Hội chứng thực bào máu (Hemophagocytic lymphohistiocytosis-HLH) là hậu quả của sự gia tăng quá mức các cytokin trong máu do tăng hoạt động của hệ thống đại thực bào-mono. Hội chứng thực bào máu được chia làm 2 loại:
+ Hội chứng thực bào máu nguyên phát (Primary hemophagocytic syndrome) hay còn gọi là hội chứng thực bào máu có tính gia đình (Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis-FHL). Bệnh xảy ra khi có đột biến các gen liên quan đến protein perforin và thường được kích hoạt (trigger) sau nhiễm trùng.
+ Hội chứng thực bào máu thứ phát (Secondary hemophagocytic syndrome): các tác nhân nhiễm trùng, miễn dịch hoặc bệnh ác tính có thể tác động lên hệ thực bào gây hoạt tác quá mức của hệ thực bào gây nên hội chứng thực bào máu.
I. CHẨN ĐOÁN
=====
I.1. Lâm sàng
-----
+ Sốt kéo dài.
+ Thiếu máu.
+ Xuất huyết da niêm.
+ Gan to, lách to.
+ Vàng da.
+ Hội chứng màng não.
I.2. Cận lâm sàng
-----
+ CTM: Giảm ít nhất 2 dòng tế bào máu ngoại biên
Các xét nghiệm khác: creatinin, AST, ALT, bilirubin, albumin, LDH, ion đồ máu, đông máu toàn bộ, fibrinogen, ferritin, triglycerid.
+ Tủy đồ: có hình ảnh thực bào
+ Xét nghiệm miễn dịch: phát hiện giảm hoặc mất hoạt tính của tế bào giết tự nhiên, tăng nồng độ receptor interleukin-2 hòa tan (sCD25) bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy (Flow cytometry).
+ Xét nghiệm chẩn đoán phân tử: Phát hiện các đột biến gen liên quan đến protein perforin để chẩn đoán xác định HCTBM nguyên phát: PFR1, UNC13D, STX11, STXBP2.
+ Xét nghiệm tìm nguyên nhân: nhiễm trùng (vi trùng, virus, ký sinh trùng), bệnh tự miễn, bệnh lý ác tính.
I.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
-----
Chẩn đoán hội chứng thực bào máu khi có 1 trong 2 nhóm tiêu chuẩn sau:
- **I.3.1. Nhóm tiêu chuẩn về sinh học phân tử**
Người bệnh được chẩn đoán hội chứng thực bào máu nguyên phát khi có tổn thương một trong các gen đặc hiệu: PFR1, UNC13D, STX11, STXBP2.
- **I.3.2. Nhóm tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm**
Nếu không có tiêu chuẩn về sinh học phân tử, người bệnh được chẩn đoán hội chứng thực bào máu khi có 5/8 tiêu chuẩn sau:
+ Sốt (nhiệt độ cơ thể ≥ 38,3 độ).
+ Giảm ít nhất 2 trong 3 dòng máu ngoại biên (hemoglobin <9g/dL, tiểu cầu <100.000/mm3, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophil) <1000/mm3).
+ Lách to.
+ Tăng triglycerid máu (triglycerid máu lúc đói ≥ 3 mmol/L), và/hoặc giảm fibringen máu (fibrinogen ≥ 1,5 g/L).
+ Ferritin ≥ 500 ug/L.
+ Tế bào NK giảm hoặc mất hoạt tính.
+ CD25 hòa tan (IL-2 receptor) ≥ 2400 U/ml.
+ Tủy đồ: Có hiện tượng thực bào tế bào máu, không có bằng chứng bệnh ác tính trên lam tủy.
II. ĐIỀU TRỊ
===
+ Hội chứng thực bào máu nguyên phát: áp dụng phác đồ HLH-2004 gồm hóa trị liệu, miễn dịch và ghép tế bào gốc tạo máu.
