I. ĐỊNH NGHĨA ==== Là một trong những biến chứng cấp nguy hiểm của Đái tháo đường (ĐTĐ), đặc trưng bởi toan máu do ceton acid và tăng đường huyết. II. TRIỆU CHỨNG === 1. Triệu chứng lâm sàng --- Cơ năng: + Khát, uống nhiều, tiểu nhiều, có thể gầy sút rõ rệt. + Mệt mỏi, đau đầu; nhìn mờ, chuột rút. + Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng mơ hồ hoặc đau bụng nhiều (kiểu giả viêm phúc mạc). Các dấu thực thể: + Biểu hiện mất nước: niêm khô, da khô nóng; mạch nhanh, huyết áp hạ, thiểu niệu hoặc vô niệu ở giai đoạn nặng. + Suy giảm ý thức: lú lẫn, mê sảng, lơ mơ, hôn mê (thường không có dấu thần kinh định vị). + Thở nhanh sâu kiểu Kussmaul và hơi thở có mùi ceton. 2. Cận lâm sàng --- - Đường huyết thường > 250 mg/dl (>13.9 mmol/L). - pH máu < 7,2 , Bicarbonat máu <15mmol/L. Khoảng trống anion > 12. - Ceton huyết tương và ceton niệu dương tính. III. ĐIỀU TRỊ ==== 1. Bồi hoàn dịch --- Bù dịch thường được bắt đầu bằng NaCl 0,9%. Tốc độ dịch truyền tối ưu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nên truyền càng nhanh càng tốt ở bệnh nhân bị sốc giảm thể tích. Ở những bệnh nhân bị mất nước mà không bị sốc (và không bị suy tim), NaCl 0,9% được truyền với tốc độ 15 đến 20 mL/kg trọng lượng cơ thể mỗi giờ trong vài giờ đầu với tối đa <50 mL/kg trong bốn giờ đầu. Sau giờ thứ hai hoặc thứ ba, loại dịch truyền tĩnh mạch thích hợp nhất được xác định bởi nồng độ natri "hiệu chỉnh" cho mức độ tăng đường huyết. Nồng độ Natri hiệu chỉnh = Nồng độ natri huyết tương đo được + (2 * (Đường huyết - 100) /100). Nếu nồng độ natri huyết thanh "hiệu chỉnh" là: - Dưới 135 mEq/L, nên tiếp tục dùng NaCl 0,9% với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ - Bình thường hoặc tăng, thường chuyển sang NaCl 0,45% với tốc độ 250 đến 500 mL/giờ Thêm dextrose 5% vào dung dịch muối khi đường huyết đạt 250 mg/dL 13,8mmol/L). 2. Bù Kali --- - Nếu kali máu <3,3 mmol/L, KCl 10% truyền tĩnh mạch 20 đến 40 mEq/L dịch bồi hoàn. - Nếu kali máu trong khoảng 3,3 đến 5,3 mmol/l, KCl 10% 20 đến 30 mEq/L dịch bồi hoàn và tiếp tục cho đến khi nồng độ kali máu tăng lên đến 4 đến 5 mmol/l. - Nếu nồng độ kali máu > 5,3 mmol/l, hoãn bù kali , theo dõi nồng độ kali mỗi 4 giờ. Việc bù kali cần phải thận trọng ở bệnh nhân suy thận hoặc lượng nước tiểu dưới 50 ml/giờ. 3. Insulin --- Bắt đầu điều trị bằng insulin truyền tĩnh mạch liều thấp ở tất cả các bệnh nhân nhiễm toan ceton kali máu ≥ 3,3 mmol/L. Có thể bắt đầu bằng một liều bolus insulin thường (0,1 đơn vị /kg trọng lượng cơ thể) sau đó truyền insulin thường 0,1 đơn vị /kg mỗi giờ. Ngoài ra, có thể bỏ qua liều bolus nếu bắt đầu dùng liều insulin thường cao hơn (0,14 đơn vị /kg mỗi giờ). Những liều insulin bơm tiêm TM này thường làm giảm nồng độ đường huyết khoảng 50 đến 70 mg /dL (2,8 đến 3,9 mmol /L) mỗi giờ. Nếu đường huyết không giảm ít nhất 50 đến 70 mg /dL, so với giá trị ban đầu trong