Phù phổi cấp là tình trạng ứ dịch ở mô kẽ và phế nang dẫn đến rối loạn trao đổi khí phế nang – mao mạch phổi và gây nên tình trạng suy hô hấp cấp trên lâm sàng.
Phù phổi cấp huyết động (phù phổi cấp do tim) là hậu quả của nhiều bệnh tim mạch: tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, nhồi máu cơ tim, các rối loạn nhịp nhanh …
I. CHẨN ĐOÁN
===
I.1. Lâm sàng
---
Cơn phù phổi cấp thường xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh:
- Bệnh nhân lo lắng, hoảng hốt, vã mồ hôi,
- Khó thở, thở nhanh (>30 lần/phút), phải ngồi dậy để thở, tím môi và đầu chi, có thể khạc ra đàm bọt hồng,
- Nghe phổi ran ẩm cả hai phổi, bắt đầu ở hai đáy phổi, dâng dần lên như nước triều dâng (hiếm gặp),
- Nhịp tim nhanh (100 -140 lần/phút), có thể nghe thấy nhịp ngựa phi trái, tĩnh mạch cổ nổi,
- Huyết áp có thể bình thường hoặc tăng,
- Phù phổi cấp kéo dài, muộn, bệnh nhân sẽ suy hô hấp nặng, tụt HA, rối loạn ý thức.
I.2. Xét nghiệm
---
- X quang phổi: hình ảnh mờ lan tỏa từ rốn phổi sang 2 bên (hình cánh bướm), có thể thấy hình ảnh của bệnh tim nguyên nhân.
- ECG: có thể thấy biểu hiện cảu bệnh tim nguyên nhân.
- Siêu âm tim: phát hiện tổn thương của nhồi máu cơ tim (NMCT), van động mạch chủ, van 2 lá …
- Khí máu động mạch: trong giai đoạn sớm, pO2 và pCO2 đều giảm; khi bệnh tiến triển, pO2 giảm còn pCO2 tăng.
- CTM, Troponin I, CK-MB, creatinine … giúp đánh giá tình trạng chung và bệnh tim nguyên nhân.
I.3. Chẩn đoán phân biệt
----
- Phù phổi cấp tổn thương
- Cơn hen phế quản cấp
II. ĐIỀU TRỊ
===
II.1. Tư thế bệnh nhân
---
Nếu không có tụt huyết áp, đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler (nửa nằm, nửa ngồi), để hạn chế máu tĩnh mạch trở về.
II.2. Đảm bảo thông khí tốt
---
- Nếu bệnh nhân còn tỉnh, hợp tác tốt: cho thở oxy liều cao qua mặt nạ. Nếu có điều kiện có thể cho thở máy không xâm nhập (CPAP hoặc BiPAP), ngoài tác dụng tăng trao đổi oxy tại phổi, thở máy còn làm giảm tiền gánh và hậu gánh của thất trái.
- Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức: đặt nội khí quản, thở máy xâm nhập với PEEP.
II.3. Sử dụng thuốc
---
- Thuốc lợi tiểu: Furosemide là thuốc đầu tiên được lựa chọn. Thuốc làm dãn tĩnh mạch trước khi tác dụng lợi tiểu bắt đầu. Khi HA ổn định (≥100/60mmHg), có thể tiêm TM mỗi lần 2-4 ống (40-80mg), nhắc lại sau 10-15 phút cho tới khi BN đỡ khó thở hoặc tiểu được ≥300mL. Liều tối đa 200mg/ngày.
- Morphin: Tác dụng giãn tĩnh mạch nhẹ, giảm tiêu thụ oxy cơ tim, còn có tác dụng an thần. Liều 2-5 mg tiêm tĩnh mạch. Chú ý: liều cao có thể gây ức chế hô hấp.
- Nitroglycerine: Tác dụng nhanh. Có tác dụng giãn tĩnh mạch, giãn nhẹ động mạch, giãn mạch vành. Đường dùng: ngậm dưới lưỡi 0,3-0,4 mg/10-15 phút, hoặc dạng xịt dưới lưỡi. Nếu tình trạng nặng có thể truyền tĩnh mạch liều khởi đầu 10 mcg/phút, tăng dần 10 mcg/phút mỗi 5-10 phút cho đến khi có hiệu quả. Liều tối đa có thể đến 200-400 mcg/phút (phải giảm liều hoặc ngừng nếu HA tụt, nhịp tim quá nhanh).
- Digoxin: Dùng trong trường hợp phù phổi cấp có suy tim với nhịp tim nhanh, đặc biệt là trường hợp có rung nhĩ. Thông thường tiêm TM châm mỗi lần 0.25 mg, tổng liều có thể dung 1mg/24h.
- Các thuốc vận mạch: Dùng trong trường hợp BN có suy chức năng thất trái.
+ Dopamin làm cải thiện chức năng co bóp của cơ tim, tăng cung lượng tim, tăng lưu lượng máu thận và lợi tiểu nếu dung ở liều thấp. Khởi liều thường 5mcg/ph, tăng dần mỗi 10-15ph. Liều cao trên 20mcg/ph có thể làm tăng nhịp tim.
+ Dobutamin ít làm tăng nhịp tim nên thường được sử dụng hơn. Khởi liều 2-3mcg/ph, tăng dần mỗi 10-15ph tùy theo đáp ứng của BN.
II.4. Điều trị sau cấp cứu:
Theo dõi liên tục và điều trị bệnh tim nguyên nhân đề phòng phù phổi cấp tái phát.
III LƯU ĐỒ XỬ TRÍ
==
[image:653 size:orig]
TÀI LIỆU THAM KHẢO
===
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa – BV Chợ Rẫy - 2013
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bộ Y tế - 2017