Cơn sốt điển hình (rét run, sốt, vã mồ hôi) hoặc không điển hình hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây
Không tìm thấy nguyên nhân gây sốt khác
Sinh sống hoặc lui tới vùng sốt rét lưu hành trong thời gian ít nhất 14 ngày hoặc có tiền sử mắc sốt rét trong vòng 2 năm gần đây.
Có đáp ứng với thuốc điều trị sốt rét.
Sốt rét không có dấu hiệu đe doạ tính mạng bệnh nhân
Dịch tễ:
Sinh sống hoặc lui tới vùng sốt rét lưu hành.
Có tiền sử mắc sốt rét trong vòng 2 năm gần đây.
Đã được truyền máu.
Tiêm chích ma túy.
Lâm sàng:
Sốt, có thể kèm rét run hoặc ớn lạnh.
Gan to, lách to, hoặc thiếu máu.
Soi phết máu ngoại vi: hiện diện ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thể vô tính. hoặc
Test nhanh phát hiện kháng nguyên HRP2 hay pLDH: dương tính. hoặc
PCR: dương tính.
Sốt rét do P. falciparum hoặc do nhiễm phối hợp có P. falciparum với các biến chứng nặng có khả năng gây tử vong. Hiện nay, P. vivax và P. knowlesi cũng có khả năng gây sốt rét ác tính.
Thể não:
Rối loạn tri giác: sử dụng thang điểm Glasgow <15 điểm; trẻ em dùng thang điểm Blantyre < 5 điểm (áp dụng trên thực tế).
Loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác (hạ đường máu,...).
Suy thận cấp:
Tiểu ít: dưới 0,5ml/kg/giờ và không cải thiện sau khi đã bù dịch đầy đủ.
Creatinin máu > 265 µmol/L hoặc ure máu > 20mmol/L.
Vàng da:
Vàng da vàng mắt.
Bilirubin TP máu > 50 µmol/L.
Loại trừ các nguyên nhân khác gây vàng da (viêm gan siêu vi, nhiễm Leptospira, v.v...).
Thiếu máu nặng:
Thiếu máu cấp, đẳng sắc.
Dung tích hồng cầu < 20%, Hb < 7g/dL (trẻ em ở vùng sốt rét nặng <15% hoặc Hb <5 g/dL).
Hạ đường huyết:
Suy hô hấp:
Thở nhanh > 30 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, tím tái, phổi có ran.
PaCO2> 50 mmHg, PaO2< 60 mmHg.
Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn.
Hình ảnh phù phổi trên X quang.
Sốc:
Có dấu hiệu sốc: huyết áp tâm thu < 90 mmHg (người lớn) hay < 70+2n mmHg (trẻ em, n=số tuổi). Mạch nhanh nhẹ, chi lạnh, tiểu ít.
Loại trừ các nguyên nhân khác gây sốc: mất nước, nhiễm trùng.
Sốt rét tiểu huyết sắc tố:
Nước tiểu màu nâu đen.
Loại trừ nguyên nhân do thuốc oxy hóa gây ra trên bệnh nhân thiếu G6PD.
Co giật:
Co giật trên 2 lần trong 24 giờ.
Đã loại trừ co giật do nguyên nhân khác như tăng thân nhiệt.
Xuất huyết tự nhiên:
Xuất huyết da niêm: nướu răng, mũi, dưới da, kết mạc mắt, đường tiêu hóa trên.
Rối loạn thăng bằng kiềm toan:
pH máu < 7,35.
Bicarbonate máu < 15 mmol/L.
Lactate máu > 4 mmol/L.
Sốt rét nặng với mật độ KSTSR cao: thể vô tính > 100.000/µL hoặc xuất hiện thể phân liệt của KSTSR ở phết máu ngoại biên.
Phải dựa vào xét nghiệm KST và điều trị sớm, đúng, đủ liều.
Sốt rét P. falciparum: phải sử dụng phối hợp có artemisinin để hạn chế kháng thuốc.
Phải điều trị cắt cơn kết hợp chống lây lan và điều trị tiệt căn.
Điều trị đặc hiệu kết hợp với điều trị hổ trợ nâng cao thể trạng.
a) Sốt rét do P. vivax
Chloroquine uống
Ngày 1 và 2: 10 mg/kg/ngày (Chloroquine base), chia làm 2 lần.
Ngày 3: 5 mg/kg/ngày (Chloroquine base).
Primaquine base 0,25 mg/kg/ngày uống trong 14 ngày để điều trị tiệt căn.
b) Sốt rét do P. falciparum
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế thuốc điều trị sốt rét tại Việt Nam có 2 nhóm:
Nhóm 1: Thuốc điều trị ưu tiên (first choice): Dihydroartemisinin-Piperaquine (DHA-PPQ) : (Dihydroartemisinin 40 mg + Piperaquine 320 mg).
