1. ĐẠI CƯƠNG

• Ngộ độc thuốc phiện có khả năng gây tử vong nhanh hay những biến chứng nặng do tình trạng suy hô hấp cấp gây ra, đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu nội khoa.

  • Opium (thuốc phiện) gồm có morphine, codeine và thebaine được ly trích từ cây thuốc phiện.

  • Opiate bao gồm những chế phẩm được sản xuất từ thuốc phiện (opium) thiên nhiên hay những chất bán tổng hợp có chứa một hay nhiều alkaloid có nguồn gốc thiên nhiên. Opiate tự nhiên bao gồm: morphine, codiene và thebaine. Opiate bán tổng hợp gồm: heroin (diamorphine), oxycodone, hydrocodone, dihydrocodiene, hydromorphone, oxymorphone, buprenorphine, etorphine và nicomorphine.

  • Opioid là các loại chế phẩm bao gồm có các opiate và các thuốc tổng hợp (không chứa bất kỳ alkaloid có nguồn gốc thiên nhiên) gắn kết và gây kích thích các thụ thể opioid trong cơ thể. Opioid tổng hợp bao gồm: methadone, pethidine (demerol), fentanyl alfentanil, sufentanil, remifentanil, carfentanyl pentazocine, phenazocine, tramadol và loperamide (tuy nhiên loperamide không qua được hàng rào máu não nên không tác dụng lên thụ thể opioid tại não mà chỉ tác dụng lên thụ thể opioid tại ruột).

• Hầu hết các opiate hấp thu tốt theo nhiều đường khác nhau gồm: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, uống, hô hấp (hít) và cũng hấp thu tốt qua đường niêm mạc. Tác dụng tối đa thường đạt được sau 10 phút với đường tĩnh mạch, 30-45 phút với đường tiêm bắp, 10-15 phút với đường hô hấp.

• Opioid được chuyển hóa ở gan và thải ra qua thận. Giới thiệu một số loại opioid và đặc điểm của chúng

2. CHẨN ĐOÁN

2. 1 Bệnh sử

• Nghiện ma túy, vết tiêm chích

• Uống quá liều thuốc có chứa codein, thuốc chống ho dạng dextromethorphan

• Ít khi ngộ độc opioid do nguyên nhân tự tử

2. 2 Lâm sàng

• Ức chế thần kinh trung ương: tùy mức độ ngộ độc có thể hôn mê nhẹ đến sâu.

• Đồng tử co nhỏ

• Ức chế hô hấp: thở chậm hoặc ngừng thở

• Phù phổi cấp tổn thương, tụt huyết áp, co giật

2.3 Cận lâm sàng

• Tìm opioid trong máu, dịch dạ dày và nước tiểu (định tính)

• Nếu kết quả xét nghiệm tìm opioid âm tính cũng chưa loại được ngộ độc thuốc phiện vì thời gian bán hủy của mỗi loại opioid rất khác nhau.

• Một số các chế phẩm như: methadone, fentanyl, pentazocine, meperidine, oxycodone, oxymorphone và propoxyphene không được phát hiện bởi xét nghiệm tầm soát opiate.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1 Mục đích điều trị

• Điều trị cấp cứu suy hô hấp cấp nếu cần (đặt nội khí quản, bóp bóng giúp thở, thở máy)

• Nhanh chóng phục hồi chức năng hô hấp bằng thuốc giải độc (Naloxon) với liều thấp nhất có hiệu quả.

3.2 Điều trị đặc hiệu: Naloxon

• Liều khởi đầu

  • Đối với cá thể không lệ thuộc opioid:

    • Đối với người trưởng thành bị ức chế hệ thần kinh trung ương và hô hấp, liều naloxon khởi đầu là 0,4-2mg TM (ống Naloxone 0,4 mg/ml).

    • Đối với các trẻ em < 5 tuổi hay thể trọng <20 kg, liều sử dụng là 0,1mg/kg

    • Nếu bệnh nhân chỉ bị ức chế hệ thần kinh trung ương mà không có dấu hiện suy hô hấp, có thể dùng naloxon khởi đầu với liều nhỏ hơn 0,4-0,8 mg TM. Nếu không đáp ứng tăng tiều lên đến 2mg/lần TM.

    • Trong trường hợp không thiết lập được đường tĩnh mạch có thể dùng đường tiêm bắp, tiêm dưới lưỡi hay bơm qua nội khí quản.

  • Đối với cá thể lệ thuộc opiod

    • Những người nghiện opioid và các bệnh nhân sử dụng opioid để điều trị đau mãn tính bị suy hô hấp, có thể sử dụng ngay cả những liều lượng thấp hơn 0,4 mg.

• Liều duy trì

  • Lặp lại liều 2mg naloxon mỗi 2-3 phút cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn hoặc cho đến tổng liều 10 mg. Nếu tổng liều đã đạt được 10 mg mà lâm sàng không cải thiện thì phải xem xét lại chẩn đoán.

  • Thời gian tác dụng của naloxone chỉ khoảng 1-4 giờ tùy thuộc vào liều lượng và thường ngắn hơn thời gian tác dụng của các opiate gây ngộ độc, vì vậy sau khi đạt được hiệu quả mong muốn cần phải tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân để tránh hôn mê, suy hô hấp trở lại.

  • Lặp lại nhiều liều 2mg TM naloxone nếu cần, đặc biệt trong ngộ độc methadone và một số chế phẩm có thời gian bán hủy kéo dài như propoxyphene, fentanyl, pentazocine, dextromethorphan và oxycodone, tổng liều điều trị naloxon > 10mg.

  • Việc sử dụng naloxon liều cao (>10mg) có khả năng gây hội chứng cai nghiện (đồng tử dãn, thở nhanh, kích thích, vã mồ hôi), cần phải theo dõi để phát hiện, xử lý kịp thời.

3.3 Loại bỏ thuốc chưa được hấp thu ra khỏi da dày

• Nếu ngộ độc bằng đường uống bệnh nhân cần được:

  • Rửa dạ dày bằng than hoạt

  +Xổ bằng uống Sorbitol 50g +200ml nước

3.4 Điều trị hỗ trợ

• Hỗ trợ hô hấp

  • Nếu chưa suy hô hấp có thể cho thở oxy, săn sóc đường thở.
  • Theo dõi sát về hô hấp, nếu có bằng chứng giảm oxy máu cần nhanh chóng hỗ trợ hô hấp bằng đặt nội khí quản, thở máy.

• Hổ trợ tuần hoàn

  • Hạ huyết áp nên được điều trị bằng Natrichloride 0,9%, vận mạch

  • QRS dãn rộng và nhịp nhanh do quá liều propoxyphene nên được điều trị bằng sodium bicarbonate, lidocain

• Co giật

  • Cần được điều trị phối hợp naloxone và benzodiazepine

V. THEO DÕI

Bệnh nhân không có triệu chứng và có độ bão hòa oxy máu bình thường sau điều trị naloxone có thể xuất viện sớm nhất sau 4 giờ theo dõi.

Bệnh nhân quá liều opioid dạng uống cần theo dõi 24-48 giờ vì hiệu lực ngộ độc và hấp thu của thuốc ra xảy chậm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc

2. Bệnh viện Chợ Rẩy. Phác đồ điều trị 2013- phần nội khoa. Nhà xuất bản y học.

3. Bộ môn Hồi sức- Cấp cứu- Chống độc Đại học Y Dược TP HCM. Giáo trình hồi sức cấp cứu chống độc. 2013. Nhà xuất bản y học.

4. The Washington manual of critical care. Third edition-2018- Chapter 33: Toxicology.