hoặc có thể đi lại được.
+ Với một số đối tượng chọn lọc (cai thở máy, bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng) có thể kéo dài thời gian dự phòng thêm 10 ± 4 ngày.
+ Theo dõi sau điều trị Lovenox: chưa có khuyến cáo cụ thể về việc theo dõi sau điều trị Lovenox. Chỉ khi nào hết chỉ định hoặc có bất kỳ tình trạng chảy máu nào trên lâm sàng xảy ra (xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết chân canule, chảy máy răng mũi, …) đều ngưng sử dụng Lovenox. Chưa có nhiều báo cáo cho thấy Lovenox gây giảm tiểu cầu (hội chứng HIT) dù với một tỷ lệ rất nhỏ. Theo khuyến cáo của MIMIS, để an toàn trong điều trị bệnh nhân, cần theo dõi tiểu cầu trước và sau điều trị Lovenox 24 giờ và sau đó mỗi tuần 1-2 lần. Nếu số lượng tiểu cầu < 100,000/mm3 và/hoặc giảm tương đối từ 30% đến 50% giữa hai lần xét nghiệm liên tiếp, phải nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin. Khi đó cần ngưng điều trị Lovenox và thay thế bằng các thuốc chống đông khác hoặc điều trị không dùng thuốc.
III. MỘT SỐ KHUYẾN CÁO VỀ HKTMS CHO BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC
====
III.1. Khuyến cáo
---
Khuyến cáo | Mức độ
---|---
Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTMS (cao, trung bình, thấp) dựa vào tình trạng bệnh lý và các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTMS phối hợp. | 1
Bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình bị thuyên tắc HKTMS cần được dự phòng một cách hệ thống. | 1
Mẫu đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm dự báo PADUA (Padua Predilection Score: PPS) khuyến cáo được sử dụng để đánh giá đơn giản nguy cơ thuyên tắc HKTMS của bệnh nhân là thấp hay cao. | 1
Có thể đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp. | 2
Khuyến cáo dự phòng bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin) hơn là Heparin không phân đoạn. | 1
Rivaroxaban 10mg x 1 lần/ngày, không kém hơn so với heparin trọng lượng phân tử thấp trong dự phòng thuyên tắc HKTMS. | 2
Do có nhiều yếu tố nguy cơ HKTMS phối hợp nên cần được dự phòng một cách hệ thống bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao. | 1
III.2. Mức độ khuyến cáo
---
Mức độ | Ý nghĩa
---|----
1 | Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả.
2 | Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật điều trị.
3 | Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại.
IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO
===
1. Đinh Thị Thu Hương, Chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch, Hội Tim mạch học Viêt Nam, 2015.
2. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al, Prevention of venous thromboembolis, Chest 2004, 126(Suppl 3): 338S-400S.
3. Caprini JA, Arcelus JA, Reyna JJ et al, Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for venous thromboembolic disease, Semin Hematol, 2001, 38(Suppl 5): 12-19.
4. Haas SK, Venous thromboembolic risk and its prevention in hospitalised medical patients, Semin Thromb Haemost, 2002, 28: 577-84.
5. Kucher N, et al., Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients, N Engl J Med, 2005, 352: 969-977.
6. Samama MM, et al., An electronic tool for venous thromboembolism prevention in medical and surgical patients, Haematologica, 2006, 91: 64-70.
7. Samama MM and Kleber FX, An update on prevention of venous thromboembolism in hospitalized acutely ill medical patients, Thrombosis Journal, 2006, 4: 8.
8. Belch JJ, et al., Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin, Scott Med J, 1981, 26: 115-117.
9. Samama MM, Cohen AT, and Darmon J-Y, A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients, N Engl J Med, 1999, 341: 793-800.
10. Leizorovicz A, Cohen AT, and Turpie AG, Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients, Circulation, 2004, 110: 874-9.
11. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS et al, Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial, BMJ, 2006, 332: 325-329.