P. falciparum: Dihydroartemisinin+ Piperaquin (DHA+PPQ) x 3 ngày (chú ý xem bảng liều lượng mới, Ví dụ: từ 36 - <60 kg à 3 viên/ngày x 3 ngày), + Primaquin 0,5mg base/kg liều duy nhất
Nhiễm phối hợp có P. falciparum: DHA + PPQ x 3 ngày (chú ý xem bảng liều lượng mới), + Primaquin 0,25mg base/kg/ngày x 14 ngày
P. vivax/ovale: Chloroquin x 3 ngày, + Primaquin 0,25mg base/kg/ngày x 14 ngày
P. malariae/knowlesi: Chloroquin x 3 ngày, + Primaquin 0,5mg base/kg liều duy nhất
Nhóm 2: Thuốc điều trị thay thế
Quinine: uống 30 mg/kg/ngày, chia 3 lần x 7 ngày.
Phối hợp với Doxycyclin: uống 1 lần,3 mg/kg/ngày x 7 ngày.
Hoặc
Quinine (liều như trên).
Phối hợp với Clindamycine uống15mg/kg/ngày, chia 2 lần x 7 ngày(cho phụ nữ có thai hoặc trẻ < 8 tuổi).
Chú ý: Trước khi xuất viện, cần cho primaquine liều duy nhất 0,5mg base/kg.
Xét nghiệm mật độ KSTSR mỗi 6 hay 12 giờ cho đến khi 2 phết máu ngoại biên liên tiếp âm tính. Nếu không có điều kiện, có thể theo dõi vào các ngày N0, N2 của điều trị và trước khi xuất viện.
Sinh hiệu mỗi 6 – 12 giờ khi bệnh nhân còn sốt.
Chú ý các triệu chứng nặng đe dọa ác tính:
Ói, không uống được, tiêu chảy cấp, đau bụng cấp.
Sốt cao liên tục.
Nhức đầu nhiều.
Rối loạn tri giác nhẹ. Lừ đừ, vật vã nằm ngồi không yên.
Có dấu hiệu thiếu máu, da niêm hồng nhạt.
Mật độ KSTSR cao:thể vô tính > 100.000/µL
Phát hiện, điều trị sớm. Chú ý đối tượng có nguy cơ cao là trẻ em và phụ nữ có thai.
Xử trí biến chứng.
Điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ quan trọng như nhau.
Chăm sóc điều dưỡng tích cực.
Liều: 2,4 mg/kg vào giờ 0, 12, 24, sau đó mỗi 24 giờ cho đến khi KSTSR âm tính, tối đa là 7 ngày. Khi bệnh nhân tỉnh hoặc uống được chuyển sang sử dụng thêm 3 ngày DHA + PPQ.
Artemether tiêm bắp sâu:
Ngày 1: 3,2mg/kg
Từ ngày 2: 1,6mg/kg. Tối đa 7 ngày. Cho đến khi tỉnh, uống được thì chuyển sang DHA+PPQ uống x 3 ngày Trường hợp, phụ nử có thai < 3 tháng: Quinine diHCLtruyền tĩnh mạch, liều đầu 20 mg/kg, sau đó 10 mg/kg mỗi 8 giờ. Khi bệnh nhân uống được, tiếp tục uống quinine sulfate cho đủ 7 ngày, phối hợp với Clindamycinuống 5 mg/kg mỗi 8 giờ trong 7 ngày. Chú ý theo dỏi hạ đường máu do Quinine.
Chú ý: Chỉ sử dụng Artesunate cho phụ nử có thai < 3 tháng nếu không có Quinine diHCL.
Săn sóc bệnh nhân mê: Chú ý chống loét giường và loét giác mạc.
- Sốt cao trên 39oC: Lau nước ấm và quạt, sử dụng thuốc hạ nhiệt paracetamol.
Điều trị co giật: Diazepam hoặc Midazolam tiêm tĩnh mạch, lặp lại khi cần thiết, có thể bơm vào hậu môn trẻ em.
Suy hô hấp: Thở oxy, hút đàm, tư thế dẫn lưu, kháng sinh nếu có bội nhiễm. Theo dõi X quang phổi, điều trị phù phổi nếu có.
Sốc: Đặt CVP theo dõi và bù dịch, không để CVP > 5 cmH2O. Dùng nor-adrenaline hay dopamine khi có chỉ định. Cần nghĩ đến chỉ định sử dụng kháng sinh phổ rộng sau khi đã cấy máu.