giờ đầu tiên, tăng 50% liều insulin mỗi giờ cho đến khi đạt được mức giảm glucose máu ổn định ở mức độ này. Khi đường huyết giảm > 100 mg/dL /giờ, giảm 50% liều insulin. Khi đường huyết đạt 250 mg /dL (13,8 mmol /L) có thể giảm tốc độ truyền insulin xuống 0,02 đến 0,05 đơn vị /kg mỗi giờ cùng với dextrose 5% cho đến khi hết toan và ăn uống được thì chuyển sang insulin tiêm dưới da. 4. Dung dịch kiềm --- Chỉ dùng bicarbonat khi nhiễm toan nặng (pH < 7,0) hoặc HCO3- < 5 mEq/L hoặc pH < 7,2 kèm theo choáng hay hôn mê. Có thể dùng NaHCO3 1,4% cho tới khi hết choáng hay pH > 7,0. IV. TÌM VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI === Các yếu tố thuận lợi thường gặp trên lâm sàng là nhiễm trùng (viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu), nhồi máu cơ tim, có thai, đái tháo đường bỏ trị hoặc mới phát hiện. V. THEO DÕI === Đường huyết mao mạch ban đầu nên được đo mỗi giờ trong 4 giờ đầu tiên sau đó mỗi 1-2 giờ. Ion đồ máu mỗi 2 giờ trong 8 giờ đầu và sau đó mỗi 4 giờ. pH tĩnh mạch nên được đo mỗi 2-4 giờ cho đến khi pH > 7,0. Không theo dõi tình trạng toan máu bằng thể ceton. Nhiễm toan ceton tăng đường huyết được coi là được giải quyết khi đạt được các mục tiêu sau: - Toan máu được giải quyết, bằng chứng là bình thường hóa khoảng trống anion huyết thanh (dưới 12 mEq / L). - Bệnh nhân tỉnh táo, có thể ăn miệng. Bắt đầu chế độ tiêm insulin dưới da-nhiều liều khi tình trạng nhiễm toan ceton đã được giải quyết và bệnh nhân có thể ăn được. Nếu bệnh nhân không thể ăn, tốt nhất nên tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch. Việc truyền insulin tĩnh mạch nên được tiếp tục trong một đến hai giờ sau khi bắt đầu tiêm insulin dưới da vì việc ngừng sử dụng insulin tĩnh mạch đột ngột làm giảm nồng độ insulin và có thể dẫn đến tái phát tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ceton. Đối với những bệnh nhân ĐTĐ đã biết trước đây được điều trị bằng insulin, chế độ insulin trước nhiễm toan ceton có thể được bắt đầu lại. Ở những bệnh nhân chưa sử dụng insulin, nên bắt đầu chế độ điều trị bằng insulin đa liều với liều 0,5 đến 0,8 đơn vị /kg mỗi ngày. ### TÀI LIỆU THAM KHẢO === 1. David A.Rometo, Marin H.Kollef. Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State. Washington Manual of Critical Care 2rd edition, 2018. 2. Irl B Hirsch, Michael Emmett. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment. Uptodate 2019. 3. American Diabetes Association From Diabetes Care, Vol 29, Issue 12, 2006. Modifications from Diabetes Care, Vol 32, Issue 7, 2009. 4. Middleton P, Kelly AM, Brown J, Robertson M. Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate. Emerg Med J. 2006; 23 (8):622. 5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết –chuyển hóa. BYT 2014. 6. Nguyễn Thy Khuê. Nhiễm ceton acid và tăng áp lực thẩm thấu máu. Sách Hồi sức cấp cứu nội khoa- BM nội ĐHYD TP HCM 2004.