[TOC]
I. DIỄN GIẢI KẾT QUẢ NHUỘM GRAM KHI CHƯA ĐỊNH DANH
==================
1.Cầu trùng Gram dương:
- Đứng chùm, riêng đôi:
Coagulase (+): S.aureus hoặc S. argenteus
Coagulase (-): các tụ cầu khác (Stap.epidemidis…)
- Đứng đôi, chuỗi:
Strep tiêu huyết alpha: Strep.pneumoniae, Strep viridans, Enterococcus
Strep tiêu huyết beta: Strep.pyogenes, Strep. agalactiae
2.Cầu trùng Gram âm:
- Song cầu Gram âm: Neisseria meningitides, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis
- Cầu trực trùng Gram âm: Haemophilus…
3.Trực trùng Gram dương:
- Bacillus, Corynepbacterium
- Di động: Listeria
- Phân nhánh: Nocardia, Streptomycetes
4.Trực trùng Gram âm:
- Vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriacea và non Enterobacteriacea
- Hình dấu phẩy: Vibrio sp., Campylobacter sp
II. ĐẶC TÍNH KHÁNG THUỐC TỰ NHIÊN CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN
==================
1.Nhóm vi khuẩn ESCHAPPM
- Thành viên nhóm ESCHAPM: Enterobacter spp., Serratia sp., Citrobacter sp., Hafnia sp., Aeromonas sp., Providencia sp., Proteus vulgaris, Morganella sp.
- Đặc điểm: Có gen mã hóa kháng beta-lactamase (inducible beta-lactamase) nằm trên nhiễm sắc thể, thể hiện tính kháng cephalosporin thế hệ III trong quá trình điều trị kháng sinh này. (Chú ý: Vi khuẩn có thể cho kết quả thử nghiệm trong phòng xét nghiệm là nhạy cảm).
- Kháng sinh sử dụng: cephalosporin thế hệ IV, carbapenem, aminoglycoside
2.Nhóm vi khuẩn PPM (Proteus sp., Providencia sp., Morganella morganii.,)
- Các loài Proteus, Providencia và Morganella spp có thể có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) tăng cao hơn (so với các trực trùng gram âm đường ruột khác) đối với imipenem do các cơ chế khác ngoài việc sinh enzym carbapenemase.
- Các carbapenem còn lại (Ertapenem, Meropenem, Doripenem) vẫn còn hiệu quả.
3.Bảng đề kháng tự nhiên của một số vi khuẩn
[image:2290 size:orig]
a. Nhóm C. amalonaticus bao gồm các loài: C. amalonaticus, Citrobacter farmeri và Citrobacter sedlakii.
b. Phức hệ E. cloacae (Enterobacter cloacae complex) bao gồm: Enterobacter asburiae, E. cloacae và Enterobacter hormaechei. Các thành viên khác thuộc phức hệ này bao gồm Enterobacter kobei và Enterobacter ludwigii hiện chưa có dữ liệu thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh (AST).
c. Đặc tính đề kháng colistin và polymyxin B cũng được áp dụng đối với chủng Hafnia paralvei.
d. Các loài Proteus, Providencia và Morganella có thể có MIC tăng cao đối với imipenem do các cơ chế khác ngoài việc sinh enzyme carbapenemase. Những chủng phân lập được thử nghiệm có kết quả "Nhạy cảm" (Susceptible) vẫn phải được báo cáo là "Nhạy cảm".
e. P. stuartii được xem là đề kháng tự nhiên với gentamicin, netilmicin và tobramycin, nhưng không đề kháng tự nhiên với amikacin.