Điều chỉnh rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan: Theo dõi khí máu động mạch và lactate máu ít nhất 2 lần mỗi ngày.
Suy thận cấp: Theo dõi BUN, creatinin máu, ion đồ máu, khí máu động mạch, lactate máu và điện tâm đồ. Nếu bệnh nhân ói, tiểu ít và creatinin máu > 177 µmol/L phải nghĩ đến khả năng suy thận cấp và xử trí:
Nghi ngờ bệnh nhân bị thiếu nước: truyền 1.000 mL NaCl 0,9% trong vòng 1 giờ: cần đánh giá lại tình trạng phổi và CVP sau mỗi 200 mL.
Nếu vẫn thiểu hay vô niệu, tiêm tĩnh mạch Furosemide 20 – 40mg.
Nếu tình trạng vẫn không cải thiện, cần xem xét chỉ định điều trị thay thế thận (lọc máu hay lọc màng bụng) khi có một trong các dấu hiệu sau:
Vô niệu
Toan máu mất bù / lactate máu cao > 4 mmol/L
Đe dọa phù phổi cấp
Tăng kali máu (Kali máu > 5,5 mmol/L, ECG)
Creatinin máu tăng nhanh > 265 µmol/L trong 24h
Hội chứng tăng urê máu. Viêm màng ngoài tim
Thiếu máu: Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần khi có DTHC < 20% hoặc Hb < 7g/dL hoặc khi có biểu hiện thiếu máu cấp nặng (bứt rứt, vật vã, khó thở). Ở trẻ em dùng hồng cầu lắng 10 mL/kg hoặc máu tươi 20 mL/kg kèm Furosemide 1 - 2 mg/kg để đề phòng phù phổi cấp.
Xuất huyết tiêu hóa trên: Sử dụng loại ức chế bơm proton TM. Theo dỏi DTHC/4-6 giờ. Điều trị nội khoa xuất huyết tiêu hóa trên.
Hạ đường huyết: Truyền Glucose ưu trương với liều 0,5 - 1g/kg dung dịch 50% hoặc 30%; sau đó duy trì với dung dịch 10%. Theo dõi thường xuyên đường huyết. Cần chú ý tới trẻ em, phụ nữ có thai, thể vàng da hoặc nguyên nhân hạ đường huyết do Quinine.
Tiểu huyết sắc tố: Truyền dịch cùng thuốc lợi tiểu loại Furosemide, bảo đảm lượng nước tiểu từ 1 - 1,5 L/ngày. Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần khi DTHC < 20%, Hb < 7g/dL. Nếu creatinin máu > 265 µmol/L, theo dõi và xử trí biến chứng suy thận cấp. Không dùng thuốc chống sốt rét khi KSTSR hoặc test nhanh âm tính ngay lúc nhập viện.
Vàng da: Cần theo dỏi các biến chứng thường đi kèm như hạ đường huyết, suy thận cấp, xuất huyết. Nếu đang điều trị bằng quinine, cần giảm 1/3 liều sau 48 giờ bắt đầu điều trị.
Các trường hợp đặc biệt:
Tất cả phụ nữ có thai thường bị sốt rét ác tính (dễ sẩy thai, sanh non, thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi, nhiễm trùng tử cung) cần chú ý theo dõi sát và xử trí kịp thời.
Trẻ em dễ bị hạ đường huyết, co giật, thiếu máu nặng.
Sốt rét trên bệnh nhân tiêm chích ma túy cần tìm thêm các bệnh phối hợp khác như viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết, nhiễm HIV.
Sinh hiệu: từ 1- 3 giờ. Các trường hợp sốc, suy hô hấp có thể theo dõi thường xuyên hơn trong vòng 24 giờ đầu.
Nếu bệnh nhân nôn ói trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc sốt rét thì cần cho uống lại liều thuốc như chỉ định lúc đầu; trong vòng 30 phút - 1 giờ thì cho uống lại ½ liều.
KSTSR: từ 6 – 12 giờ cho đến khi âm tính. Chỉ cho bệnh nhân xuất viện khi KSTSR đã âm tính trong 2 phết máu ngoại biên liên tiếp.
Nếu sau 72 giờ điều trị mà thể vô tính KSTSR vẫn còn dương tính thì cần theo dỏi và báo cáo nghi ngờ kháng thuốc sốt rét.
Chú ý: Cần xét nghiệm G6PD máu trước khi chỉ định sử dụng Primaquine. Không dùng Primaquine cho trẻ em < 6 tháng tuổi,
Hướng dẫn Chẩn đoán, Điều trị và Phòng bệnh Sốt rét, Bộ Y Tế, 08/9/2016.