1. ĐẠI CƯƠNG ============== Sán lá gan lớn (SLGL) có hai loài: Fasciola hepatica và Fasciola gigantica có thể gây bệnh ở người. Phân bố ở Châu Á chủ yếu là loài Fasciola gigantica. Ở Việt Nam bệnh thường gặp ở các tỉnh miền Trung. Vật chủ chính là động vật ăn cỏ như trâu, bò, cừu. Người là vật chủ ngẫu nhiên, tình cờ mắc bệnh do ăn sống các loại rau mọc dưới nước (như rau ngổ, rau nhút, cải xoong...) hoặc uống nước chưa nấu chín có nhiễm ấu trùng sán. Bệnh cảnh quan trọng của nhiễm SLGL là áp xe gan. 2. BỆNH SINH ============== 2.1. Giai đoạn xâm nhập vào nhu mô gan ------------------------ Khi người ăn sống rau mọc dưới nước hoặc uống nước có nhiễm ấu trùng sán, ấu trùng sán vào dạ dày, xuống tá tràng, tự tách vỏ và xuyên qua thành tá tràng vào khoang phúc mạc đến gan, đục thủng bao gan và xâm nhập vào nhu mô gan gây tổn thương gan. Đây cũng chính là giai đoạn kích thích cơ thể phản ứng miễn dịch mạnh nhất. Kháng thể xuất hiện trong máu 2 tuần sau khi sán xâm nhập, sự tồn tại kháng thể trong máu là cơ sở của các phản ứng miễn dịch giúp cho chẩn đoán bệnh. SLGL ký sinh chủ yếu ở mô gan, nhưng trong giai đoạn xâm nhập sán có thể đi chuyển lạc chỗ và gây các tổn thương ở các cơ quan khác như thành ruột, thành dạ dày, thành bụng, đôi khi có trong bao khớp. 2.2. Giai đoạn xâm nhập vào đường mật ----------------------- Sau giai đoạn xâm nhập vào nhu mô gan từ 2-3 tháng, sán xâm nhập vào đường mật trưởng thành và đẻ trứng. Tại đây sán trưởng thành có thể ký sinh và gây bệnh trong nhiều năm (có thể tới 10 năm) nếu không được phát hiện và điều trị. Tại đường mật: sán gây tổn thương biểu mô đường mật, tắc mật, viêm và xơ hoá đường mật thứ phát. 3. LÂM SÀNG =============== Giai đoạn xâm nhập (ấu trùng sán còn non di chuyển trong mô gan đến khi trưởng thành sống trong ống mật) kéo dài 2 – 3 tháng, gây các triệu chứng: Mệt mỏi, biếng ăn, gầy sút. Có thể sốt nhẹ, thoáng qua, đôi khi sốt cao, sốt kéo dài. Bệnh nhân có cảm giác đầy bụng khó tiêu, rối loạn tiêu hoá, buồn nôn. Đau bụng vùng hạ sườn phải lan về phía sau hoặc vùng thượng vị-mũi ức, có thể đau âm ỉ, đôi khi dữ dội, cũng có trường hợp không đau bụng. Khám có thể thấy gan to, mật độ mềm, đau khi rung gan hoặc ấn kẽ liên sườn. Có thể có dịch trong ổ bụng, đôi khi có viêm phúc mạc. Trong giai đoạn xâm nhập, ấu trùng sán có thể di chuyển lạc chỗ và gây các tổn thương ở các vị trí bất thường như thành ruột, thành bụng… Giai đoạn viêm ống mật mạn tính: đau hạ sườn phải, vàng da, gan thường không to, dị ứng, nổi mẩn. 4. CẬN LÂM SÀNG ===================== Công thức máu: bạch cầu ái toan tăng cao 70% - 80% trong giai đoạn xâm nhập. Siêu âm gan: hình ảnh echo dày, trống lẫn lộn, bờ không rõ, dễ nhầm lẫn với ung thư gan. Huyết thanh chẩn đoán (ELISA) Fasciola spp. dương tính. Rất khó tìm thấy trứng sán lá lớn ở gan trong phân. 5. CHẨN ĐOÁN ============== Kết hợp các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng như: Sinh sống hay lui tới ở các tỉnh miền Trung, có thói quen ăn sống các loại rau mọc dưới nước. Sốt nhẹ, đau bụng hạ sườn phải, lan sang thượng vị hoặc sau lưng. Bạch cầu ái toan trong máu tăng cao Huyết thanh chẩn đoán Fasciola spp. dương tính Thấy hình ảnh tổn thương gan, áp xe gan trên siêu âm hoặc CT scan. Cần chú ý chẩn đoán phân biệt các bệnh lý tổn thương gan do nguyên nhân khác. 6. ĐIỀU TRỊ ============== Triclabendazole (viên 250 mg) uống liều duy nhất 10mg/kg sau khi ăn. Cân nhắc lợi ích - nguy cơ khi chỉ định Triclabendazole ở phụ nữ có thai, cho nằm viện để theo dõi nếu cần thiết. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, nên trì hoãn điều trị đặc hiệu. Thận trọng dùng Triclabendazole ở phụ nữ đang cho con bú và trẻ em dưới 4 tuổi. Dùng kháng sinh toàn thân nếu nghi ngờ có bội nhiễm trên ổ áp xe gan. Với ổ áp xe > 6 cm, nếu không hiệu quả sau khi dùng thuốc nên xem xét chỉ định chọc hút mủ. Tái khám định kỳ sau mỗi tháng trong 3 tháng đầu. Các dấu hiệu cần theo dõi sau điều trị: triệu chứng lâm sàng, bạch cầu ái toan, kích thước sang thương gan trên siêu âm hoặc CT scan. Nếu các triệu chứng không giảm, cần điều trị lặp lại bằng Triclabendazole với liều gấp đôi (10 mg/kg x 2 lần), uống cách nhau 12 - 24 giờ. 7. PHÒNG NGỪA ================== Truyền thông, giáo dục sức khoẻ: Không ăn sống các loại rau nọc dưới nước Không uống nước lã Người nghi ngờ nhiễm SLGL phải đến cơ sở khám chữa bệnh để được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Chủ động phát hiện và điều trị sớm bệnh sán lá gan lớn tại vùng lưu hành bệnh.