I. ĐẠI CƯƠNG
====
- Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện và tử vong ở trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 2 tháng, là nhóm tuổi có nguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi cao nhất. Nguyên nhân thường gặp là Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,…(< 5 tuổi); M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H.influenzaekhông định type được, siêu vi (Influenza A hay B, Adenovirus (5-15 tuổi); Ngoài ra E.coli, Klebsiella… có thể gặp ở trẻ < 2 tháng tuổi.
- Viêm phổi bệnh viện: là tình trạng viêm phổi mới xuất hiện sau 48 giờ nhập viện. Tác nhân gây bệnh tuỳ thuộc vào yếu tố thuận lợi như thở máy, chủng vi khuẩn đang lưu hành tại khoa nằm viện. Thường gặp là Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae,…
- Viêm phổi hít: là tình trạng viêm phổi xảy ra sau khi hít sặc chất tiết từ hầu họng, dạ dày... Viêm phổi hít ở cộng đồng có thể do hít hặc sữa, thức ăn, hoặc hít sặc xăng dầu. Lưu ý trẻ có thể bị kèm thêm dị vật đường thở. Viêm phổi hít tại bệnh viện thường xảy ra ở bệnh nhân viêm não, uốn ván có giảm phản xạ nuốt, ho.
II. LÂM SÀNG
====
II.1. Bệnh sử
---
- Hỏi tìm các dấu hiệu: ho, thời gian ho, dấu hiệu khó thở, sốt và các triệu chứng khác đi kèm.
- Xử trí trước nhập viện.
II.2. Khám lâm sàng
----
- Dấu hiệu nguy hiểm: tím tái trung ương, không uống được, li bì – khóđánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng.
- Co lõm lồng ngực cũng như các dấu hiệu co kéo các cơ hô hấp phụ khác.
- Nhịp thở trong một phút: ngưỡng thở nhanh ở trẻ em thay đổi theo tuổi, gọi là thở nhanh khi:
+ Nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ < 2 tháng tuổi.
+ Nhịp thở ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 tháng → < 12 tháng tuổi.
+ Nhịp thở ≥ 40 lần/phút ở trẻ ≥ 12 tháng → < 5 tuổi.
+ Nhịp thở ≥ 30 lần/phút ở trẻ ≥ 5 tuổi.
- Khám phổi: nghe phổi: ran phổi, rì rào phế nang, âm thổi ống gõ, rung thanh.
II.3. Cận lâm sàng
-----
- Xquang ngực thẳng.
- CTM: BC > 15000/mm3 gợi ý nguyên nhân vi trùng.
- CRP: có thể giúp phân biệt viêm phổi do vi trùng và siêu vi.
- Xét nghiệm khác nếu cần thiết:
+ Cấy máu: nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết.
+ VS, IDR: nếu nghi ngờ lao.
+ Khí máu động mạch: khi có suy hô hấp.
- Xét nghiệm xác định tác nhân:
+ BK đàm/dịch dạ dày: nếu nghi ngờ lao.
+ PCR mẫu đàm hay máu tìm tác nhân Phế cầu, Hemophilus, Mycoplasma, RSV, Influenza virus…
- Thủ thuật xâm lấn: chỉ thực hiện khi cần xác định tác nhân nhưng không đạt được bằng các biện pháp khác hoặc bệnh nhân nặng không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm.
+ Hút dịch rửa phế quản (BAL).
+ Chọc hút phổi.
+ Sinh thiết phổi.
III. CHẨN ĐOÁN
====
III.1. Chẩn đoán
----
- Lâm sàng: sốt, ho, thở nhanh, khó thở. Phổi có thể có ran nổ, ẩm.
- Xquang: là tiêu chuẩn chính của chẩn đoán dù mức độ tổn thương trên x quang có thể không tương xứng với biểu hiện lâm sàng.
III.2. Chẩn đoán phân biệt
---
- Hen.
- Dị vật đường thở bỏ sót.
- Các bệnh lý phổi bẩm sinh.
- Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch (suy tim, tim bẩm sinh, bệnh lý cơ tim,…), chuyển hóa, …
III.3. Phân loại viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi
----
**III.3.1. Viêm phổi rất nặng:** ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Tím tái trung ương.
- Bỏ bú hoặc bú kém (trẻ < 2 tháng), không uống được.
- Co giật, li bì – khó đánh thức.
- Suy hô hấp nặng.
**III.3.2. Viêm phổi nặng:** ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Thở co lõm lồng ngực.
- Cánh mũi phập phồng.
- Rên rỉ (ở trẻ < 2 tháng).
- Và không có các dấu hiệu nguy hiểm.
- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được đánh giá là nặng.
