Tham khảo

ĐẠI CƯƠNG

  • Giang mai thần kinh là tình trạng xâm nhập của xoắn khuẩn Treponema pallidum vào hệ thần kinh trung ương và có thể xảy ra bất cứ giai đoạn nào sau khi nhiễm bệnh.

  • Trong giai đoạn sớm, giang mai thần kinh thường biểu hiện dưới dạng viêm màng não không triệu chứng, viêm màng não có triệu chứng và giang mai mạch máu não (meningovascular syphilis).

  • Ở giai đoạn muộn, bệnh có thể tiến triển, gây tổn thương nhu mô não và tủy sống với biểu hiện liệt toàn thể (general paresis) hoặc tabes tuỷ sống (tabes dorsalis).

DỊCH TỄ

  • Giang mai thần kinh phổ biến trong thời kỳ tiền kháng sinh, chiếm đến 25 đến 35% bệnh nhân mắc bệnh giang mai.

  • Trong số này, khoảng một phần ba trường hợp mắc giang mai thần kinh không triệu chứng.

  • Trong thời đại hiện nay, giang mai thần kinh thường gặp nhất ở người nhiễm HIV, đặc biệt người bệnh có số lượng tế bào TCD4+ thấp, HIVRNA trên ngưỡng phát hiện hoặc chưa điều trị ARV.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Giang mai thần kinh thể sớm

Viêm màng não do giang mai không triệu chứng:

  • Xảy ra trong vòng vài tuần đến vài tháng sau nhiễm giang mai, có thể đi kèm các biểu hiện giang mai thời kỳ 1 hoặc giang mai thời kỳ 2.
  • Bệnh nhân không biểu hiện rõ các triệu chứng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương và được chẩn đoán dựa vào bất thường dịch não tuỷ.
  • Bệnh nhân đồng nhiễm HIV và giang mai cần khảo sát dịch não tuỷ để tầm soát viêm màng não do giang mai không triệu chứng khi hiệu giá RPR huyết thanh ≥1:32, số lượng tế bào TCD4+ ≤350/mm3, HIV RNA trên ngưỡng phát hiện hoặc chưa điều trị ARV.

Viêm màng não do giang mai có triệu chứng:

  • Thường gặp nhất, xảy ra trong vòng năm đầu tiên sau nhiễm giang mai.
  • Triệu chứng thường gặp bao gồm đau đầu, nôn, buồn nôn, rối loại tri giác, cổ gượng.
  • Giảm thị lực thường xảy ra khi đi kèm viêm màng bồ đào, viêm thuỷ tinh thể, viêm võng mạc hoặc tổn thương thần kinh thị giác.

Giang mai mạch máu não:

  • Là tình trạng viêm động mạch nhiễm trùng ở mạch máu khoang dưới nhện tạo huyết khối, thiếu máu não, nhồi máu não, xảy ra sau nhiều tuần đến nhiều năm sau nhiễm giang mai.
  • Bệnh nhân thường xuất hiện các tiền triệu bao gồm đau đầu, chóng mặt, thay đổi tính cách trong nhiều ngày hoặc vài tuần trước khi xảy ra nhồi máu não.

Giang mai thần kinh thể muộn

  • Liệt toàn thể: biểu hiện suy giảm trí nhớ, thay đổi tính cách, sa sút trí tuệ trầm trọng kèm giảm trương lực cơ mặt và chi, run chủ ý ở mặt, lưỡi, tay; thường xuất hiện sau nhiễm giang mai tiên phát 15 - 20 năm.

  • Tabes tủy sống (mất điều hoà động vận động): liên quan đến thoái hoá rễ thần kinh sau cột sống. Triệu chứng thường gặp bao gồm đau dữ dội ở lưng và chân, thất điều, liệt nhãn cầu, rối loạn chức năng bàng quang dẫn đến bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ, rối loạn chức năng cương dương; thường xuất hiện sau nhiễm giang mai tiên phát 25 - 30 năm.

Các biểu hiện khác đi kèm

  • Giang mai mắt: suy giảm thị lực tiến triển do viêm màng bồ đào sau hoặc viêm màng bồ đào toàn bộ, có thể dẫn đến mù loà vĩnh viễn.

  • Giang mai tai: ù tài, chóng mặt, giảm thính lực một bên hoặc hai bên do nhiễm trùng hệ tiền đình ốc tai, có thể dẫn đến mất thính lực vĩnh viễn.

CHẨN ĐOÁN

  • Giang mai thần kinh thể viêm màng não là bệnh cảnh thường gặp nhất.

  • Vì vậy, bệnh nhân giang mai có triệu chứng lâm sàng gợi ý cần xem xét khảo sát dịch não tuỷ, bao gồm các triệu chứng viêm màng não, suy giảm chức năng vận động, cảm giác tiến triển, suy giảm thị lực và thính lực.

  • Ngoài ra, bệnh nhân nhiễm HIV lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới có hiệu giá RPR huyết thanh ≥1:32, số lượng tế bào TCD4+ ≤350/mm3, HIVRNA trên ngưỡng phát hiện hoặc chưa điều trị ARV cần xem xét khảo sát dịch não tuỷ để chẩn đoán sớm viêm màng não do giang mai không triệu chứng.

