I. DIỄN GIẢI KẾT QUẢ NHUỘM GRAM KHI CHƯA ĐỊNH DANH

1.Cầu trùng Gram dương:

• Đứng chùm, riêng đôi:

Coagulase (+): Staph.aureus

Coagulase (-): các tụ cầu khác (Stap.epidemidis…)

• Đứng đôi, chuỗi:

Strep tiêu huyết alpha: Strep.pneumoniae, Strep viridans, Enterococcus

Strep tiêu huyết beta: Strep.pyogenes, Strep. agalactiae

2.Cầu trùng Gram âm:

• Song cầu Gram âm: Neisseria meningitides, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis
• Cầu trực trùng Gram âm: Haemophilus…

3.Trực trùng Gram dương:

• Bacillus, Corynepbacterium
• Di động: Listeria
• Phân nhánh: Nocardia, Streptomycetes

4.Trực trùng Gram âm:

• Vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriacea và non Enterobacteriacea
• Hình dấu phẩy: Vibrio sp., Campylobacter sp

II. ĐẶC TÍNH KHÁNG THUỐC TỰ NHIÊN CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN

1.Nhóm vi khuẩn ESCHAPPM

• Thành viên nhóm ESCHAPM: Enterobacter spp., Serratia sp., Citrobacter sp., Hafnia sp., Aeromonas sp., Providencia sp., Proteus vulgaris, Morganella sp.
• Đặc điểm: Có gen mã hóa kháng beta-lactamase (inducible beta-lactamase) nằm trên nhiễm sắc thể, thể hiện tính kháng cephalosporin thế hệ III trong quá trình điều trị kháng sinh này. (Chú ý: Vi khuẩn có thể cho kết quả thử nghiệm trong phòng xét nghiệm là nhạy cảm).
• Kháng sinh sử dụng: cephalosporin thế hệ IV, carbapenem, aminoglycoside

2.Nhóm vi khuẩn PPM (Proteus sp., Providencia sp., Morganella morganii.,) - Theo FDA, CLSI và EUCAST, các vi khuẩn Proteus, Providencia, Morganella có khả năng tự thân đề kháng với riêng Imipenem (MIC của Imipenem rất cao so với MIC các carbapenem khác)). Vì vậy phòng xét nghiệm sẽ không trả kết quả Imipenem cho 3 loại vi khuẩn này theo qui định của các tổ chức trên. - Các carbapenem còn lại (Ertapenem, Meropenem, Doripenem) vẫn còn hiệu quả.

3.Bảng đề kháng tự nhiên của một số vi khuẩn

III. DIỄN GIẢI Ý NGHĨA KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ THÔNG DỤNG:

1.Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus NHẠY với Oxacillin (hay cefoxitin): vi khuẩn là Methicillin-susceptible S. aureus (MSSA) thì sẽ NHẠY với:

• Tất cả dẫn xuất của penicillin có hoặc không có phối hợp với chất ức chế β-lactamase như: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin, ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam…
• Cephalosporin I, II: cefaclor, cefdinir, cefpodoxim, loracarbef…
• Carbapenem: ertapenem, meropenem, imipenem.

2.Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus KHÁNG với Oxacillin (hay cefoxitin): vi khuẩn là Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) thì sẽ KHÁNG với tất cả kháng sinh Beta-lactam (penicillin, cephalosporin, carbapenem).

Trường hợp MIC Vancomycin >2 µg/ml: S. aureus không còn nhạy cảm với vancomycin, cân nhắc sử dụng thuốc kháng sinh khác.

3.Tính nhạy cảm của vi khuẩn tiết men Extended-Spectrum-Beta-Lactamase (ESBL):

• Đề kháng hoàn toàn với kháng sinh họ penicillin, cephalosporin, aztreonam
• Giảm tác dụng các phối hợp của penicillin/cephalosporin với chất ức chế β-lactamase như: amoxicilline-clavulanate, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam…

4.Kháng sinh đồ của Enterococcus:

• NHẠY với penicillin/ampicillin sẽ NHẠY với tất cả dẫn xuất của penicillin có hoặc không có phối hợp với chất ức chế β-lactamase (amoxicillin, amoxicilline-clavulanate, ampicillin-sulbactam, piperacillin…), imipenem
• MIC Vancomycin >2 µg/ml: Enterococcus không còn nhạy cảm với vancomycin, cân nhắc sử dụng thuốc kháng sinh khác (linezolide, teicoplanin).

IV. CÁCH LẤY MẪU CẤY MÁU 2 VỊ TRÍ:

Bộ cấy máu 2 vị trí:

• Từ năm 2017, xét nghiệm cấy máu thường quy bao gồm cấy máu 2 vị trí (1 chai kị khí và 1 chai hiếu khí) nhằm gia tăng khả năng phân lập vi khuẩn gây bệnh.
• Tính năng chai cấy hiếu khí: nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn hiếu khí- kị khí tùy nghi.
• Tính năng chai cấy kị khí: nuôi cấy vi khuẩn kị khí, vi khuẩn kị khí tùy nghi (họ Gram âm đường ruột, họ Staphylococcus, họ Enterococcus…)

Thể tích cấy máu :

Lượng máu cấy tỷ lệ thuận với khả năng phân lập vi khuẩn. Trung bình mỗi ml lấy thêm gia tăng khả năng cấy dương tính lên 3 – 5%. Sau đây là hướng dẫn cấy máu theo CUMITECH (ASM-US):

Lưu ý: Nếu không thu thập đủ lượng máu yêu cầu để cấy 2 chai thì cố gắng cấy 1 chai hiếu khí đủ thể tích máu cần, phần còn lại bơm vào chai kị khí. Không nên chia lượng máu ít ra để cấy vào 2 chai vì không đảm bảo khả năng cấy dương của cả hai kĩ thuật hiếu khí và kị khí. Nên bơm máu vào chai hiếu khí trước vì lúc nào ở đầu kim cũng có khoảng 0.5 ml khí.

