[TOC]
I. CHẨN ĐOÁN
==================
**I.1. Chẩn đoán sơ bộ**
I.1.1. Dịch tễ và tiền căn
- Đang có dịch bệnh viêm màng não hoặc nhiễm trùng huyết do não mô cầu. Đã có tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não do não mô cầu.
- Có tiếp xúc trực tiếp với heo (nuôi heo, giết mỗ heo, bán thịt heo,…)
- Tiền căn bị chấn thương hoặc phẫu thuật vùng sọ não, vùng hàm mặt. Có đặt thông (shunt) dịch não tủy.
- Cơ địa cắt lách, tiểu đường, nghiện rượu, xơ gan.
- Nhiễm trùng tai, mũi, họng tái phát nhiều lần.
- Từng mắc bệnh viêm màng não mủ trước đây.
- Đang điều trị nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc…
I.1.2. Lâm sàng:
Bệnh sử < 7 ngày, với các triệu chứng sau:
- Sốt
- Hội chứng màng não: nhức đầu, ói mửa, táo bón
- Dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, Brudzinski
- Rối loạn tri giác
Đối với trẻ em, có thêm các dấu hiệu: bỏ bú, thóp phồng, co giật.
Chú ý các dấu hiệu như phát ban ngoài da gợi ý tác nhân gây bệnh.
I.1.3. Cận lâm sàng
Dịch não tủy:
- Áp lực có thể tăng
- Màu đục
- Protein tăng
- Glucose giảm (< 50% so với glucose máu, lấy cùng lúc chọc dò tủy sống)
- Tế bào tăng, với đa số là bạch cầu đa nhân trung tính
- Lactate tăng (> 4 mmol/L)
- Soi, cấy có vi trùng
- Phản ứng ngưng kết latex (giúp chẩn đoán sơ bộ nhanh).
**I.2. Chẩn đoán phân biệt**
- Lao màng não
- Viêm màng não nấm
- Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan
- Viêm não - màng não siêu vi
- Phản ứng màng não với ổ nhiễm trùng kế cận màng não (áp xe não, viêm tai giữa, viêm tai-xương chũm…) hoặc với chất hóa học.
**I.3. Chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh**
Dựa vào kết quả cấy dịch não tủy.
II. ĐIỀU TRỊ
==================
**II.1. Kháng sinh**
II.1.1. Nguyên tắc
- Xử trí bằng kháng sinh loại tiêm tĩnh mạch, liều cao ngay khi chẩn đoán viêm màng não mủ và không được giảm liều kháng sinh trong suốt thời gian điều trị.
- Không được trì hoản sử dụng kháng sinh (ví dụ: Chờ kết quả vi sinh hay chờ chụp CT scan não,…)
- Chọn lựa kháng sinh tùy thuộc vào kết quả soi, cấy dịch não tủy của lần chọc dò tủy sống đầu tiên, chú ý khả năng thâm nhập màng não của kháng sinh.
II.1.2. Nếu soi vi trùng âm tính hoặc không có điều kiện xét nghiệm
- Kháng sinh chọn lựa hàng đầu là cephalosporin thế hệ III: [Ceftriaxone](http://emed.bvbnd.vn/wiki/khang-sinh/lieu/#wiki-toc-ceftriaxone), tiêm tỉnh mạch, liều 100 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày (trẻ em) hoặc 2 g x 2 lần/ngày, cách 12 giờ.
- Nếu chưa loại trừ do phế cầu trùng thì có thể phối hợp [Vancomycin](http://emed.bvbnd.vn/wiki/khang-sinh/lieu/#wiki-toc-vancomycin) với Ceftriaxone cho đến khi có kết quả xét nghiệm vi sinh
- Nếu bệnh nhân dị ứng với nhóm cephalosporin, có thể thay thế bằng [Meropenem](http://emed.bvbnd.vn/wiki/khang-sinh/lieu/#wiki-toc-meropenem), truyền tỉnh mạch, liều 2g x 3 lần/ngày (người lớn), 40mg/kg mỗi 8 giờ (trẻ em).
- Nếu do sau phẩu thuật thần kinh hoặc nhiễm trùng bệnh viện thì nên phối hợp Vancomycin với Meropenem hoặc Vancomycin với [Ceftazidim](http://emed.bvbnd.vn/wiki/khang-sinh/lieu/#wiki-toc-ceftazidime).
- Trong trường hợp tác nhân là vi trùng gram âm đa kháng có thể sử dụng Meropenem.
- Nếu chưa loại trừ nhiễm _Listeria monocytogenes_ thì nên phối hợp thêm [Ampicillin](http://emed.bvbnd.vn/wiki/khang-sinh/lieu/#wiki-toc-ampicillin) cho trẻ < 3 tuổi hoặc người già > 55 tuổi hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch, đã dùng corticoids kéo dài, có thai.
II.1.3. Nếu cấy dịch não tủy xác định được vi trùng gây bệnh
Chỉ định kháng sinh đặc hiệu cho vi trùng đó. Cần chú ý đến khả năng thâm nhập màng não của kháng sinh.
II.1.4. Thời gian sử dụng kháng sinh
Thông thường là 10 – 14 ngày, tùy theo diễn biến lâm sàng và dịch não tủy. Trường hợp viêm màng não do tụ cầu vàng, thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu là 4 tuần. Viêm màng não do trực trùng gram âm thì thời gian điều tri tối thiểu là 3 tuần.
Nếu lâm sàng và dịch não tủy nghỉ nhiều đến viêm màng não mủ (loại trừ lao màng não) thì có thể sử dụng Dexamethasone tiêm tỉnh mạch, liều 0,8mg/kg/ngày, chia làm 2 lần, trong 4 ngày.
II.1.5. Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh
- Lâm sàng diễn biến tốt
- Dịch não tủy: trong, glucose về lại bình thường (>50% so với glucose máu xét nghiệm cùng lúc chọc dò tủy sống), tế bào < 50/uL với đa số là tế bào lympho.
**II.2. Điều trị triệu chứng**
- Hạ sốt
- Chống co giật
- Chống hạ đường huyết (trẻ em)
- Xử trí rối loạn điện giải (lưu ý hạ natri máu)
III. THEO DÕI DỊCH NÃO TỦY
==================
- Chọc dò tủy sống lần 1: ngay khi nghi ngờ viêm màng não mủ, trước khi sử dụng kháng sinh.
- Chọc dò tủy sống lần 2: 48 giờ sau khi bắt đầu sử dụng kháng sinh để đánh giá hiệu lực kháng sinh và thay đổi kháng sinh nếu cần thiết. Trường hợp thay đổi kháng sinh thì 48 giờ sau phải kiểm tra lại dịch não tủy.
- Chọc dò tủy sống lần 3: 24 giờ trước khi dự định ngưng kháng sinh.
- Ghi chú:
- Chú ý trên bệnh nhân AIDS, nếu mắc Lao màng não thì bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế trong dịch não tủy, dể chẩn đoán lầm với viêm màng não mủ.
- Chỉ định làm CT scan/MRI não:
- Bệnh sử kéo dài > 7 ngày.
- Lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ ( mạch chậm, huyết áp tăng, ói vọt ).
- Có dấu thần kinh khu trú.
- Phù gai thị.
- Lâm sàng nghỉ đến tai biến mạch máu não, áp xe não.
- DNT diển biến bất thường kéo dài.
- Cần đo áp lực dịch não tủy mở mỗi khi chọc dò tủy sống.
- Nên để bệnh nhân nằm nghỉ tại giường từ 1 – 2 giờ sau khi chọc dò tủy sống.