12. Turpie AG and Leizorovicz A, Prevention of venous thromboembolism in medically ill patients: a clinical update, Med. J, 2006, 82: 806-809.
13. Amaragiri S and Lees T, Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis, Cochrane Database Syst Rev, 2002, (4), Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software, 2002.
14. Oger E, Bressollette L, and Nonent M, High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients, Thromb Haemost, 2002, 88:592-7.
15. Trowbridge A, Boese CK, and Woodruff B, Incidence of posthospitalization proximal deep venous thrombosis after total hip arthroplasty. A pilot study, Clin Orthop Relat Res, 1994, 299: 203-8.
16. Dahl OE, Gudmundsen TE, and Haukeland L, Late occurring clinical deep vein thrombosis in joint-operated patients, Acta Orthop Scand, 2000, 71: 47-50.
17. Hull RD, Pineo GF, and Stein PD, Extended out-of-hospital low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep venous thrombosis in patients after elective hip arthroplasty: a systematic review, Ann Intern Med 2001, 135: 858-69.
18. Eriksson BI, Lassen MR, and PENTasaccharide in HIp-FRActure Surgery Plus Investigators, Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study, Arch Intern Med, 2003, 163: 1337.
19. Bergqvist D, Agnelli G, and Cohen AT, ENOXACAN II Investigators. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer, N Engl J Med, 2002, 346: 975-80.
20. Hull RD, Thromboprophylaxis in medical patients: Lessons from MEDENOX, Advanced Studies in Medicine, 2002, 2(12): 441-444.
21. Harenberg J, Kallenbach B, and Martin U, Randomized controlled study of heparin and low molecular weight heparin for prevention of deep vein thrombosis in medical patients, Thromb Res, 1990, 59: 639-650.
22. Bergmann JF and Neuhart E, A multicenter randomized doubleblind study of enoxaparin compared with unfractionated heparin in the prevention of venous thromboembolic disease in elderly in-patients bedridden for an acute medical illness. The Enoxaparin in Medicine Study Group, Thromb Haemost, 1996, 76: 529-534.
23. Lechler E, Schramm W, and Flosbach CW, The venous thrombotic risk in non-surgical patients: epidemiological data and efficacy/safety profile of a low-molecular-weight heparin (enoxaparin), The Prime Study Group. Haemostasis, 1996, 26(Suppl2): 49-56.
24. Harenberg J, Roebruck P, and Heene DL, Subcutaneous low-molecular-weight heparin versus standard heparin and the prevention of thromboembolism in medical inpatients. The Heparin Study in Internal Medicine Group. Haemostasis, 1996, 26: 127-139.
25. Kleber FX, Witt C, and Vogel G, THE-PRINCE Study Group: Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease, Am Heart J, 2003, 145: 614-621.
26. Alikhan R and Cohen AT, A safety analysis of thromboprophylaxis in acute medical illness, Thromb Haemost, 2003, 89: 590-591.
27. Girolami B, Prandoni P, and Stefani PM, The incidence of heparin-induced thrombocytopenia in hospitalized medical patients treated with subcutaneous unfractionated heparin: a prospective cohort study, Blood, 2003. 101: p. 2955-2959.
28. Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, and Tardy B, Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight heparins: a meta-analysis of randomised clinical trials, Thromb Haemost, 2000, 83: 14-19.
29. Ageno W, Squizzato A, and Ambrosini F, Thrombosis prophylaxis in medical patients: a retrospective review of clinical practice patterns, Haematologica, 2002, 87: 746-50.
30. Arnold DM, Kahn SR, and Shrier I, Missed opportunities for prevention of venous thromboembolism: an evaluation of the use of thromboprophylaxis guidelines, Chest, 2001, 120: 1964-71.
31. Bergmann JF and Kher A, Venous thromboembolism in the medically ill patients: a call to action, Int J Clin Pract, 2005, 59(5): 555-561.
32. Cohen AT, Edmonson RA, Phillips MJ et al, The changing pattern of venous thromboembolic disease, Haemostasis, 1996. 26: 65-71.