 Cấy máu ở bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:

• Nghi ngờ viêm nội tâm mạch cấp:

  • Cấy máu 2-3 chai ở những vị trí mạch máu khác nhau, lần lượt trong vòng 30 phút, trước khi dùng kháng sinh.
  • Ghi rõ thứ tự chai cấy máu theo thứ tự thời gian lấy, kèm vị trí lấy máu.

• Nghi ngờ viêm nội tâm mạch bán cấp:

  • Cấy máu 2-3 chai ở ngày thứ 1, cách nhau khoảng 30-60 phút mỗi lần cấy máu.
  • Ghi rõ thứ tự chai cấy máu theo thứ tự thời gian lấy, kèm vị trí lấy máu.
  • Nếu cấy âm tính, có thể tiếp tục 1 đợt cấy tương tự ở ngày thứ 2 và 3.

Vị trí lấy máu Bệnh nhân không có catheter: lấy máu ở hai tĩnh mạch ngoại biên và cho máu vào 2 chai.

Bệnh nhân có catheter và lâm sàng muốn xác minh nhiễm trùng huyết từ catheter: lấy máu cấy 1 chai (hiếu khí) ở vị trí tĩnh mạch ngoại biên và 1 chai (hiếu khí) qua catheter.

Lưu ý: các nghiên cứu đến nay chưa chứng minh sự khác biệt về mức độ phân lập vi khuẩn khi lấy máu ở các vị trí khác nhau (trừ trường hợp nhiễm trùng huyết qua catheter) và ở các thời điểm khác nhau (trừ trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng).

V. CÁC PHƯƠNG PHÁP THỬ NGHIỆM NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU (MIC) VÀ ĐẶC TÍNH:

1. Phương pháp xác định MIC bằng máy tự động:

• Đây là phương pháp phát hiện MIC ở các dải nồng độ có sẵn từ bộ hóa chất xét nghiệm

Ưu điểm: thực hiện đồng thời nhiều kháng sinh, có phần mềm phiên giải kết quả

Khuyết điểm:

 Các kháng sinh thử nghiệm đi theo bộ có sẵn, các kháng sinh cần bổ sung thêm phải thực hiện riêng;

 Không cung cấp được giá trị MIC thực nếu nằm ngoài dải nồng độ của máy (ví dụ Vi khuẩn có MIC imipenem =64 sẽ có kết quả từ máy là imipenem ≥ 32);

 Có lỗi sai số cho phép +/- 2 lần nồng độ pha loãng ( ví dụ: Vi khuẩn có MIC imipenem = 16 có thể có kết quả từ máy là Imipenem MIC =8 hay 32), kết quả MIC nhạy cảm của colistin có sai số 5%;

 Không thực hiện được cho vi nấm.

2. Phương pháp xác định MIC bằng Etest

• Đây là phương pháp phát hiện MIC thực từ dải Etest gradient nồng độ

Ưu điểm: cung cấp MIC thực, hỗ trợ tính toán PK/PD, chọn kháng sinh cho vi khuẩn đa kháng

Khuyết điểm: Đắt tiền, mỗi lần thử nghiệm được 1 kháng sinh, kết quả MIC nhạy cảm của colistin có sai số 5%, không thực hiện cho vi nấm.

Lưu ý: Các vi khuẩn kháng carbapenem nhưng muốn sử dụng carbapenem điều trị cần xác định MIC thực bằng phương pháp Etest hay vi pha loãng

3. Phương pháp xác định MIC bằng phương pháp vi pha loãng

• Đây là phương pháp xác định MIC thực tiêu chuẩn vàng cho cả vi trùng và vi nấm

Ưu điểm: cung cấp MIC thực, hỗ trợ tính toán PK/PD, thử nghiệm các kháng sinh đặc trị cho vi khuẩn đa kháng, đặc biệt là kháng sinh colistin.

Khuyết điểm: Đắt tiền, tốn nhiều công sức.

Lưu ý : Các vi khuẩn có kết quả Colistin kháng cần được khẳng định lại bằng phương pháp Vi pha loãng (nếu có hóa chất). Các vi khuẩn kháng carbapenem nhưng muốn sử dụng carbapenem điều trị cần xác định MIC thực bằng phương pháp Etest hay vi pha loãng.

VI. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN GENE KHÁNG THUỐC TẠI BV BỆNH NHIỆT ĐỚI:

• Phương pháp sinh học phân tử: Realtime PCR phát hiện gene KPC-OXA, Realtime PCR phát hiện gene MBL (VIM, NDM, IMP)

• Phương pháp test nhanh (khi có hóa chất)

VII. CÁC LOẠI VI SINH CÓ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN DÒNG KHÁNG THUỐC TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:

Một số vi khuẩn có khả năng phát triển đề kháng trong quá trình điều trị như:

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobater, Enterobacter, Staphylococcus aureus. Bác sĩ cần theo dõi đáp ứng điều trị và hội chẩn vi sinh (nếu cần) để cấy và làm kháng sinh đồ lại sau 72 giờ dùng kháng sinh.

VIII. MẪU DỊCH HÚT TỴ HẦU:

Nhằm tăng cường chẩn đoán tác nhân viêm phổi trong trường hợp không lấy được BAL thì khuyến cáo thực hiện lấy Dịch hút tỵ hầu (NTA). Chỉ định: Viêm phổi nặng Thời điểm lấy: Ngay thời điểm chẩn đoán và trước khi sử dụng kháng sinh Cách thực hiện: Theo quy trình