Áp xe gan là tổn thương tạo mủ tại gan gây ra do các loại tác nhân khác nhau như vi trùng hay ký sinh trùng.
Một số tác nhân thường gặp:
Vi trùng sinh mủ như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Burkholderia pseudomallei (bệnh Melioidosis),…
Amíp (Entamoeba histolytica)
Sán lá gan lớn (Fasciola spp)
Bên cạnh các tác nhân nêu trên, áp xe gan do nấm như Candida spp cũng có thể gặp trên những cơ địa suy giảm miễn dịch như ung thư đang hóa trị, giảm nặng bạch cầu đa nhân trung tính. Khoảng 20-50% các trường hợp không xác định được tác nhân.
II.1. Tác nhân
Thường gặp nhất là Klebsiella pneumoniae, ít hơn là E.coli và một số tác nhân khác. Đối với áp xe gan từ nhiễm trùng đường mật, tác nhân thường gặp là trực trùng gram âm hiếu khí và Enterococci. Ngược lại, áp xe gan từ nhiễm trùng vùng chậu hay từ nhiễm trùng khoang phúc mạc, ngoài vi trùng hiếu khí còn có thể do vi trùng kỵ khí, thường gặp nhất là Bacteroides fragilis. Các trường hợp áp xe gan từ đường máu, cần lưu ý tác nhân tụ cầu: Staphylococcus aureus hay các dòng liên cầu như Streptococcus milleri.
II.2. Chẩn đoán
II.2.1. Yếu tố dịch tễ và tiền căn
Tiền căn có bệnh lý đường mật, phẫu thuật đường mật.
Bệnh mạn tính: nghiện rượu, đái tháo đường, dùng corticoid kéo dài, bệnh van tim...
II.2.2. Lâm sàng
Sốt là dấu hiệu thường gặp nhất, đôi khi là triệu chứng duy nhất, đặc biệt là ở những người lớn tuổi.
Các triệu chứng không đặc hiệu: ớn lạnh, lạnh run, chán ăn, sụt cân, buồn nôn, nôn.
Các triệu chứng ở hạ sườn phải như: đau vùng hạ sườn phải, rung gan (+), ấn kẻ sườn (+).
Khám: gan to đau, có thể có vàng da, vàng mắt.
Các triệu chứng ngoài gan như viêm khớp, viêm phổi, nhiễm trùng da- mô mềm, áp xe lách, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng.
II.2.3. Cận lâm sàng
Biểu hiện viêm nhiễm: bạch cầu máu tăng đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, Procalcitonin máu tăng.
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: siêu âm bụng, CT Scan bụng, MRI bụng phát hiện có áp xe hay không, số ổ áp xe gan, kích thước và vị trí ổ áp xe, tổn thương khác ngoài gan như tắc mật do sỏi mật, giun trong đường mật, áp xe lách, áp xe thận, tràn dịch màng phổi, màng bụng...
Cấy máu, cấy mủ ổ áp xe có thể phân lập được vi trùng.
Các xét nghiệm khác có thể thấy bất thường như: Bilirubin máu tăng; X-quang phổi có thể gặp vòm hoành phải tăng cao, thâm nhiễm đáy phổi phải hay tràn dịch màng phổi, …
II.3. Chẩn đoán phân biệt
Áp xe gan do các tác nhân khác như amíp, sán lá gan, Burkholderia pseudomallei, lao.
Ung thư gan.
II.4. Biến chứng
Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng
Áp xe gan vỡ vào khoang phúc mạc, màng phổi, màng tim gây tràn mủ các vị trí tương ứng.
II.5. Điều trị
II.5.1. Kháng sinh
Điều trị ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ áp xe gan do vi trùng. Sử dụng:
Nhóm Cephalosporin thế hệ III như Ceftriaxone 2g/24 giờ và Aminoglycoside. Phối hợp Metronidazole (500 mg/8 giờ) nếu chưa loại trừ áp xe gan do amíp hoặc vi trùng kỵ khí.
Hoặc nhóm Carbapenem: Imipenem (2g-4g/ngày, chia 3-4 lần TTM) hoặc Meropenem (3g/ngày, chia 3 lần TTM).
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 2-4 tuần, có thể dài hơn tùy tác nhân gây bệnh và đáp ứng với điều trị.
II.5.2. Điều trị khác
Điều trị nâng đỡ: Hạ sốt, giảm đau, điều chỉnh rối loạn nước điện giải.
Chỉ định chọc hút/dẫn lưu ổ áp xe (hội chẩn):
Khi ổ áp xe có kích thước lớn (đường kính ≥ 5 cm), có nguy cơ vỡ, nhất là áp xe gan ở thùy trái hoặc đáp ứng chậm với kháng sinh. Số lần và khoảng cách các lần chọc phụ thuộc vào kích thước, vị trí ổ áp xe và đáp ứng với điều trị.
Điều trị bệnh phối hợp.
II.5.3. Các dấu hiệu theo dõi
Lâm sàng: sốt, đau bụng, vàng da
Cận lâm sàng: CTM, siêu âm bụng
Theo dõi biến chứng: sốc nhiễm trùng, áp xe gan vỡ.
II.6. Tiêu chuẩn ra viện
Hết các triệu chứng lâm sàng
Kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất đủ 2 tuần
Các xét nghiệm về bình thường, siêu âm áp xe có dấu hiệu hồi phục.
Bệnh nền (nếu có) được kiểm soát tốt.
II.7. Theo dõi và điều trị ngoại trú
Tiếp tục điều trị kháng sinh uống và theo dõi theo hướng dẫn cho từng loại tác nhân gây áp xe gan cho đến khi ổn định.
Tái khám sau 1-2 tuần hay khi bệnh nhân sốt lại hoặc có các dấu hiệu nghi ngờ áp xe gan chưa ổn định.
Áp xe gan do amíp, do sán lá gan lớn hay do Burkholderia pseudomallei: xem trong các bài tương ứng.