[image:2291 size:orig]
a. Các chủng thuộc phức hệ Burkholderia cepacia (Bcc) mang các gen kháng thuốc trên nhiễm sắc thể, các gen này phải trải qua các đột biến trước khi biểu hiện tính kháng; hiện chưa rõ tần suất xảy ra các đột biến này trong quá trình vi khuẩn phát triển. Kháng thuốc tự nhiên (intrinsic resistance) hàm ý sự hiện diện của các cơ chế kháng ở các chủng tự nhiên hoặc chủng hoang dã (wild-type), dẫn đến kiểu hình kháng thuốc ở tất cả hoặc gần như tất cả các chủng. Các chủng Bcc ngoài môi trường nếu thiếu các đột biến này sẽ không biểu hiện cơ chế kháng, dẫn đến giá trị MIC thấp đối với nhiều loại kháng sinh; ngược lại, các chủng lâm sàng có biểu hiện gen kháng (chẳng hạn như các chủng phân lập từ bệnh nhân xơ nang cơ địa - cystic fibrosis) lại có giá trị MIC rất cao đối với chính các kháng sinh đó. Hiện chưa có đủ bằng chứng lâm sàng để xác nhận liệu các chủng có MIC thấp (mặc dù có mang cơ chế kháng thuốc) có đáp ứng điều trị trên lâm sàng (in vivo) hay không. Do đó, không thể khẳng định chắc chắn tính kháng tự nhiên đối với các kháng sinh được đánh dấu ghi chú này (vốn được xếp vào nhóm "Đề kháng" trong các phiên bản CLSI M100 trước đây).
b. S. maltophilia kháng tự nhiên với tetracycline, nhưng không kháng tự nhiên với doxycycline, minocycline hoặc tigecycline
[image:1986 size:orig]
[image:1987 size:orig]
III. DIỄN GIẢI Ý NGHĨA KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ THÔNG DỤNG:
==================
1.Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus NHẠY với Oxacillin (hay cefoxitin): vi khuẩn là Methicillin-susceptible S. aureus (MSSA) thì sẽ NHẠY với:
- Tất cả dẫn xuất của penicillin có hoặc không có phối hợp với chất ức chế β-lactamase như: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin, ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam…
- Cephalosporin I, II: cefaclor, cefdinir, cefpodoxim, loracarbef…
- Carbapenem: ertapenem, meropenem, imipenem.
2.Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus KHÁNG với Oxacillin (hay cefoxitin): vi khuẩn là Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) thì sẽ KHÁNG với tất cả kháng sinh Beta-lactam (penicillin, cephalosporin, carbapenem).
Trường hợp MIC Vancomycin >2 µg/ml: S. aureus không còn nhạy cảm với vancomycin, cân nhắc sử dụng thuốc kháng sinh khác. Tuy nhiên, nếu MIC Vancomycin = 2 cũng cần lưu ý đến khả năng S. aureus không đáp ứng với Vancomycin.
3.Tính nhạy cảm của vi khuẩn tiết men Extended-Spectrum-Beta-Lactamase (ESBL):
- Đề kháng hoàn toàn với kháng sinh họ penicillin, cephalosporin, aztreonam
- Giảm tác dụng các phối hợp của penicillin/cephalosporin với chất ức chế β-lactamase như: amoxicilline-clavulanate, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam…
4.Kháng sinh đồ của Enterococcus:
- NHẠY với penicillin/ampicillin sẽ NHẠY với tất cả dẫn xuất của penicillin có hoặc không có phối hợp với chất ức chế β-lactamase (amoxicillin, amoxicilline-clavulanate, ampicillin-sulbactam, piperacillin…), imipenem
- MIC Vancomycin >2 µg/ml: Enterococcus không còn nhạy cảm với vancomycin, cân nhắc sử dụng thuốc kháng sinh khác (linezolide, teicoplanin,daptomycin).
IV. CÁCH LẤY MẪU CẤY MÁU 2 VỊ TRÍ:
==================
Bộ cấy máu 2 vị trí:
- Từ năm 2017, xét nghiệm cấy máu thường quy bao gồm cấy máu 2 vị trí (1 chai kị khí và 1 chai hiếu khí) nhằm gia tăng khả năng phân lập vi khuẩn gây bệnh.
