Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) là một cấp cứu nội khoa. Cách duy nhất để giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian từ nhồi máu đến khi phục hồi dòng chảy mạch vành.
Đau ngực trong NMCTC-STCL cũng giống như đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn, kéo dài hơn và không giảm khi nghỉ ngơi và ngậm risordan.
Khám tổng quát: Bệnh nhân thường phải ngồi vì càm giác ngộp thở, sắp chết, hốt hoảng và vã mồ hôi.
Khám tim phổi: Có thể nghe được những tiếng tim và âm thổi bất thường tùy tình trạng tim mạch tương ứng. Phân tầng nguy cơ dựa vào thăm khám ban đầu qua TIMI Risk Score và Killip:
| Loại Killip | Định nghĩa | Tỉ lệ tử vong (%) |
|---|---|---|
| I | Không dấu suy tim sung huyết | 6 |
| II | Nghe được tiếng T3 và/hoặc rale phối | 17 |
| III | Phù phối cấp | 30 – 40 |
| IV | Choáng tim | 60 – 80 |
ECG: Tiêu chuẩn ECG để chẩn đoán nhồi máu cơ tim: Sóng Q mới xuất hiện II, III, aVF, I, aVL, VI - V6. ST - T chênh lên mới xuất hiện, block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trong một bối cảnh lâm sàng phù hợp. Nhồi máu cơ tim thất phải: xảy ra khi có nhồi máu cơ tim thất trái vùng dưới (II, III, aVF) và đoạn ST thường chênh lên ở các chuyển đạo trước ngực nhìn vào thất phải (V2 - V3). ST chênh lên ở V1, V3R - V6R là dấu chúng có nhồi máu cơ tim thất phải.
Men tim:
| Loại men | Phát hiện | Đỉnh | Về bình thường |
|---|---|---|---|
| Troponin I, T | 3-6 giờ | 24-36 giờ | 5-14 ngày |
| CK-MB | 2-6 giờ | 12-18 giờ | 24-48 giờ |
| Myoglobin | 1-2 giờ | 5-8 giờ | 12-24 giờ |
Chẩn đoán NMCTC-STCL dựa vào sự hiện diện tối thiểu 2 trong 3 triệu chứng: Đau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực, đoạn ST vòm chênh lên >1mm ở hơn 2 chuyển đạo liên tiếp hoặc blốc nhánh trái mới, tăng men tim.
NMCTC do tắc cấp mạch vành chi phối vùng cơ tim tương ứng. Nguyên nhân tắc từ bên trong (vỡ mảng xơ vữa, huyết khối hoặc ngoại vật...) hoặc do chèn ép từ bên ngoài (chấn thương đụng dập).
Trong một số trường họp cần chẩn đoán phân biệt đau ngực do nguyên nhân do tim và ngoài tim khác. Trong số những chẩn đoán phân biệt cần đặc biệt quan tâm đến các nguyên nhân đau ngực sau: Tràn khí màng phổi, vỡ thực quản, bóc tách động mạch chủ, thủng dạ dày...
Cách duy nhất để giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian phục hồi dòng chảy mạch vành.
Aspirin 160 - 325mg uống nên được cho ngay cả đối với những trường hợp nghi ngờ NMCTC. Để hấp thu nhanh có thể nhai Aspirin và không dùng loại aspirin có phủ lớp bảo vệ để chống kích thích niêm mạc dạ dày (Enteric-coated aspirin), duy trì 81mg/ngày.
Clopidogrel 600mg uống một lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2-3 giờ nếu không có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu, duy trì 75mg/ngày. Dùng Clopidogrel sớm sẽ làm giảm tỉ lệ biến chứng khi can thiệp mạch vành cấp cứu.
Atorvastatin 40mg/ngày cho đến khi BN xuất viện hoặc sau 10-15 ngày, cân nhắc giảm liều 20-40mg/ngày.
Liệu pháp kháng đông: Enoxaparin (Lovenox) liều sử dụng là 30mg tiêm tĩnh mạch sau đó 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Đổi với bệnh nhân >75 tuổi không sử dụng liều nạp và 0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày.
Nitroglycerin: 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là 10ug/phút và tăng dần 5-10ug/5phút cân nhắc tùy theo tình trạng huyết động, tối đa 200-400 ug/phút, cho đến lúc kiểm soát được cơn đau. Phải xét các chống chỉ định và theo dõi sát sinh hiệu.
Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể làm giảm tỉ lệ tử vong ngắn hạn khi được dùng trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực. Ích lợi nhiều nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim vùng trước, có suy tim, đã có tiền sử nhồi máu cơ tim. Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc. Các thuốc và liều khởi đầu: Captopril 12,5mg 2 – 3 lần/ngày hoặc enalapril 2.5mg 1 lần/ngày.
Có cơn đau ngực kéo dài > 30 phút trong vòng 12 giờ kèm với ST chênh lên >0,1 mV (>1 mm) ở ít nhất 2 chuyển đạo gần nhau.
ST chênh xuống >2mm ở các chuyển đạo trước ngực chứng tỏ có nhồi máu cơ tim thành sau.
Đau ngực kéo dài kèm blốc nhánh trái mới xuất hiện.
Còn đau ngực và ST còn chênh lên >12 giờ sau khi bắt đầu đau.
ST chênh xuống kéo dài.
Đau thắt ngực kháng trị với biến đổi ECG không đặc hiệu.
Ở bệnh nhân choáng tim <75 tuổi can thiệp sớm làm giảm tử suất ở tháng thứ 6, nhưng ở bệnh nhân >75 tuổi thì điều trị nội khoa cho ổn định trước can thiệp có ích lợi hơn là can thiệp sớm.
Glenn N.Levine, Eric R.Baíes, JamesCBlankenship et al. 2011ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.
Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO 2012. Heart Disease, A Text Book of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Brauwald E, Zipes DP, Libby p, Eds. WB Saunders Company.
Smith SC, Goldberg AC 201. Trong The Washington Manual of Medical Therapeutics 33th Edition. Ahya SN, Flood K, Paranjothi s, Eds. Lippincott Williams & Wilkins trạng 65-154.
Naidu R, O’Rourke RA, Schlant RC, Douglas JS 2011. Diagnosis and Management of Patients with Chronic Ischemic Heart Disease. Trong Hurst’s The Heart Manual of Cardiology. 10th ed. O’Rourke RA, Fuster V, Alexander RW, Eds McGraw-Hill.
Phác đồ điều trị nội khoa BV Chợ Rẫy.