Tham khảo

I. ĐẠI CƯƠNG:

Viêm não – màng não siêu vi là bệnh lý nhiễm trùng thần kinh do các loại siêu vi trùng gây ra. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Bệnh diển tiến phức tạp, thường để lại di chứng thần kinh nặng nề. Điều trị đặc hiệu rất hạn chế tuỳ theo loại siêu vi gây bệnh. Tỉ lệ tử vong cao thường do biến chứng hay nhiễm trùng bệnh viện.

II. NGUYÊN NHÂN:

II.1. Dịch tễ

  • Chưa được chủng ngừa viêm não Nhật Bản, quai bị, sởi.
  • Cư ngụ trong vùng bệnh lưu hành (viêm não Nhật Bản, sốt xuất huyết dengue, tay chân miệng, sởi,...).

II.2. Dấu hiệu lâm sàng gợi ý

  • Mụn nước dọc theo dây thần kinh, đau rát do Varicella zoster.
  • Tuyến mang tai sưng to, đau do quai bị.
  • Phát ban đỏ do sởi.
  • Bóng nước ở tay chân, loét miệng do Enterovirus.

III. LÂM SÀNG:

  • Sốt cao đột ngột 39 – 40oC có thể kèm các triệu chứng kích thích màng não như ói mửa, nhức đầu. Có thể có dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, thóp phồng ở trẻ nhỏ (viêm màng não siêu vi, viêm não siêu vi).
  • Rối loạn tri giác: từ lơ mơ, ngủ gà, quấy khóc, đến hôn mê sâu.

  • Viêm não siêu vi: thường có dấu hiệu co giật cục bộ hoặc toàn thân, kèm các dấu thần kinh như yếu, liệt một hoặc nhiều chi, tăng phản xạ gân-xương, gồng cứng cơ, có dấu Babinski và có thể bị yếu, liệt thần kinh vận nhãn (III, IV, VI), liệt mặt (VII).

  • Đối với viêm não siêu vi đơn thuần hay viêm não –màng não siêu vi có thể để lại di chứng về tâm thần và thần kinh như rối loạn hành vi tác phong, rối loạn cảm xúc, chậm phát triển trí tuệ. Các di chứng này có thể tồn tại từ vài tháng đến nhiều năm.

  • Đối với viêm màng não siêu vi đơn thuần thì tiên lượng thường tốt hơn, hầu hết hồi phục sau 7-10 ngày.

IV. CẬN LÂM SÀNG:

IV.1. Bạch cầu máu:

Thay đổi không đặc hiệu, có thể tăng tỷ lệ tế bào đa nhân trung tính lúc đầu, sau đó lymphô tăng dần.

IV.2. Dịch não tủy biến đổi trong 90% trường hợp

  • Dịch trong, không màu.
  • Áp lực mở không tăng hoặc tăng nhẹ.
  • Protein bình thường hoặc tăng nhẹ từ 0,5 – 1 g/L.
  • Glucose bình thường (trên ½ glucose máu cùng lúc), có thể giảm nhẹ trong trường hợp viêm não do HSV hoặc VZV.
  • Lactate bình thường hoặc tăng nhẹ.
  • Bạch cầu tăng, trung bình từ 10 – 100 tế bào/uL, hiếm khi trên 500 tế bào/uL, tỉ lệ lymphô chiếm ưu thế. Bạch cầu đa nhân trung tính có thể tăng trong giai đoạn sớm.
  • Có thể có ít hồng cầu trong viêm não do HSV .

IV.3. CT scan/MRI sọ não khi nghi ngờ:

  • Tổn thương bệnh lý ngoại thần kinh (u não, áp xe não…) để chẩn đoán phân biệt và can thiệp kịp thời.
  • Viêm não do Herpes simplex (sang thương giảm đậm độ rải rác không đồng đều 2 bên, tập trung nhiều ở thùy thái dương).

IV.4. Điện não đồ (viêm não)

  • Xuất hiện sóng chậm, gai nhọn: là biểu hiện tổn thương não nặng.
  • Ngoài ra có hiện diện sóng chậm delta và thêta lan tỏa 2 bán cầu não.

