Xơ gan là hậu quả chung của nhiều bệnh gan mạn do tiến trình tạo mô xơ lan tỏa, làm biến đổi cấu trúc bình thường của gan và hình thành các nốt tân sinh, dẫn đến suy giảm chức năng gan.
I. NGUYÊN NHÂN:
===
- Viêm gan siêu vi B, C mạn: hay gặp nhất.
- Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu hoặc không do rượu (rối loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường, hóa trị, thuốc,…).
- Bệnh gan khác: ứ mật, thuốc, tự miễn, rối loạn chuyển hóa sắt, đồng,…
II. CHẨN ĐOÁN
===
II.1. Lâm sàng
---
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ, báng bụng, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ).
- Hội chứng suy tế bào gan: vàng da niêm; dấu sao mạch; giãn mạch ở gò má, lòng bàn tay, phù vùng thấp, xuất huyết da niêm, bệnh não gan.
- Gan: teo hoặc to, chắc.
II.2. Cận lâm sàng
---
- Công thức máu: tiểu cầu giảm < 130.000/mm3; hồng cầu, bạch cầu: có thể giảm
- Đông máu: Prothrombin time (PT), INR kéo dài.
- Bilirubin: tăng, có thể bình thường hoặc tăng ít trong xơ gan còn bù.
- AST, ALT: có thể bình thường hay tăng; AST thường tăng cao hơn ALT.
- Phosphatase kiềm (ALP): tăng cao (> 3 lần) trong xơ gan ứ mật; bình thường hay tăng nhẹ (< 3 lần ) trong xơ gan do nguyên nhân khác.
- GGT: tăng song hành với ALP trong bệnh gan. GGT tăng cao hơn nhiều trong xơ gan rượu so với xơ gan do nguyên nhân khác.
- Albumin /máu: giảm; Globulin: có khuynh hướng tăng (IgG tăng trong viêm gan tự miễn. IgM thường tăng trong xơ gan ứ mật nguyên phát); tỉ lệ A/G < 1.
- Na+ máu giảm, K+ máu giảm.
- Dịch màng bụng: độ chênh của Albumin huyết thanh và dịch màng bụng (Serum - ascites albumin gradient: SAAG) ≥ 1,1g/dL
- Siêu âm bụng: gan to hay teo, cấu trúc thô, bờ không đều; lách to, tĩnh mạch cửa giãn, báng bụng.
- Độ đàn hồi gan giảm.
- Các chỉ số xơ hóa không xâm lấn (FIB-4, APRI) tăng
- Sinh thiết gan: ít thực hiện do là kỹ thuật xâm lấn trên bệnh nhân xơ gan thường có rối loạn đông máu.
- CT Scan: giúp chẩn đoán xơ gan, gan nhiễm mỡ từng vùng, u gan, huyết khối tĩnh mạch cửa.
- Nội soi dạ dày tá tràng: tĩnh mạch thực quản và/hoặc tĩnh mạch tâm phình vị có thể giãn, thường có tình trạng viêm dạ dày kèm theo.
- Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: HBsAg, Anti HCV, Ceruloplasmin, ANA, Anti LKM1,…có kết quả dương hoặc giá trị bệnh lý.
II.3. Chẩn đoán xác định:
---
- Cơ địa mắc các bệnh mạn tính gây tổn thương gan kéo dài.
- Hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy tế bào gan.
- Siêu âm bụng; CT Scan bụng: có hình ảnh xơ gan.
- Đo độ đàn hồi gan giảm vừa hay nặng.
- Sinh thiết gan: thang điểm xơ hóa (F) nhiều.
II.4. Chẩn đoán nguyên nhân:
----
dựa theo dịch tễ, lâm sàng và kết quả các xét nghiệm tìm nguyên nhân.
II.5. Chẩn đoán phân độ:
----
## II.5.1. Theo Child- Pugh:
Triệu chứng | 1 điểm | 2 điểm | 3 điểm
---|---|---|---
Báng bụng | Không | Ít, dễ kiểm soát | Căng, khó kiểm soát
Bệnh não gan | Không | Độ 1,2 | Độ 3,4
Bilirubin máu (mg/dL) | < 2 | 2 – 3 | > 3
Albumin/máu (g/L) | > 35 | 28 - 35 | < 28
Tỷ lệ Prothrombin (%) | > 64 | 64-44 | < 44
Hoặc INR | < 1,7 | 1,7 – 2,3 | > 2,3
Child - Pugh A: 5-6 điểm; B: 7-9 điểm; C: 10-15 điểm.
## II.5.2. Giai đoạn
**Giai đoạn** | **Lâm sàng** | **Tử vong 1 năm**
---|---|---
**Xơ gan còn bù** | ... | ...
- Giai đoạn 1 | Không giãn TMTQ, không báng bụng | 1%
- Giai đoạn 2 | Giãn TMTQ, không báng bụng | 3%
**Xơ gan mất bù** | ... | ...
- Giai đoạn 3 | Báng bụng ± giãn TMTQ | 20%
- Giai đoạn 4 | Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ ± báng bụng | 57%
III. BIẾN CHỨNG XƠ GAN
===
- Báng bụng.
- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ.
- Viêm phúc mạc nhiễm khuẫn nguyên phát.
- Bệnh não gan.
- Hội chứng gan thận (Hepatorenal syndrome: HRS).