- Tính năng chai cấy hiếu khí: nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn hiếu khí- kị khí tùy nghi.
- Tính năng chai cấy kị khí: nuôi cấy vi khuẩn kị khí, vi khuẩn kị khí tùy nghi (họ Gram âm đường ruột, họ Staphylococcus, họ Enterococcus…)
Thể tích cấy máu :
Lượng máu cấy tỷ lệ thuận với khả năng phân lập vi khuẩn. Trung bình mỗi ml lấy thêm gia tăng khả năng cấy dương tính lên 3 – 5%. Sau đây là hướng dẫn cấy máu theo CUMITECH (ASM-US):
[image:30 size:orig]
Lưu ý: Nếu không thu thập đủ lượng máu yêu cầu để cấy 2 chai thì cố gắng cấy 1 chai hiếu khí đủ thể tích máu cần, phần còn lại bơm vào chai kị khí. Không nên chia lượng máu ít ra để cấy vào 2 chai vì không đảm bảo khả năng cấy dương của cả hai kĩ thuật hiếu khí và kị khí. Nên bơm máu vào chai hiếu khí trước vì lúc nào ở đầu kim cũng có khoảng 0.5 ml khí.
Cấy máu ở bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:
- Nghi ngờ viêm nội tâm mạch cấp:
- Cấy máu 2-3 chai ở những vị trí mạch máu khác nhau, lần lượt trong vòng 30 phút, trước khi dùng kháng sinh.
- Ghi rõ thứ tự chai cấy máu theo thứ tự thời gian lấy, kèm vị trí lấy máu.
- Nghi ngờ viêm nội tâm mạch bán cấp:
- Cấy máu 2-3 chai ở ngày thứ 1, cách nhau khoảng 30-60 phút mỗi lần cấy máu.
- Ghi rõ thứ tự chai cấy máu theo thứ tự thời gian lấy, kèm vị trí lấy máu.
- Nếu cấy âm tính, có thể tiếp tục 1 đợt cấy tương tự ở ngày thứ 2 và 3.
**Vị trí lấy máu**
Bệnh nhân không có catheter: lấy máu ở hai tĩnh mạch ngoại biên và cho máu vào 2 chai.
Bệnh nhân có catheter và lâm sàng muốn xác minh nhiễm trùng huyết từ catheter: lấy máu cấy 1 chai (hiếu khí) ở vị trí tĩnh mạch ngoại biên và 1 chai (hiếu khí) qua catheter.
_Lưu ý: các nghiên cứu đến nay chưa chứng minh sự khác biệt về mức độ phân lập vi khuẩn khi lấy máu ở các vị trí khác nhau (trừ trường hợp nhiễm trùng huyết qua catheter) và ở các thời điểm khác nhau (trừ trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)._
V. CÁC PHƯƠNG PHÁP THỬ NGHIỆM NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU (MIC) VÀ ĐẶC TÍNH:
==========
### 1. Phương pháp xác định MIC bằng máy tự động:
- Đây là phương pháp phát hiện MIC ở các dải nồng độ có sẵn từ bộ hóa chất xét nghiệm
**Ưu điểm**: thực hiện đồng thời nhiều kháng sinh, có phần mềm phiên giải kết quả
**Khuyết điểm**:
Các kháng sinh thử nghiệm đi theo bộ có sẵn, các kháng sinh cần bổ sung thêm phải thực hiện riêng;
Không cung cấp được giá trị MIC thực nếu nằm ngoài dải nồng độ của máy (ví dụ Vi khuẩn có MIC imipenem =64 sẽ có kết quả từ máy là imipenem ≥ 32);
Có lỗi sai số cho phép +/- 2 lần nồng độ pha loãng ( ví dụ: Vi khuẩn có MIC imipenem = 16 có thể có kết quả từ máy là Imipenem MIC =8 hay 32), kết quả MIC nhạy cảm của colistin có sai số 5%;
Không thực hiện được cho vi nấm.