  • Bệnh nhân được chẩn đoán giang mai: có kết quả dương tính với 01 xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu (TPHA - treponema pallidum hemagglutionation’s assay, TPPA - treponema pallidum particle agglutination assay, FTA-ABS - fluorescent treponema antibody absortion’s test, TP syphilis-EIA - T. pallidum enzyme immunoassay, CIA - chemiluminescence immunoassay) và 01 xét nghiệm huyết thanh không đặc hiệu (RPR - rapid plasma reagin card test và VDRL - venereal disease research laboratory).

  • Dịch não tuỷ: bạch cầu tăng, tế bào lymphô ưu thế, đạm tăng, VDRL dương tính.

  • Xét nghiệm VDRL dịch não tuỷ có đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp vì vậy khi VDRL dịch não tuỷ âm tính nhưng triệu chứng lâm sàng gợi ý kèm bất thường tế bào, sinh hoá và xét nghiệm đặc hiệu giang mai (TPHA, TTPA, FTA-ABS,…) dương tính cần được xem xét điều trị.

  • Bệnh nhân nhiễm HIV chưa điều trị ARV, tải lượng vi rút trên ngưỡng phát hiện và số lượng tế bào TCD4+ > 200/mm3 cũng làm bạch cầu dịch não tuỷ gia tăng có ý nghĩa.

  • Vì vậy, cách tiếp cận chẩn đoán giang mai thần kinh ở bệnh nhân nhiễm HIV và không nhiễm HIV có một số khác biệt.

  • Hình ảnh học thần kinh: không đặc hiệu với biểu hiện teo não vùng trán và vùng thái dương-đỉnh.

  • Giang mai tabes tuỷ sống có thể ghi nhận tổn thương chất trắng không đặc hiệu.

  • Hình ảnh nhồi máu não trong bệnh cảnh giang mai mạch máu não.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt thay đổi tuỳ theo thể giang mai thần kinh.

Viêm màng não giang mai cần phân biệt với viêm màng não do lao, viêm não HSV.

Giang mai mạch máu não cần phân biệt tai biến mạch máu não.

Thể liệt toàn thể, tabes tuỷ sống cần phân biệt với đa xơ cứng (multiple sclerosis), bệnh não Wernicke, bệnh lý tâm thần kinh.

ĐIỀU TRỊ

Lựa chọn đầu tay:

  • Aqueous crystalline Penicillin G 18 - 24 triệu đơn vị/ngày, tiêm mạch hoặc truyền tĩnh mạch mỗi mỗi 4 giờ trong 10 - 14 ngày

Lựa chọn thay thế:

  • Procaine penicillin G 2.4 triệu đơn vị tiêm bắp 1 lần/ngày phối hợp Probenecid 500 mg uống 4 lần/ngày trong 10 - 14 ngày hoặc
  • Ceftriaxone 2 gram tiêm mạch/ngày trong 10 - 14 ngày.

Dị ứng với Penicillin:

  • Giải mẫn cảm Penicillin, sau đó sử dụng phác đồ đầu tay.
  • Có thể thay thế bằng Doxycycline 100 mg x 2 uống/ngày trong 21 - 28 ngày nếu giải mẫn cảm thất bại.

THỜI ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ARV

  • Không trì hoãn khởi động điều trị ARV ở bệnh nhân giang mai thần kinh do hội chứng viêm phục hồi miễn dịch ở bệnh giang mai chưa được ghi nhận.

THEO DÕI

Phản ứng Jarisch-Herxheimer:

  • Một số trường hợp xảy ra phản ứng Jarisch-Herxheimer liên quan đến phóng thích endotoxin của xoắn khuẩn giang mai với biểu hiện sốt, đau đầu, đau cơ, đỏ bừng mặt do dãn mạch, xảy ra trong 2 - 6 giờ điều trị kháng sinh và thường tự giới hạn trong vòng 12 - 24 giờ.

Dịch não tuỷ:

  • Khảo sát dịch não tuỷ 3 - 6 tháng sau điều trị và mỗi 6 tháng cho đến khi bạch cầu dịch não tuỷ bình thường và VDRL âm tính.

  • Xem xét tái điều trị nếu bạch cầu dịch não tuỷ không giảm sau điều trị 6 tháng hoặc hiệu giá VDRL không giảm 4 lần sau 1 năm điều trị.

  • Ngoài ra, cần xem xét tái điều trị nếu bạch cầu dịch não tuỷ tăng hoặc hiệu giá VDRL tăng 4 lần ở bất kỳ thời điểm theo dõi.

TIÊN LƯỢNG

  • Viêm màng não giang mai được điều trị đầy đủ thường có tiên lượng tốt và có thể hồi phục. Giang mai mạch máu não, giang mai thần kinh thể muộn thường để lại nhiều di chứng như liệt vĩnh viễn, sa sút trí tuệ không hồi phục.

  • Sơ đồ chẩn đoán Giang mai thần kinh ở bệnh nhân nhiễm HIV

b58.png
  - TCLS: triệu chứng lâm sàng
  - GMTK: giang mai thần kinh
  - MSM: nam quan hệ tình dục đồng giới
  - KTĐH: kháng thể đặc hiệu