I. ĐỊNH NGHĨA
====
+ Theo Petersdorf-Beeson (1961): Sốt không rõ nguyên nhân (SKRNN) khi thân nhiệt > 38,3°C (101°F);kéo dài ít nhất 3 tuần;không chẩn đoán được nguyên nhân sau một tuần khảo sát tích cực tại bệnh viện.
+ Theo Durack và Street (1991): Sốt không rõ nguyên nhân hiện được chia thành 4 nhóm:
Phân loại | Định nghĩa | Nguyên nhân thường gặp
-------|--------|----------
SKRNN cổ điển | T0> 38,3°C, > 3 tuần, khám ngoại trú ít nhất 3 lần, hoặc nằm viện ≥3 ngày, chưa rõ nguyên nhân | Nhiễm trùng (vi trùng, virus, ký sinh trùng…), bệnh ác tính, bệnh tạo keo.
SKRNNtrong bệnh viện | T0> 38,3°C, nhập viện ≥ 24 giờ nhưng không sốt hoặc không có ổ nhiễm trùng đang thời kỳ ủ bệnh; tìm ít nhất 3 ngày không rõ nguyên nhân | Viêm ruột do Clostridium difficile, sốt do thuốc, thuyên tắc phổi, viêm tĩnh mạch nhiễm trùng, viêm xoang.
SKRNN ở người giảm bạch cầu hạt | T0> 38,3°C, neutrophil ≤ 500/μl; tìm ít nhất 3 ngày không rõ nguyên nhân | Nhiễm trùng cơ hội, Aspergillosis, Candidiasis, Herpes virus.
SKRNN ở người nhiễm HIV | T0> 38,3°C, HIV (+),> 4 tuần đối với bệnh nhân ngoại trú; > 3 ngày với bệnh nhân nội trú, không rõ nguyên nhân | Lao, viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, viêm màng não nấm, viêm não do Toxoplasma, nhiễm nấmhuyết, bệnh do Mycobacterium Avium Complex, viêm nội tâm mạc, dị ứng thuốc.
II. NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP GÂY SỐT KÉO DÀI
===
II.1. Nhiễm trùng
---
+ Vi trùng thường: thương hàn; các loại ápxe sâu trong ổ bụng: áp xe gan, lách, áp xe dưới hoành; viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bệnh melioidosis, viêm xoang, viêm xương...
+ Bệnh lao: lao phổi và lao ngoài phổi như lao hạch, lao màng phổi, lao màng bụng...
+ Bệnh nhiễm virus (EBV, CMV, HIV...)
+ Bệnh nhiễm Rickettsia (sốt ve mò)
+ Bệnh nhiễm ký sinh trùng: Sốt rét, áp xe gan do amíp, sán lá gan lớn
+ Bệnh nấm phổi hay gây SKRNN trên bệnh nhân ung thư máu, u lympho.
+ Một số bệnh lý khác: Toxoplasmosis, Trypanosomiasis, Leishmaniasis….
II.2. Bệnh ác tính:
----
U lympho Hodgkin, u lympho không Hodgkin, bệnh bạch cầu, bướu đặc trong ổ bụng, atrial myxoma….
II.3. Bệnh tạo keo
----
+ Lupus ban đỏ hệ thống.
+ Viêm khớp dạng thấp.
+ Một số bệnh tạo keo khác: viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch thái dương,…
II.4. Các căn nguyên khác
-----
+ Sốt do thuốc: Sulfamid, Dapson, Allopurinol, Penicillin, Bromid, Iod, Thiouracil, Barbiturat,….
+ Sốt tâm lý:
+ Nhiệt độ cao tự nhiên (Habitual hyperthermia): thường gặp ở phụ nữ trẻ,hay kèm theo những triệu chứng liên quan đến thần kinh tâm lý hơn là tổn thương thực thể như: mệt mỏi, nhức đầu, rối loạn tiêu hóa, đau mơ hồ…
+ Sốt giả tạo: bệnh nhân cố ý gây tăng thân nhiệt có mục đích (học sinh muốn nghỉ học..).
+ Thuyên tắc phổi, cơn tán huyết, bướu máu sau chấn thương ở những vị trí kín đáo (quanh lách, sau phúc mạc, màng tim...), rối loạn trung tâm điều nhiệt.
+ Hội chứng thực bào máu.
II.5. Sốt không chẩn đoán ra.
-----
Các bệnh nhân này được chia thành 3 nhóm:
**Nhóm 1**: gồm những bệnh nhân nhiễm siêu vi kéo dài tự giới hạn,tuy nhiên không phân lập được virus.
**Nhóm 2**: gồm những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh và xem như bị nhiễm trùng.
**Nhóm 3**: gồm những bệnh nhân đáp ứng với steroids giống như bệnh liên quan đến miễn dịch, tuy không xác định rõ được loại bệnh.
III. CHẨN ĐOÁN
====
III.1. Bệnh sử
----
+ Hỏi kỹ tính chất sốt, trình tự xuất hiện và tính chất các triệu chứng đi kèm với sốt.
+ Tiền sử du lịch,tiếp xúc với thú vật,nơi cư ngụ hoặc lui tới.
+ Các bệnh lý có sẵn,các thuốc đã và đang dùng…
+ Cần hỏi nhiều lần nếu còn có điều gì chưa rõ ràng.
III.2. Thăm khám
----
Cần thăm khám kỹ các cơ quan, đôi khi phải khám nhiều lần:
+ Đánh giá tổng trạng, tình trạng dinh dưỡng, mức độ thiếu máu.
+ Tim:các âm thổi ở tim.
+ Phổi: Ran phổi, hội chứng 3 giảm,...
+ Bụng: khối u, gan lách lớn,...
+ Trực tràng,tinh hoàn, cơ quan vùng chậu ở phụ nữ.
+ Da niêm: sang thương da,xuất huyết da, dưới móng,…
+ Hạch: thượng đòn, cổ, khuỷu, nách, bẹn,…
+ Dấu màng não, dấu thần kinh khu trú.
III.3. Xét nghiệm
----
Tùy theo gợi ý nguyên nhân thông qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm mà chọn lựa các xét nghiệm phù hợp giúp chẩn đoán. Các nhóm xét nghiệm giúp chẩn đoán gồm: xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh, miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết.
IV. HƯỚNG XỬ TRÍ
====
+ Cần đánh giá mức độ nặng của bệnh song song với việc tìm nguyên nhân gây sốt.
+ Thăm khám tỉ mỉ, nhiều lần, lặp lại các xét nghiệm nếu cần để tìm nguyên nhân, nhất là các thể bệnh không điển hình.
+ Tốt nhất là điều trị theo nguyên nhân.
+ Các trường hợp bệnh nặng: vừa hồi sức, điều trị theo kinh nghiệm, đồng thời tích cực tìm nguyên nhân gây sốt trong suốt quá trình điều trị bệnh nhân.
[image:620]
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN CĂN NGUYÊN SỐT KÉO DÀI
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
===
1. Fever of unknown origin – Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, Eighteenth Edition (2012), McGraw-Hill Companies, Inc.
2. Fever of unknown origin (FUO)- Clinical Infectious Disease, Second Edition (2015), Cambridge UnTMersity Press.