### 2. Phương pháp xác định MIC bằng Etest
- Đây là phương pháp phát hiện MIC thực từ dải Etest gradient nồng độ
** Ưu điểm**: cung cấp MIC thực, hỗ trợ tính toán PK/PD, chọn kháng sinh cho vi khuẩn đa kháng
**Khuyết điểm**: Đắt tiền, mỗi lần thử nghiệm được 1 kháng sinh, kết quả MIC nhạy cảm của colistin có sai số 5%, không thực hiện cho vi nấm.
_Lưu ý_: Các vi khuẩn kháng carbapenem nhưng muốn sử dụng carbapenem điều trị cần xác định MIC thực bằng phương pháp Etest hay vi pha loãng
### 3. Phương pháp xác định MIC bằng phương pháp vi pha loãng
- Đây là phương pháp xác định MIC thực tiêu chuẩn vàng cho cả vi trùng và vi nấm
**Ưu điểm**: cung cấp MIC thực, hỗ trợ tính toán PK/PD, thử nghiệm các kháng sinh đặc trị cho vi khuẩn đa kháng, đặc biệt là kháng sinh colistin.
**Khuyết điểm**: Đắt tiền, tốn nhiều công sức.
_Lưu ý_ : Các vi khuẩn có kết quả Colistin kháng cần được khẳng định lại bằng phương pháp Vi pha loãng (nếu có hóa chất). Các vi khuẩn kháng carbapenem nhưng muốn sử dụng carbapenem điều trị cần xác định MIC thực bằng phương pháp Etest hay vi pha loãng.
### 4. Chỉ định kháng sinh đồ bổ sung với nhóm KS novel β-lactamase inhibitor
Bác sĩ lâm sàng phối hợp với phòng Vi sinh khuyến cáo chỉ định thử nghiệm thêm nhóm kháng sinh này khi phân lập được các tác nhân sau (tham khảo lưu đồ 1, bảng 6)
[image:2292 size:orig]
[image:2293 size:orig]
VI. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG VI SINH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI:
=======
6.1. Chẩn đoán kiểu gene kháng thuốc carbapenemase
- Phương pháp sinh học phân tử: Realtime PCR phát hiện gene blaKPC và blaOXA-48, Realtime PCR phát hiện gene blaVIM, blaNDM, blaIMP.
- Phương pháp test nhanh (khi có hóa chất): 5 loại men KPC, OXA-48, VIM, IMP, NDM.
- Khuyến cáo xét nghiệm kiểu gene kháng thuốc hoặc kiểu hình kháng thuốc (carbapenemase) dành cho nhóm vi khuẩn gram âm đường ruột kháng carbapenem phân lập được từ bệnh phẩm lâm sàng.
6.2. Cách tiếp cận kết quả xét nghiệm Real-time PCR đa mồi
Khi áp dụng các xét nghiệm PCR đa mồi (như BioFire FilmArray), việc diễn giải kết quả xét nghiệm để áp dụng lâm sàng cần phải phối hợp với điều trị đồng thuận hội chẩn ban quản lý kháng sinh, xét nghiệm nuôi cấy truyền thống hơn là áp dụng đơn độc.
Các xét nghiệm PCR đa mồi giúp phát hiện vật chất di truyền trong bệnh phẩm, không phân biệt được vi khuẩn sống/ vi khuẩn chết, tác nhân gây bệnh/ tác nhân thường trú, ngoại nhiễm trong mẫu bệnh phẩm. Xét nghiệm nuôi cấy và kháng sinh đồ vẫn bắt buộc để theo dõi lâm sàng, dịch tễ và quyết định điều trị.
