I. ĐẠI CƯƠNG

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào, ô nhiễm không khí và khói chất đốt là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt cấp làm nặng thêm tình trạng bệnh.
• Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đàm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đàm xảy ra trong vòng 14 ngày, có thể kèm theo thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh, thường liên quan đến viêm nhiễm tại chỗ và toàn thân gây ra bởi nhiễm trùng, ô nhiễm hay do các tác động khác lên đường dẫn khí.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Định hướng chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

• Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.
• Tiền sử: tiếp xúc thuốc lá, thuốc lào, ô nhiễm môi trường, bụi nghề nghiệp, hơi, khí độc, nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn.
• Ho, khạc đàm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản. Ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp.
• Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè.
• Khám lâm sàng
  • Phổi có thể bình thường, hoặc giảm âm phế nang, ứ khí phế nang trên X quang phổi.
  • Ran rít, ran ngáy xuất hiện ở giai đoạn nặng hơn, ran ẩm, nổ ít xuất hiện.
  • Suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, ngón tay dùi trống, thở co kéo cơ hô hấp phụ, suy tim phải,…
• Đo chức năng hô hấp là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hội chứng tắc nghẽn.

2. Chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

• Triệu chứng hô hấp thay đổi so với trước:
  • Ho tăng.
  • Khó thở tăng.
  • Khạc đàm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đàm: chuyển thành đàm mủ.
• Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ.
• Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức đô nặng của bệnh:
  • Tim mạch: nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế mạn (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to...).
  • Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức...
  • Dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi ...

3. Chẩn đoán mức độ bệnh đợt cấp BPTNMT

a) Phân loại độ nặng đợt cấp BPTNMT theo đề xuất Rome

• Nhẹ: (1) khó thở VAS < 5; (2) tần số thở < 24 lần/phút; (3) nhịp tim < 95 lần/phút; (4) SpO2 ≥92% khi thở khí trời (hoặc liều oxy hàng ngày của bệnh nhân) VÀ/HOẶC giảm ≤3% (nếu đã biết); (5) CRP < 10 mg/l (nếu xét nghiệm được).
• Trung bình (khi thỏa mãn ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn): (1) khó thở VAS ≥5; (2) tần số thở ≥24 lần/phút; (3) nhịp tim ≥95 lần/phút; (4) SpO2 3% (nếu đã biết); (5) CRP ≥10 mg/L. Nếu có làm khí máu động mạch: PaO2 ≤60 mmHg và/hoặc PaCO2 >45 mmHg nhưng không có toan hóa máu.
• Nặng: khí máu động mạch có PaCO2 >45 mmHg và pH <7,35. (Thang điểm khó thở trực quan VAS: từ 0 đến 10, với 0 là không khó thở, 10 là khó thở nhiều nhất mà bệnh nhân từng cảm nhận)

b) Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn của Anthonisen

• Mức độ nặng: khó thở tăng, đàm tăng và đàm chuyển thành mủ.
• Mức độ trung bình: 2 trong 3 triệu chứng của mức độ nặng.
• Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước.

c) Phân loại độ nặng đợt cấp BPTNMT khi nhập viện

• Không suy hô hấp: nhịp thở 20-30 lần/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ, không rối loạn ý thức, tình trạng oxy hóa máu được cải thiện với oxy 28-35%, không tăng PaCO2.
• Suy hô hấp cấp – không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: nhịp thở > 30 lần/phút, co kéo cơ hấp phụ, không rối loạn ý thức, tình trạng oxy máu cải thiện với oxy 35-40%, PaCO2: 50 – 60mmHg.
• Suy hô hấp cấp – có dấu hiệu đe dọa tính mạng: nhịp thở > 30 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ, tình trạng giảm oxy hóa máu cải thiện khi được thở oxy > 40%, PaCO2 > 60 mmHg hoặc có toan hóa máu (pH ≤7,25).

4. Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy

• Nguyên nhân do nhiễm trùng: chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp.
  • Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa... Bệnh nhân bị đợt cấp nặng phải nhập viện còn có thể nhiễm các vi khuẩn Gram âm như Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Peudomonas spp.,…; các vi khuẩn đường ruột khác như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella aerogenes, Proteus spp.,… và Staphylococcus aureus (kể cả chủng kháng methicillin).
• Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa:
  • Có bằng chứng BPTNMT rất nặng (FEV1 < 30%).
  • Có vi khuẩn thường trú mạn tính hoặc đã phân lập được Pseudomonas aeruginosa trong đờm trước đây (đặc biệt trong vòng 12 tháng qua).
  • Có giãn phế quản trên X-quang hoặc CT ngực.
  • Dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 3 tháng qua.
  • Có dùng kéo dài glucocorticoid toàn thân.
• Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, RSV.
• Không do nhiễm trùng:
  • Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone...)
  • Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột.
  • Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ.
• Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên.

5. Chẩn đoán phân biệt trong đợt cấp

• Viêm phổi.
• Suy tim sung huyết.
• Thuyên tắc phổi
• Một số nguyên nhân ít hơn như tràn dịch, tràn khí màng phổi, nhồi máu cơ tim hay rối loạn nhịp tim.

III. ĐIỀU TRỊ

• Nguyên tắc điều trị: dãn phế quản, kháng viêm corticosteroid, kháng sinh, cung cấp oxy. Hơn 80% đợt cấp BPTNMT có thể điều trị ngoại trú.
• Chỉ định nhập viện cho đợt cấp BPTNMT bao gồm:
  • Triệu chứng nặng như khó thở khi nghỉ ngơi, nhịp thở nhanh, giảm oxy hóa máu, hôn mê, lú lẫn
  • Suy hô hấp cấp
  • Có triệu chứng mới xuất hiện: tím, phù ngoại biên,…
  • Không đáp ứng với điều trị ngoại trú
  • Có bệnh dồng mắc nặng: suy tim, rối loạn nhịp tim,…
  • Không thể tự chăm sóc bản thân, thiếu nguồn lực chăm sóc tại nhà.

1. Thuốc dãn phế quản

Thuốc dãn phế quản giúp cải thiện FEV1 và triệu chứng trong đợt cấp. Tăng liều hoặc số lần dùng thuốc. + Đồng vận β2: Salbutamol ống 5mg/ ml + 3ml NaCl 0,9% phun khí dung mỗi 4 -6 giờ và khi cần. + Kháng cholinegrgic + đồng vận β2: Ipratropium+ salbutamol (ống Combivent 2,5 ml chứa Ipratropium 0,5mg + salbutamol 2,5mg, 1 đến 2 ống) hoặc Fenoterol + Ipratropium (Berodual, 1ml = 20 giọt chứa 0,5 mg Fenoterol + 0,25 mg Ipratropium, 40 đến 60 giọt pha với NaCl 0,9% đủ 4ml phun khí dung mỗi 4- 6 giờ và khi cần. - Salbutamol là thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn (SABA) thường được sử dụng nhất, có thời gian tác dụng nhanh sau 3 -5 phút, đỉnh sau 45 phút kéo dài 4 – 6 giờ, ngoài tác dụng dãn phế quản còn có tác dụng làm sạch đàm, tác dụng phụ thường gây tim nhanh và hạ kali máu. Ipratropium là thuốc đối vận cholinergic tác dụng ngắn (SAMA) thường dùng nhất, khởi phát sau 15 – 30 phút, tác dụng đỉnh sau 60 phút, kéo dài 6 – 8 giờ, tác dụng là khô họng, nhìn mờ và bí tiểu. Phối hợp SABA + SAMA có hiệu quả rõ ràng nhất ở bệnh nhân tắc nghẽn nặng. - Nếu sử dụng khí dung thì phun khí dung khí trời được lựa chọn hơn phun khí dung có oxy (giảm nguy cơ tăng CO2).

2. Glucocorticoid

• Khuynh hướng dùng glucocorticoid toàn thân hiện nay với liều thấp nhất có thể.
• Tùy mức độ suy hô hấp mà methylprednisone đường tiêm mạch có thể dùng 40-80 mg/ngày, ngày 1-2 lần. Dùng đường tiêm mạch trong vài ngày đầu nếu bệnh nhân không dung nạp được bằng đường uống, sau đó chuyển sang đường uống. Thời gian dùng: 5-7 ngày, thường không quá 14 ngày.
• Budesonide khí dung là lựa chọn thay thế nhưng phải dùng liều cao 4 đến 8 mg/ngày, (chia 2-4 lần/ngày) nên ít sử dụng, tối thiểu 5 ngày cho đến khi cải thiện về mặt lâm sàng.
• Glucocorticoid có thể kém hiệu quả ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có lượng eosinophil máu thấp.