**III.3.3 Viêm phổi:** khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hay rất nặng.
IV. BIẾN CHỨNG
===
- Tràn dịch và tràn mủ màng phổi.
- Viêm phổi hoại tử.
- Ápxe phổi.
- Bóng khí phổi-tràn khí màng phổi: thường do tụ cầu.
V. ĐIỀU TRỊ
===
V.1. Chỉ định nhập viện
----
Tuỳ thuộc vào lứa tuổi và phân loại lâm sàng **viêm phổi nặng và rất nặng**, ngoài ra các chỉ định khác như sau:
- SpO2 < 90% với khí trời.
- Mất nước, hay không thể uống, bú sữa.
- Thở nhanh (> 70 lần/phút ở trẻ < 12 tháng và > 50 lần/phút ở trẻ > 12 tháng); thở gắng sức (thở rút lõm ngực, phập phòng cánh mũi, thở rên), ngưng thở.
- Vẻ mặt nhiễm độc.
- Có bệnh nền (bệnh tim, phổi mãn tình, bệnh lý thần kinh cơ, rối loạn chuyển hoá, suy giảm miễm dịch).
- Có biến chứng tràn dịch tràn mủ màng phổi.
- Nghi ngờ tác nhân tụ cầu hay group A Streptococcus.
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú sau 48-72 giờ.
V.2. Chỉ định nhập khoa hồi sức
----
- Cần hỗ trợ hô hấp: thở máy, thở máy không xâm lấn, thở CPAP, không duy trì SpO2> 92% với FiO2>50%.
- Dấu hiệu suy hô hấp mất bù: li bì, tăng công thở, và/hoặc kiệt sức có hoặc không có tăng thán máu.
- Cơn ngưng thở tái diễn hay thở chậm không đều.
- Suy tuần hoàn.
- Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Thở nhanh.
+ Thở gắng sức.
+ Cơn ngưng thở.
+ PaO2/FiO2< 250.
+ Thâm nhiễm nhiều thuỳ.
+ Rối loạn tri giác.
+ Hạ huyết áp.
+ Tràn dịch màn phổi.
+ Bệnh nền.
+ Toan chuyển hoá không giải thích được.
V.3. Điều trị hỗ trợ
------
- Hạ sốt, giảm đau: Paracetamol
- Hỗ trợ hô hấp:
+ Thở oxy canula mũi: Nếu SpO2< 95% với khí trời
+ Thở oxy mask, CPAP, thở máy: Tùy thuộc đáp ứng bệnh nhân, tình trạng tăng công hô hấp của bệnh nhân, tình trạng ứ khí CO2 máu.
+ Thông thoáng đường thở: Hút đàm mũi miệng, nội khí quản
- Cung cấp đủ nhu cầu nước – điện giải, dinh dưỡng theo lứa tuổi nhưng không cho quá nhiều nước.
+ Khuyến khích trẻ ăn uống bằng đường miệng.
+ Đặt ống thông dạ dày nuôi ăn khi có chỉ định.
- Truyền dịch. Chú ý hội chứng SIADH.
- Vật lý trị liệu hô hấp.
- Kiểm soát nhiễm trùng.
V.4. Kháng sinh:
----
Chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm
###
Nhóm tuổi và vi trùng nghi ngờ | Liệu trình đề nghị
---- | ----
**1 - 6 tháng tuổi**
Viêm phổi do vi trùng (không phải Chlamydia trachomatis hay S. aureus)| - **Ceftriaxon** 50 -100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần hay **Cefotaxime** 150 mg/kg/ngày chia 3-4 lần
**> 6 tháng tuổi**
Viêm phổi do vi trùng không biến chứng (không phải M. pneumoniae, C. pneumoniae, hay S. aureus) | - **Ampicillin** 150 - 200 mg/kg/ngày chia 4 hay - **Penicillin G** 200,000 - 250,000 UI/kg/ngày chia 4-6 lần hay - **Cefotaxim** 150 mg/kg/ngày chia 3-4 lần hay - **Ceftriaxon** 50 -100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần (tối đa 2g/ngày 1 lần hay 4g/ngày chia 2 cho nhiễm trùng nặng hay nghi ngờ kháng Penicillin).
Viêm phổi do M. pneumoniae hay C. pneumonia | **Azithromycin** 10 mg/kg 1 lần/ngày cho 2 ngày; chuyển sang uống 5 mg/kg/ngày ngay khi có thể hay - **Levofloxacin** 16-20 mg/kg/ngày chia 2 lần nếu trẻ từ 6 tháng - 5 tuổi; 8-10 mg/kg/ngày cho trẻ 5-16 tuổi.
