Tham khảo

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (non-STEMI) và cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ) là những cấp cứu nội khoa.

I. CHẨN ĐOÁN

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1 Hỏi bệnh sử

Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (HCMVC KSTCL) thường thể hiện bởi 3 dạng: Đau thắt ngực lúc nghỉ, đau thắt ngực mới phát hoặc đau thắt ngực tiến triển.

1.2 Khám lâm sàng

Thông thường khám lâm sàng nên tập trung ngay vào việc đánh giá các dấu chứng của suy tim, bao gồm giảm tưới máu ngoại biên, âm thổi ở tim, tĩnh mạch cổ nổi, sung huyết phổi, phù ngoại biên và các nguyên nhân gây đau ngực khác. Phân tầng nguy cơ dựa vào thăm khám ban đầu qua TIMI Risk Score và Killip:

Loại Killip Định nghĩa Tỉ lệ tử vong (% )
I Không dấu suy tim sung huyết 6
II Nghe được tiếng T3 và/hoặc rale phối 17
III Phù phối cấp 30 – 40
IV Choáng tim 60 – 80

1.3 Cận lâm sàng

  • ECG: >50% trường hợp có bất thường điện tim ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp bao gồm các sóng Q bệnh lý, chênh lênh ST thoáng qua, chênh xuống ST và sóng T đảo.

  • Men tim:

Loại men Phát hiện Đỉnh Về bình thường
Troponin I, T 3-6 giờ 24-36 giờ 5-14 ngày
CK-MB 2-6 giờ 12-18 giờ 24-48 giờ
Myoglobin 1-2 giờ 5-8 giờ 12-24 giờ
  • Siêu âm tim và Doppler tim: Siêu âm tim đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có ECG không điển hình giúp phát hiện rối loạn vùng vận động, chẩn đoán chức năng thất trái, chẩn đoán các nguyên nhân gây đau ngực khác như: bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi và các biến chứng cơ học như hở van hai lá do đứt dây chằng hoặc do thủng vách liên thất hay thủng thành tự do.

2. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán HCMVC KSTCL dựa vào sự hiện diện các triệu chứng: Đau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực, biến đổi điện tim, tăng men tim.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

NMCTC-KSTCL do hẹp nặng động mạch vành, tắc thoáng qua, hay thuyên tắc vi mạch do huyết khối hay các chất từ mảng xơ vữa. Nếu chỗ hẹp không đủ nặng hay chỗ tắc không đủ lâu để gây ra tình trạng hoại tử cơ tim, hội chứng này được gọi tên là CĐTNKOĐ.

4. Chẩn đoán phân biệt

Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt đau ngực do nguyên nhân do tim và ngoài tim khác. Trong số những chẩn đoán phân biệt cần đặc biệt quan tâm đến các nguyên nhân đau ngực sau: Tràn khí màng phổi, vỡ thực quản, bóc tách động mạch chủ, thủng dạ dày...

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Bên cạnh phân tầng nguy cơ ngay, bệnh nhân nên được điều trị ngay để tăng tưới máu cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim và ngăn thành lập thêm huyết khối.

2. Điều trị nội khoa: Điều trị chung như các cấp cứu nội khoa khác.

  • Aspirin: liều tấn công 160 - 325mg uống, nên được cho ngay trừ khi có chống chỉ định. Duy trì 81mg/ngày

  • Clopidogrel: 600mg uống một lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2-3 giờ nếu không có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu. Duy trì 75mg/ngày

  • Atorvastatin 40mg/ngày cho đến khi BN xuất viện hoặc sau 10 – 15 ngày, cân nhắc giảm liều 20 – 40mg/ngày.

  • Liệu pháp kháng đông: Enoxaparin (Lovenox) liều sử dụng là 30mg tiêm tĩnh mạch sau đó 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Đối với bệnh nhân >75 tuổi không sử dụng liều nạp và 0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày.

  • Nitroglycerin: 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là 10ug/phút và tăng dần 5-10ug/5phút cân nhắc tùy theo tình trạng huyết động, tối đa 200-400ug/phút cho đến lúc kiểm soát được cơn đau. Phải xét các chống chỉ định và theo dõi sát sinh hiệu.

  • Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể: dùng càng sớm càng tốt. Ích lợi nhiều nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim vùng trước, có suy tim, đã có tiền sử nhồi máu cơ tim. Chống chi định chủ yếu là huyết áp thấp và suy thận. Các thuốc và liều khởi đầu: Captopril 12,5mg 2 – 3 lần/ngày hoặc Enalapril 2.5mg 1 lần/ngày.

3. Tái thông mạch

Chỉ định tái thông mạch tương tự như trong đau thắt ngực ổn định.

Chọn lựa chiến lược điều trị ban đầu theo AHA/ACC: can thiệp hay bảo tồn.

3.1. Can thiệp

  • Thiếu máu hay đau thắt ngực tái phát lúc nghỉ hay gắng sức nhẹ mặc dù điều trị nội tích cực.

  • Tăng các men tim hoặc ST chênh xuống mới.

  • Triệu chứng thực thể hay cơ năng suy tim hay hở van 2 lá mới nặng lên.

  • Bằng chứng nguy cơ cao qua các trắc nghiệm không xâm lấn.

  • Huyết động không ổn định hoặc nhanh thất ngắn.

  • Mới can thiệp trong vòng 6 tháng hoặc từng bắc cầu chủ vành.

  • Nguy cơ cao từ các bảng điểm (TIMI, GRACE...) hoặc chức năng thất trái giảm.

3.2. Bảo tồn

  • Nguy cơ thấp từ các bảng điểm (TIMI, GRACE…).

  • Bệnh nhân không có các đặc điểm nguy cơ cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Glenn N.Levine, Eric R.Bates, JamesC.Blankenship et al. 2011ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.

  2. Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO 2012. Heart Disease, A Text Book of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Brauwald E, Zipes DP, Libby P, Eds. WB Saunders Company.

  3. Smith SC, Goldberg AC 201. Trong The Washington Manual of Medical Therapeutics 33* Edition. Ahya SN, Flood K, Paranjothi S, Eds. Lippincott Williams & Wilkins trang 65-154.

  4. Naidu R, O’Rourke RA, Schlant RC, Douglas JS 2011. Diagnosis and Management of Patients with Chronic Ischemic Heart Disease. Trong Hurst’s The Heart Manual of Cardiology. 10th ed. O’Rourke RA, Fuster V, Alexander RW, Eds McGraw-Hill.

  5. Phác đồ Nội khoa BV Chợ Rẫy.