+ Hội chứng thực bào máu thứ phát: Điều trị bệnh phối hợp. Nếu không tìm được chứng cứ bệnh phối hợp hoặc đã xác định và điều trị bệnh phối hợp nhưng tình trạng thực bào nặng sẽ áp dụng phác đồ HLH-2004, như sau:
**II.1. Điều trị hóa chất tấn công 8 tuần đầu**
----
Hóa trị liệu toàn thân bao gồm: Etoposide, Dexamethason, Cyclosporin A. Liều cụ thể như sau:
+ **Etoposide**:
+ Tuần 1-2: 150 mg/m2 da (TTM) x 2 lần/tuần.
+ Tuần 3-8: 150 mg/m2 da (TTM) x 1 lần/tuần.
Thận trọng trong trường hợp bạch cầu hạt< 500/mm3 và tủy nghèo tế bào. Theo dõi CTM, chức năng gan thận. Giảm 25% (còn 75%) liều khi GFR 10-50 ml/phút/m2 da. Giảm 50% liều khi bilirubin TP từ 1,5-3 mg/dL. Giảm liều 75% (còn 25%) liều khi bilirubin TP từ trên 3 mg/dL.
+ **Dexamethason**:
+ Tuần 1-2: 10 mg/m2 da/ngày.
+ Tuần 3-4: 05 mg/m2 da/ngày.
+ Tuần 5-6: 2,5 mg/m2 da/ngày.
+ Tuần 7: 1,25 mg/m2 da/ngày.
+ Tuần 8: giảm liều và ngưng.
+ **Cyclosporin A**: liều 6 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần uống, duy trì nồng độ trong máu 200 microg/L.
**II.2. Điều trị củng cố: Áp dụng thường bắt đầu từ tuần 9 và kéo dài không quá tuần 40**
-----
Liều thuốc cụ thể như sau:
+ **Etoposide** 150 mg/m2 tĩnh mạch, 2 tuần/1 lần.
+ **Dexamethason** 10 mg/m2 trong vòng 3 ngày, 2 tuần/1 đợt.
+ **Cyclosporin A** Liều điều chỉnh tùy từng người bệnh để đảm bảo nồng độ thuốctrong máu đạt 200 μg/L.
**II.3. Ghép tế bào gốc**
----
Trong trường hợp bệnh dai dẳng, tái phát, không đáp ứng, hoặc bệnh nguyên phát có tổnthương gen đặc hiệu.
**II.4. Người bệnh không có điều kiện ghép tế bào gốc**
---
Tiếp tục điều trị duy trì trong không quá 40 tuần: phối hợp Etoposide và Dexamethason hoặc Cyclosporin A và Dexamethason luân phiên;sử dụng Antithymocyte globulin (ATG), Rituximab, Alemtuzumab nếu không đáp ứng.
**II.5. Điều trị khác**
---
+ Kháng sinh, kháng nấm, kháng virus.
+ Gammaglobulin tĩnh mạch (0,5 g/kg, tĩnh mạch) 1 lần/4 tuần.
+ Truyền các chế phẩm máu: điều trị thiếu máu, giảm tiểu cầu, các rối loạn đông máu.
+ Các hỗ trợ khác: Truyền dịch, hạ sốt, thuốc băng dạ dày, dinh dưỡng,...
III. THEO DÕI
====
- Trong quá trình điều trị cần theo dõi đáp ứng điều trị (lâm sàng, xét nghiệm), tác dụng bất lợi của thuốc, các nhiễm trùng mới xuất hiện.
- Các xét nghiệm cần theo dõi: CTM, creatinin, men gan, bilirubin (toàn phần, trực tiếp), albumin, LDH, ion đồ, đo nồng độ cyclosporin A trong máu, siêu âm bụng, x quang ngực và bất cứ xét nghiệm nào nếu xét thấy cần thiết cho công tác điều trị và theo dõi.
[image:621]
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU (HLH)
IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO
===
1. Bộ Y tế (2015). "Hội chứng thực bào tế bào máu". Phác đồ điều trị, tr.160-164.
2. Henter JI, Horne A, Arico M, et al (2007)."HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis". Pediatr Blood Cancer, 48,(2), 124-131.
3. Schram AM, Berliner N (2015). "How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis in the adult patient". Blood, 125,(19), 2908-14.