Hội chứng | Liệu trình đề nghị
----|----
Viêm phổi nặng | - **Ceftriaxon** 50 -100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần hay | - **Cefotaxim** 150 mg/kg/ngày chia 3-4 lần. Phối hợp một trong các loại sau: - **Azithromycin** 10 mg/kg 1 lần/ngày cho 2 ngày; chuyển sang uống 5 mg/kg/ngày ngay khi có thể, hay - **Doxycyclin** 4mg/kg/ngày chia 2; chuyển sang uống ngay khi có thể (>12 tuổi).
Viêm phổi rất nặng cần nhập khoa hồi sức | **Oxacillin** #150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần, hay **Vancomycin** 60 mg/kg/ngày chia 4 lần. Phối hợp: - **Ceftriaxon** 50 -100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần hay **Cefotaxim** 150 mg/kg/ngày chia 3-4. Phối hợp: - **Azithromycin** 10 mg/kg 1 lần/ngày cho 2 ngày; chuyển sang uống 5mg/kg/ngày ngay khi có thể. Phối hợp: - **Olseltamivir** 8 mg/kg/ngày chia 2 lần (nếu có chỉ định).
Viêm phổi có biến chứng áp xe phổi, tràn mủ màng phổi | - **Ceftriaxon** 50 -100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần hay **Cefotaxim** 150 mg/kg/ngày chia 3-4 lần. Phối hợp (nếu cần thiết): - **Clindamycin** 30 - 40 mg/kg/ngày chia 3-4 lần hay **Vancomycin** 40 - 60 mg/kg/ngày chia 3-4 lần nếu dị ứng Clindamycin hay cộng đồng lưu hành S. aureus có kháng Clindamycin
Viêm phổi bệnh viện | - **Gentamicin**: 7,5 mg/kg/ngày chia 3 hay **Amikacin** 15 - 22,5mg/kg/ngày chia 1-3 lần. Phối hợp một trong các thuốc sau: - **Piperacillin-tazobactam** 300 mg/kg/ngày chia 4 lần, hay **Ticarcillin-clavulanate** 300 mg/kg/ngày chia 4-6 lần, hay **Meropenem** 60 mg/kg/ngày chia 3 (tối đa 3g/ngày), hay **Imipenem** 60-100 mg/kg/ngày chia 3-4 lần, hay **Ceftazidim** 125 - 150 mg/kg/ngày chia 3 lần, hay **Cefepim** 150 mg/kg/ngày chia 3, hay **Clindamycin** 30 - 40 mg/kg/ngày chia 3-4 lần.
Viêm phổi hít mắc phải cộng đồng | - **Ampicillin-sulbactam** 150 - 200 mg/kg /ngày chia 4 lần hay Nếu nghi ngờ MRSA: - **Clindamycin** 30 - 40 mg/kg/ngày chia 3-4 lần hay **Vancomycin** 40 - 60 mg/kg/ngày chia 3-4 lần nếu dị ứng Clindamycin hay cộng đồng lưu hành S. aureus có kháng Clindamycin.
Viêm phổi hít mắc phải tại bệnh viện | - **Piperacillin-tazobactam** 300 mg/kg/ngày chia 4 hay **Ticarcillin-clavulanate** 300 mg/kg/ngày chia 4-6 lần hay **Meropenem** 60 mg/kg/ngày chia 3 lần hay **Imipenem** 60-100 mg/kg/ngày chia 3-4 lần.
- Lưu ý: Nếu kết quả vi sinh là MSSA, nên dùng Oxacillin vì hiệu quả diệt trùng tốt hơn Vancomycin.
V.5. Thời gian điều trị:
-----
- Nếu không biến chứng: 7-10 ngày.
- Có biến chứng: 4 tuần hay kéo dài 2 tuần sau khi hết sốt.
V.6. Theo dõi đáp ứng điều trị:
----
- Cần theo dõi các dấu hiệu: nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, SpO2, công thở (rút lõm ngực, phập phồng cánh mũi, thổ rên), tri giác, khả năng ăn uống.
- Thường tình trạng hô hấp cải thiện sau 48-72 giờ, tuy nhiên sốt có thể còn kéo dài vài ngày.
- Nên chuyển sang thuốc uống nếu bệnh nhân hết sốt sau 48 giờ.
- Nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ, cần xem xét:
+ Chẩn đoán khác (vd: dị vật đường thở, lao phổi..).
+ Kháng sinh không phù hợp.
+ Biến chứng (ápxe phổi, tràn mủ màng phổi..).
+ Tình trạng suy giảm miễn dịch đi kèm.
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
====
1. Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. Bộ Y tế 2014.
2. Viêm phổi. Phác đồ điều trị Bệnh Viện Nhi Đồng 1.
3. Pneumoniainchildren:Inpatienttreatment. WilliamJBarson. Uptodate. Feb2015. ©2015 UpToDate®