3. Kháng sinh

• Kháng sinh được chỉ định cho các trường hợp sau: có cả 3 triệu chứng chính gồm tăng khó thở, tăng số lượng đờm, và đờm mủ (đờm màu xanh hoặc vàng); hoặc có triệu chứng đờm mủ và 1 trong 2 triệu chứng còn lại; hoặc khi phải thông khí cơ học (xâm nhập hoặc không xâm nhập).
• Thời gian sử dụng kháng sinh 7-10 ngày.
• Kháng sinh lựa chọn: xem xét lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm Moxifloxacin, Levofloxacin hoặc Ceftriaxone. Đối với bệnh nhân nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, xem xét chọn Ciprofloxacin, Ceftazidime, Piperacillin-tazobactam, Imipenem. Đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ khi lâm sàng không cải thiện và vi khuẩn kháng với kháng sinh đang dùng (ưu tiên dùng kháng sinh phổ hẹp nếu được).
• Luôn đánh giá lại đáp ứng lâm sàng sau 48 giờ sử dụng kháng sinh.
• Điều trị cúm: được chỉ định trong vòng 3 ngày khởi phát bệnh nếu đợt cấp BPTNMT nghi bị kích phát bởi cúm (có bằng chứng lâm sàng và/hoặc xét nghiệm sinh học phân tử). Thuốc lựa chọn là oseltamivir 75 mg x 2 lần/ngày trong 5 ngày.

4. Hỗ trợ hô hấp

a) Oxy liệu pháp

• Sử dụng oxy nên nhắm mục tiêu SpO2 từ 88% đến 92% hoặc PaO2 khoảng 60 đến 70 mmHg, để giảm thiểu nguy cơ tăng CO2 máu.
• Dụng cụ cung cấp oxy: sonde mũi, mặt nạ venturi, mask có túi dự trữ thở lại một phần hoặc không thở lại.
• Nguyên tắc sử dụng: khởi đầu liều thấp nếu thở sonde mũi: <3 lít/phút, nếu mặt nạ venturi FiO2 <28%.
• Theo dõi chặt chẽ KMĐM: pH, PaO2, PaCO2. Đo KMĐM trong vòng 60 phút đầu, khi thay đổi liều oxy, hoặc có thay đổi diễn biến lâm sàng.

b) Thở máy không xâm lấn (NIV) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn

• Khó thở nặng với dấu hiệu mệt cơ hô hấp, tăng công thở hoặc cả hai, hô hấp bụng-ngực nghịch thường.
• Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg.
• Giảm oxy máu không đáp ứng với oxy liệu pháp phù hợp..
• Chú ý các chống chỉ định NIV: rối loạn ý thức, không hợp tác, rối loạn huyết động (tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim), béo phì quá nhiều, chấn thương vùng đầu mặt. Nếu sau 60 phút thở NIV các thông số PaCO2 tiếp tục tăng hay PaO2 tiếp tục giảm cần chuyển sang thông khí xâm nhập.

c) Thở máy xâm nhập

• Rối loạn tri giác.
• Chống chỉ định thở NIV hoặc thất bại.
• Khó thở nặng, thở bụng nghịch thường.
• Thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm.
• PaO2 < 40mmHg hoặc PaCO2 > 60mmHg, pH < 7,25.

d) HFNC

• HFNC không giảm được tỉ lệ đặt NKQ và ít được khuyến cáo hơn so với NIV mặc dù có một số báo cáo làm tăng oxy hóa, tăng thông khí và giảm thán ở bệnh nhân có đợt cấp trung bình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế theo quyết định số : 2767/QĐ-BYT ngày 104/07/2023.
2. Hướng dẫn quản lý và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh (COPD) Việt Nam 2021. Số 110/QĐ-THYH ngày 7/4/2021, Tổng hội y học Việt Nam,
3. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2023 Report.
4. James K Stoller. COPD exacerbations: Management, Uptodate 2022.