V. CHẨN ĐOÁN

V.1.Chẩn đoán xác định

V.1.1. Chẩn đoán miễn dịch:

Mac-ELISA: IgM huyết thanh và dịch não tủy theo tác nhân gây bệnh.

V.1.2. PCR phát hiện virus gây bệnh trong dịch não tủy

V.1.3. Phân lập virus trong dịch não tủy:

Trên thực tế lâm sàng, tỉ lệ xác định siêu vi gây bệnh còn thấp nên cần chú ý phân biệt với các bệnh cảnh.

V.2. Chẩn đoán phân biệt

  • Viêm màng não mủ, lao, nấm, ký sinh trùng…
  • Sốt rét ác tính thể não
  • Chấn thương sọ não, áp xe não, u não…
  • Hôn mê do ngộ độc (thuốc phiện, thuốc rầy…), hoặc do bệnh lý chuyển hóa (tiểu đường, hạ đường huyết, hôn mê gan…)
  • Sốt cao co giật ở trẻ em
  • Rối loạn tâm thần, động kinh trên bệnh lý gây sốt như nhiễm siêu vi, nhiễm trùng khu trú…

VI. ĐIỀU TRỊ

VI.1. Trong nhiều trường hợp chủ yếu là điều trị nâng đỡ

  • Hạ sốt : Paracetamol, lau mát.
  • Chống co giật : Diazepam, Midazolam, Phenobarbital, Phenytoin.
  • Chống phù não (đối với trẻ em): Mannitol 20% hoặc Natrichloride 3%
  • Chống suy hô hấp : Hút đàm dãi, thở oxy, đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy nếu cần.
  • Vật lý trị liệu : Để giảm co cứng cơ, cứng khớp, teo cơ
  • Chăm sóc điều dưỡng tích cực : Phòng chống loét tư thế, loét giác mạc, suy dinh dưỡng.
  • Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện

VI.2. Thuốc đặc trị siêu vi

Thuốc Acyclovir chỉ có hiệu quả đối với viêm não – màng não do siêu vi Herpes simplex, khi dùng sớm có thể làm giảm di chứng thần kinh. Acyclovir liều 10mg/kg mỗi 8 giờ pha trong > 100mL truyền tĩnh mạch > 60 phút. Không được tiêm tĩnh mạch trực tiếp vì pH của Acyclovir có tính kiềm gây viêm tại chỗ chích, viêm tắc tĩnh mạch, tăng nguy cơ suy thận vì tiêm tĩnh mạch nhanh. Thời gian điều trị là 14 – 21 ngày.

Các thuốc Ganciclovir và Foscarnet có hiệu quả đối với viêm não do Cytomegalovirus, Epstein–Barr virus. Thời gian điều trị là 10 – 14 ngày.

  • Ganciclovir: 5 mg/kg mỗi 12 giờ truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày đầu, sau đó duy trì 5 mg/kg mỗi ngày.

  • Foscarnet: 60 mg/kg mỗi 8 giờ truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày đầu, sau đó duy trì 60 – 120 mg/kg mỗi ngày.

Chú ý:

  • Nếu lâm sàng chưa loại trừ viêm não do Herpes, có thể sử dụng Valacyclovir uống 3g/ngày, chia 3 lần, hoặc Acyclovir truyền tĩnh mạch.
  • Nếu loại trừ nguyên nhân do siêu vi Herpes thì ngưng thuốc kháng siêu vi.
  • Theo dõi ngoại trú: Sau khi xuất viện có thể quay lại khám ngoại trú vì di chứng của bệnh, đặc biệt là động kinh.
  • Lưu ý: cần duy trì thuốc chống co giật với liều thấp nhất có hiệu quả ngăn ngừa co giật trong ít nhất 2 năm sau cơn co giật cuối, hoặc chuyển chuyên khoa tâm thần hoặc nội thần kinh.

VII. DỰ PHÒNG:

Tiêm vắc xin viêm não Nhật Bản, quai bị, sởi.Không có thuốc dự phòng.