- Hội chứng gan phổi (Hepatopulmonary syndrome: HPS): suy chức năng gan, giãn mạch máu phổi; rối loạn khí máu động mạch.
- Rối loạn đông máu.
- Ung thư gan.
IV. ĐIỀU TRỊ
===
Việc điều trị nhằm làm chậm tổn thương gan và ngăn ngừa biến chứng. Không có trị liệu chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan.
IV.1. Tránh các yếu tố làm tổn thương gan:
---
- Nghỉ ngơi hợp lý, tránh làm việc gắng sức
- Ngưng uống rượu bia, không nhất thiết kiêng cữ cà phê; tăng cường thêm buổi ăn tối nhiều carbohydrate.
- Tránh sử dụng các loại thuốc, các loại hóa chất gây độc cho gan nhất là các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs). Có thể sử dụng Statin cho các trường hợp rối loạn chuyển hóa mỡ.
- Kiểm soát đái tháo đường và kháng Insulin
IV.2. Điều trị hỗ trợ:
----
- Chế độ ăn: dễ tiêu hóa, hạn chế mỡ, không ăn nhiều đạm động vật (nhu cầu đạm: 1 g/kg/ngày, nếu dọa hôn mê gan: 0,5 - 0,7 g/kg/ngày).
- Bổ sung đầy đủ vitamin và các khoáng chất cần thiết; ăn nhiều rau.
- Điều trị táo bón bằng lactulose.
- Bệnh nhân ăn kém có thể dùng: Arginine, L- Ornithin L-Aspartat.
- Có thể dùng thuốc trợ gan: Silymarin; Acid amin phân nhánh (Isoleucin, Leucin, Valin,..), Bimethyl diphenyl dicarboxylat, Ursodeoxycholic acide,…
IV.3. Điều trị nguyên nhân
---
Đặc trị theo nguyên nhân.
IV.4. Điều trị biến chứng
---
## IV.4.1. Báng bụng:
### IV.4.1.1. Phân độ - xử trí
Độ | Lượng dịch báng | Xử trí
---|---|---
1 | Ít, chỉ phát hiện bằng siêu âm | Chưa cần điều trị cụ thể
2 | Vừa | Lợi tiểu; hạn chế muối
3 | Nhiều | Chọc tháo dịch báng; lợi tiếu; hạn chế muối
### IV.4.1.2. Chế độ ăn:
- Hạn chế muối: 2 g hoặc 88 mmol Na+/ngày.
- Chỉ hạn chế nước khi Na+/máu <125 mmol/L.
### IV.4.1.3. Dùng thuốc lợi tiểu:
- Spironolacton: khởi đầu 50 – 100 mg liều duy nhất, uống sau ăn sáng sau đó tăng dần 50 - 100 mg mỗi 7 ngày cho đến khi đạt mục tiêu điều trị, liều tối đa: 400 mg/ngày. Tác dụng phụ: tăng K+/máu, vú to (gynecomatia).
- Furosemid: liều khởi đầu 20 - 40 mg, tối đa 160 mg/ngày.
+ Có thể phối hợp Spironolacton 100 mg và Furosemid 40 mg, tăng liều dần mỗi 7 ngày. Liều có thể tăng gấp đôi nếu không đáp ứng lâm sàng (giảm cân < 1,5 kg/tuần trên bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn lạt và không suy thận). Liều tối đa: Spironolacton 400 mg/ngày và Furosemid 160 mg/ngày.
+ Điều chỉnh liều lợi tiểu theo đáp ứng, nên duy trì giảm cân 0,5 kg/ngày trên bệnh nhân không phù, báng bụng ít và không vượt quá 1 kg/ngày trên bệnh nhân phù hay báng bụng nhiều.
### IV.4.1.4. Chọc tháo dịch ổ bụng:
- Chỉ định:
+ Dịch báng quá nhiều hoặc gây khó thở.
+ Báng bụng kháng trị (không đáp ứng với Spironolacton 400 mg/ngày và Furosemid 160 mg/ngày).
- Có thể chọc tháo dịch đến 10 lít/lần, truyền đồng thời Albumin 6 - 8g cho mỗi lít dịch báng rút ra. Nếu tháo dịch < 4 lít/lần, không cần truyền kèm Albumin.
- Không khuyến cáo truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc tiểu cầu thường quy trước chọc dịch báng để phòng ngừa chảy máu.
- TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt): chỉ định trong báng bụng kháng trị
## IV.4.2. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ
### IV.4.2.1. Điều trị phòng ngừa nguyên phát vỡ giãn TMTQ
- Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giãn TMTQ là nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng (Esophagogastroduodenoscopy: EGD). Khi có chẩn đoán xơ gan, EGD được khuyến cáo chỉ định để tầm soát giãn TMTQ.
Mức độ giãn TMTQ | Không nguy cơ xuất huyết* | Có nguy cơ xuất huyết**
---|---|---
Nhỏ(độ 1) | Có thể dùng ức chế β không chọn lọc + Kiểm tra giãn TMTQ sau 6 tháng | Dùng ức chế β không chọn lọc + Kiểm tra giãn TMTQ sau 3 tháng
Vừa - Lớn (độ 2-3) | Dùng ức chế β không chọn lọc HOẶC Thắt TMTQ khi có chống chỉ định hay không dung nạp với ức chế β | Dùng ức chế β không chọn lọc hoặc thắt TMTQ