Tham khảo

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ

  • Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang được ghi nhận có dịch bệnh thương hàn.
  • Có tiếp xúc với người bệnh thương hàn đã xác định (trong gia đình, bệnh viện…).

I.1.2. Lâm sàng

  • Sốt kéo dài (thông thường trên 7 ngày).
  • Vẻ nhiễm độc và các triệu chứng: nhức đầu, mất ngủ, mạch nhiệt phân ly (hiếm gặp ở trẻ em).
  • Tiêu lỏng sệt vài lần trong ngày, bụng sình, có tiếng lạo xạo hố chậu phải.
  • Gan, lách to.
  • Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình ở trẻ em hoặc những bệnh nhân đã được điều trị trước.

I.1.3. Cận lâm sàng

  • Bạch cầu máu thường không tăng (tỉ lệ đa nhân trung tính < 70%).
  • Phản ứng huyết thanh Widal: các hiệu giá kháng thể kháng O và H >= 1/100.

I.2. Chẩn đoán xác định

Cấy máu hoặc cấy tủy xương phát hiện Salmonella Typhi hoặc Salmonella paratyphi (Salmonella entericaserovars typhi,paratyphi).

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Kháng sinh

Chọn lựa kháng sinh điều trị bệnh thương hàn cần dựa trên những thông tin cập nhật về mức độ nhạy cảm của vi trùng gây bệnh. Hiện nay, do phần lớn các dòng Salmonella Typhi phân lập được là chủng đa kháng thuốc (kháng Chloramphenicol,Ampicillin,Cotrimoxazol) và có thể kháng cả Axít nalidixic (Quinolon thế hệ I) nên một trong các loại kháng sinh sau đây có thể được chọn lựa sử dụng đầu tiên. Các ngày tiếp theo, bác sĩ điều trị sẽ căn cứ vào sự đáp ứng của bệnh nhân với thuốc đã dùng, kết hợp với kết quả phân lập vi trùng và kháng sinh đồ (nếu có) để quyết định thời gian điều trị cần thiết và thay đổi kháng sinh cho phù hợp (nếu cần).

  • Nhóm Fluoroquinolon:
    • Fluoroquinolon thế hệ III,TM:

Levofloxacin: người lớn dùng liều dùng: 500 – 750 mg mỗi ngày (8 mg/kg mỗi 12 giờ cho trẻ em  6 tháng tuổi nhưng không lớn hơn 250 mg/liều).

Moxifloxacin: người lớn dùng liều 400 mg uống mỗi ngày.

Các Fluoroquinolon khác (trường hợp vi trùng nhạy cảm):

Ofloxacin: người lớn dùng liều 400 mg uống x 2 lần mỗi ngày (12 – 15 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần).

Ciprofloxacin: người lớn dùng liều 500 – 750 mg uống x 2 lần mỗi ngày (10 mg/kg mỗi 12 giờ).

Thời gian điều trị: 7 – 10 ngày cho thể bệnh nhẹ hoặc trung bình, 10 – 14 ngày cho thể bệnh nặng.

Bệnh thương hàn gây ra do Salmonella Typhi kháng Axít nalidixic nên dùng Fluoroquinolon liều cao. Các trường hợp bệnh có biến chứng, nên sử dụng Fluoroquinolon truyền tĩnh mạch và thời gian điều trị sẽ kéo dài tùy độ nặng và tình hình diễn tiến của bệnh, trung bình từ 10 - 14 ngày.

  • Nhóm Cephalosporine thế hệ III:

Ceftriaxon: liều cho người lớn là 2 - 3 g/ngày, một lần duy nhất trong ngày, truyền tĩnh mạch. Trẻ em: liều 80 - 100 mg/kg/ngày. Thời gian điều trị: 7 – 14 ngày.

  • Kháng sinh khác:

Azithromycin:có hiệu quả điều trị bệnh thương hàn đa kháng thuốc và kháng Axít nalidixic, đặc biệt ở trẻ em. Trẻ em uống 20 mg/kg/ngày. Người lớn uống 1g mỗi ngày. Thời gian điều trị: 7 – 10 ngày.

II.2. Glucocorticoid

Thông thường không có chỉ định trong điều trị thương hàn. Tuy nhiên, những trường hợp nặng (có kèm rối loạn tri giác hay sốc nhiễm trùng) cân nhắc việc sử dụng corticoid liều cao.

II.3. Xử trí các triệu chứng và nâng thể trạng

  • Chăm sóc điều dưỡng: rất quan trọng trong các trường hợp bệnh năng, diễn biến lâu ngày để đề phòng biến chứng. Chú trọng các biện pháp vệ sinh thân thể.
  • Sốt cao: lau mát hoặc dùng Paracetamol để hạ nhiệt. Không dùng các loại thuốc hạ nhiệt loại Salicylate(Aspirin).
  • Cân bằng nước, điện giải.
  • Dinh dưỡng: dùng thức ăn dễ tiêu hóa, bổ dưỡng.
  • Không thụt tháo hoặc dùng thuốc xổ.

II.4. Theo dõi và xử trí các biến chứng

  • Đặc biệt đề phòng xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm não-màng não, vàng da niêm... có thể xảy ra sau tuần lễ thứ nhất.
  • Biến chứng xuất huyết tiêu hóa: theo dõi sinh hiệu, số lượng máu mất qua đường tiêu hóa, DTHC. Xử trí truyền máu, hồng cầu lắng kịp thời khi có chỉ định. Kháng sinh trong trường hợp xuất huyết nặng nên dùng đường tĩnh mạch. Chú ý phát hiện biến chứng thủng ruột có thể xảy ra phối hợp.
  • Thủng ruột: bệnh cảnh viêm phúc mạc, đề phòng diễn biến vào sốc nhiễm trùng. Xử trí hồi sức tích cực, kháng sinh phổ rộng phối hợp đường tĩnh mạch (phác đồ điều trị nhiễm trùng huyết do vi trùng Gram âm, yếm khí đường ruột). Cần hội chẩn ngoại khoa.

III. TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Enteric (Typhoid) fever – Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, Eighteenth Edition (2012), McGraw-Hill Companies, Inc.
  2. Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever - Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biologicals. WHO 2003. http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_V&B_03.07.pdf
  3. Quinolone and Cephalosporin Resistance in Enteric Fever (2010),Malini Rajinder Capoor and Deepthi Nair,J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 258–262.
  4. Fluoroquinolons for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever) (5 OCT 2011) - Effa EE, Lassi ZS, Critchley JA, Garner P, Sinclair D, Olliaro PL, Bhutta ZA. Cochrane Infectious Diseases Group.
  5. http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/Water%20safety/CD004530.pdf
  6. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004530.pub4/pdf