I. CHẨN ĐOÁN ========== I.1. Chẩn đoán sơ bộ --------------- ### I.1.1. Dịch tễ và tiền căn: - Có tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi hay lao ngoài phổi. - Có tiền sử mắc bệnh lao hay đã được điều trị lao. - Mắc bệnh mạn tính như tiểu đường, suy thận mãn, xơ gan, ung thư hay sử dụng thuốc kháng viêm corticoids, hóa trị ung thư kéo dài. - Nhiễm HIV. ### I.1.2. Lâm sàng: Bệnh sử > 7 ngày, với các triệu chứng sau: - Sốt - Hội chứng màng não: nhức đầu tăng dần, ói mửa - Dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, Brudzinski - Có thể có dấu liệt dây thần kinh sọ III, VI, VII hay rối loạn cơ vòng như bí tiểu - Rối loạn tri giác - Đối với trẻ em, có thêm các dấu hiệu: quấy khóc, bỏ bú, thóp phồng, co giật. ### I.1.3. Cận lâm sàng: - Dịch não tủy: + Áp lực có thể tăng + Màu trong hay ánh vàng. Có thể thoáng mờ + Protein tăng + Glucose giảm (< 50% so với glucose máu, lấy cùng lúc chọc dò tủy sống) + Tế bào tăng, với đa số là tế bào lympho. Có thể tế bào neutro chiếm ưu thế trong giai đoạn sớm. Riêng đối với cơ địa nhiễm HIV/AIDS có thể tế bào neutro chiếm ưu thế + Lactate tăng (> 4 mmol/L) + Soi AFB, cấy tìm vi trùng lao trong dịch não tủy + PCR lao (GeneXpert…) dịch não tủy có thể dương - CT scan/ MRI não: hình ảnh dày màng não, củ lao hay dãn não thất I.2. Chẩn đoán phân biệt ------------------------ - Viêm màng não mủ đang điều trị - Viêm màng não nấm - Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan - Viêm não - màng não siêu vi - Phản ứng màng não với ổ nhiễm trùng kế cận màng não (áp xe não, viêm tai giữa, viêm tai-xương chũm…) hoặc với chất hóa học I.3. Chẩn đoán xác định -------------------- - Bệnh cảnh lâm sàng - Đặc điểm dịch não tủy. Soi trực tiếp AFB (+). Cấy dịch não tủy có vi trùng lao hoặc xét nghiệm Xpert MTB có thể dương tính II. ĐIỀU TRỊ ================ II.1. Nguyên tắc: ------------------ - Cần loại trừ viêm màng não nấm - Phải phối hợp thuốc kháng lao. Sử dụng phác đồ chuẩn của Bộ Y tế - Điều trị sớm ngay khi chẩn đoán lao - Phải đúng, đủ liều, đủ thời gian gồm 2 giai đoạn: tấn công và duy trì - Bệnh nhân phải được theo dõi tái khám định kỳ và kiểm soát trực tiếp - Phải tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân trước, trong và sau khi điều trị để bệnh nhân tuân thủ đúng liệu trình điều trị II.2. Thuốc kháng lao: --------------------- ### II.2.1. Phác đồ B1 ( dùng cho người lớn ) - Giai đoạn tấn công ( 2 tháng ): gồm 4 loại thuốc uống mỗi ngày là H (Isoniazid), R (Rifampicin), Z (Pyrazinamid), E (Ethambutol). - Giai đoạn duy trì (10 tháng): gồm 3 loại thuốc uống mỗi ngày H, R, E. • Chú ý: Có thể sử dụng SM (Streptomycin) tiêm bắp thay thế Ethambutol uống. ### II.2.2. Phác đồ B2 ( dùng cho trẻ em ) - Giai đoạn tấn công (2 tháng ): gồm 4 loại thuốc uống mỗi ngày là H, R, Z, E. - Giai đoạn duy trì (10 tháng ): gồm 2 loại thuốc uống mỗi ngày H, R. II.3. Thuốc bổ trợ: ------------------- Dexamethasone , liều như sau: - Tuần 1: 0,4mg/kg tiêm TM trong 7 ngày - Tuần 2: 0,3mg/kg tiêm TM trong 7 ngày - Tuần 3: 0,2mg/kg tiêm TM trong 7 ngày - Tuần 4: 0,1mg/kg tiêm TM trong 7 ngày - Tuần 5: 4mg uống trong 7 ngày - Tuần 6: 3mg uống trong 7 ngày - Tuần 7: 2mg uống trong 7 ngày - Tuần 8: 1mg uống trong 7 ngày II.4. Điều trị triệu chứng: ------------------------ - Chống co giật - Chống hạ đường huyết (trẻ em) - Xử trí rối loạn điện giải (lưu ý hạ natri và kali máu) III. THEO DÕI =========== - Dịch não tủy mỗi tháng trong giai đoạn tấn công và mỗi 3 tháng trong giai đoạn duy trì - Men gan (AST, ALT) mỗi tháng trong giai đoạn tấn công và mỗi 3 tháng trong giai đoạn duy trì. Nếu nghi ngờ tổn thương gan do thuốc kháng lao thì cần hội chẩn để điều chỉnh phác đồ - Thị lực Ghi chú: ======= - Cần tư vấn xét nghiệm HIV đối với bệnh nhân mắc bệnh lao. - Chỉ định làm CT scan/MRI não: + Bệnh sử kéo dài > 7 ngày. + Bệnh sử có co giật. + Lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (mạch chậm, huyết áp tăng, ói vọt). + Có dấu thần kinh khu trú. + Phù gai thị. - Cần hội chẩn chuyên khoa đối với trường hợp nghi ngờ lao kháng thuốc. - Trên bệnh nhân HIV đang điều trị ARV, cần lưu ý tương tác thuốc với Rifampicin và hội chứng viêm phục hồi miễn dịch. Phụ lục (liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng của người lớn và trẻ em) ======== [image:618] Tài liệu tham khảo ============== Hướng Dẩn Chẩn Đoán, Điều Trị Và Dự Phòng Bệnh Lao. QĐ số 3126 ngày 23/5/2018 của Bộ Y Tế.