Theo IDSA, không nên sử dụng chỉ định đại trà cho tất cả bệnh nhân vì lãng phí kinh tế và làm nhiễm kết quả do hiện tượng dương tính giả. Xét nghiệm đạt hiệu quả cao nhất ở nhóm bệnh nhân nặng, bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng rõ hoặc nhóm suy giảm miễn dịch (với các tác nhân đặc biệt trong panel).
Acid nucleic của tác nhân gây bệnh vẫn tồn tại trong bệnh phẩm dù đã điều trị đặc hiệu, vì vậy không dùng PCR đa mồi để làm xét nghiệm đánh giá đáp ứng diều trị (test of cure)
Chỉ định theo hội chứng lâm sàng
1. Hội chứng viêm màng não/ viêm não
- Bệnh phẩm xét nghiệm: dịch não tủy. Khuyến cáo không nên lựa chọn ống số 1 vì nguy cơ ngoại nhiễm vi khuẩn da rất cao gây dương tính cả.
- IDSA 2024 cảnh báo có thể âm tính giả đối với Cryptococcus, and dương tính giả (eg, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae). Cần thận trọng với nhóm Herpesvirus như HHV-6, CMV, EBV vì những virus này có thể ở trạng thái không hoạt động (latency).
2. Viêm phổi nặng
Khuyến cáo chỉ định:
- Viêm phổi cộng đồng nặng, không sử dụng liệu pháp kháng sinh chuẩn* (ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines 2023) bao gồm: beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, Piperacillin/Tazobactam hoặc amoxicillin-equivalent, fluoroquinolone, macrolide) 1 (bao gồm cả bệnh nhân dự kiến xuống thang hoặc lên thang kháng sinh).
- Viêm phổi BV nặng.
Thực hiện trên bệnh phẩm phù hợp như dịch hút nội khí quản (TCA); dịch rửa phế quản - phế nang (BAL); các mẫu bệnh phẩm lấy bằng chổi có màng bảo vệ (PSB); mẫu đàm đạt chuẩn (soi nhuộm gram đạt tiêu chuẩn < 10 TB biểu mô và > 25 tế bào bạch cầu):
- Theo IDSA, hiện nay, hai hệ thống xét nghiệm phân tử đồng thời nhiều tác nhân (multiplex PCR) phổ biến được ứng dụng trong đánh giá lâm sàng bệnh nhân HAP và VAP là FilmArray (BioFire, Inc., Salt Lake City, Utah) và Unyvero HPN (OpGen, Inc., Rockville, Maryland). Dữ liệu về tác động lâm sàng tiềm năng của các công cụ này chủ yếu được tổng hợp từ các nghiên cứu hồi cứu. Các bằng chứng ghi nhận việc ứng dụng xét nghiệm giúp tối ưu hóa chiến lược điều trị kháng sinh sớm: cụ thể là hỗ trợ xuống thang kháng sinh (giảm liều hoặc thu hẹp phổ) ở 39% – 48% bệnh nhân, và leo thang kháng sinh (tăng liều hoặc mở rộng phổ) kịp thời ở 21% – 22% trường hợp. Nhằm gia tăng mức độ bằng chứng, một số thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên hiện đang được triển khai để đánh giá toàn diện hơn tác động của các panel viêm phổi này trên kết cục lâm sàng của bệnh nhân HAP/VAP.
- Nhằm đảm bảo tính hợp lý trong chỉ định và biện giải kết quả, các phòng xét nghiệm vi sinh được khuyến cáo phải thiết lập mối phối hợp chặt chẽ với Chương trình Quản lý Kháng sinh (ASP) cùng các bên liên quan. Về mặt lâm sàng, các xét nghiệm hội chứng này đạt hiệu quả tối ưu khi áp dụng cho nhóm bệnh nhân nhập viện chưa bắt đầu điều trị kháng sinh, nhưng có nguy cơ cao nhiễm Staphylococcus aureus hoặc Pseudomonas aeruginosa, đồng thời có đầy đủ các tiêu chuẩn định nghĩa viêm phổi tiến triển bao gồm: có sự thay đổi rõ rệt về tình trạng hô hấp và có bằng chứng thâm nhiễm mới trên hình ảnh học X-quang ngực.
- Biện luận lâm sàng có thể sử dụng giá trị bán định lượng từ máy PCR theo số lượng bản sao (copies/mL). Với xét nghiệm định lượng từ nuôi cấy, các ngưỡng giá trị được chấp thuận rộng rãi (có ý nghĩa gây bệnh) như sau: dịch hút nội khí quản (TCA): 106 (CFU)/mL; dịch rửa phế quản - phế nang (BAL): 104 CFU/mL; các mẫu bệnh phẩm lấy bằng chổi có màng bảo vệ (PSB): 103 CFU/mL.
VII. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH PHỐI HỢP CEFTAZIDIME/AVIBACTAM + AZTREONAM PHƯƠNG PHÁP BDE
=======
- Mục đích: Đánh giá độ nhạy cảm in vitro của phác đồ phối hợp Aztreonam + Ceftazidime/avibactam nhằm tối ưu hóa lựa chọn điều trị cho các nhiễm trùng nặng do vi khuẩn Gram-âm đa kháng, đặc biệt là nhóm sinh men MBL.
- Chỉ định lâm sàng: Thử nghiệm phối hợp này được khuyến cáo thực hiện trong các trường hợp nhiễm trùng do:
• Vi khuẩn gram âm đường ruột (Enterobacterales) đa kháng, đặc biệt khi đã xác định hoặc nghi ngờ có sinh men MBL (blaVIM, blaNDM, blaIMP)
• Stenotrophomonas maltophilia đa kháng.
VIII. CÁC LOẠI VI SINH CÓ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN DÒNG KHÁNG THUỐC TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
======
Một số vi khuẩn có khả năng phát triển đề kháng trong quá trình điều trị như:
_Pseudomonas aeruginosa, Acinetobater, Enterobacter, Staphylococcus aureus_. Bác sĩ cần theo dõi đáp ứng điều trị và hội chẩn vi sinh (_nếu cần_) để cấy và làm kháng sinh đồ lại sau 72 giờ dùng kháng sinh.
[image:1988 size:orig]
VIII. MẪU DỊCH HÚT TỴ HẦU:
=======
Nhằm tăng cường chẩn đoán tác nhân viêm phổi trong trường hợp không lấy được BAL thì khuyến cáo thực hiện lấy Dịch hút tỵ hầu (NTA).
Chỉ định: Viêm phổi nặng
Thời điểm lấy: Ngay thời điểm chẩn đoán và trước khi sử dụng kháng sinh
Cách thực hiện: Theo quy trình
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. M100 C. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 36th ed. CLSI supplement M100 (ISBN 978-1- 68440-305-9 [Print]; ISBN 978-1-68440-306-6 [Electronic]). Clinical and Laboratory Standards Institute, USA, 2026 ed. Clinical and Laboratory Standards Institute: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2026.
2. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Guidance documents [Internet]. Växjö: EUCAST; [cited 2026 Jun 22]. Available from: https://www.eucast.org/bacteria/guidance-documents/
3. Pranita D Tamma, Emily L Heil, Julie Ann Justo, Amy J Mathers, Michael J Satlin, Robert A Bonomo, Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections, Clinical Infectious Diseases, 2024;, ciae403, https://doi.org/10.1093/cid/ciae403
4. Pranita D Tamma, Samuel L Aitken, Robert A Bonomo, Amy J Mathers, David van Duin, Cornelius J Clancy, Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections, Clinical Infectious Diseases, 2023;, ciad428, https://doi.org/10.1093/cid/ciad428
5. Bộ Y tế. Quyết định ban hành Quy trình kỹ thuật chuyên ngành Vi sinh (Tập 1, 2). Hà Nội: Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; 2025.