1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

A. Tổng kết công tác báo cáo ADR:

Quý 4- 2024 ghi nhận 62 báo cáo ADR ở 13 khoa (theo bảng). Số lượng báo cáo ADR quý này giảm hơn so với quý 3-2024, trong đó khoa Dược báo cáo nhiều nhất với 25 ca, tiếp đó là nhiễm B với 11 ca. Quý này ghi nhận nhiều báo cáo ADR của Carbapenem: Imipenem/Cilastatin được báo cáo nhiều nhất với 7/9 là ADR trên thần kinh trung ương (Imipenem/Cilastatin có 5 ca co giật, 2 ca loạn thần) và 1 ca Ertapenem (ảo giác kèm run chi và mất ngủ). Đối với các ADR trên TKTW do Imipenem/Cilastatin và Ertapnem, có thể cân nhắc đổi sang Meropenem; tuy nhiên với các ADR thuộc kiểu phản ứng dị ứng, khuyến cáo không đổi sang thuốc cùng nhóm Carbapenem do nguy cơ dị ứng chéo giữa các kháng sinh trong cùng nhóm.

Các khoa lâm sàng tiếp tục tăng cường giám sát, theo dõi, xử trí và báo cáo tác dụng phụ không mong muốn của thuốc gửi về khoa Dược trên phần mềm Ehospital.

B. Phản hồi các khoa lâm sàng về chất lượng thuốc:

Trong quý 4/2024, Khoa Dược ghi nhận 05 phản hồi từ khoa lâm sàng về chất lượng cảm quan của thuốc.

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Xin xem phần Thông tin thuốc

3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 3-2023

3.1. Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng:

Công tác giám sát được thực hiện trên 560 TH nội trú (tăng nhẹ so với quý 3/2024 là 516) và 1.216 toa thuốc ngoại trú (giảm nhẹ so với quý 3/2024 là 1.320). Bệnh khám tăng nhưng số lượng giám sát giảm từ 1000 toa (quý 1/2024) còn 730 toa trong quý 2/2024, 714 toa trong quý 3/2024 và hiện còn 613 toa trong quý 4/2024  tăng cường công tác giám sát đơn ngoại trú tại KKBYC. Đơn vị dược lâm sàng thực hiện 371 can thiệp dược lâm sàng chiếm 20.9% trong các hoạt động thường quy (tăng so với Quý 3/2024 là 17%). Chủ yếu là các can thiệp hội ý/hội chẩn về thuốc: liều kháng sinh (TDM 03 ca voriconazol, 41 ca linezolid, 238 ca vancomycin, …), phối hợp/lựa chọn kháng sinh và tư vấn về nguy cơ tác dụng bất lợi của thuốc,…và can thiệp trực tiếp khi duyệt nội trú hàng ngày.

Trong 371 can thiệp có 86.8% là can thiệp trong việc sử dụng thuốc và tăng so với Quý 3/2024 (82.4% %). Quý 4/2024, sự thống nhất ý kiến giữa dược lâm sàng và bác sĩ điều trị là 99.5% (tăng nhẹ so với quý 2/2024, 98,4%), trong đó có 02 trường hợp đồng ý một phần. Tuy nhiên, tỷ lệ can thiệp kịp thời khoảng 93.8%, tăng nhẹ so với quý 3/2024 (91%). Dược sĩ lâm sàng cần tăng cường can thiệp, sâu sát hơn khi duyệt y lệnh nội trú và đi khoa.

3.2. Kết quả tiêu chí giám sát hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và can thiệp DLS:

Tiêu chí liều thuốc và y lệnh đầy đủ giảm nhẹ so với Quý 3/2024. Các khoa thuộc khối hồi sức – bệnh nặng và các khoa lâm sàng có lượt bệnh đông: Nhiễm E, CCTE, Nhi B, Nhiễm V-A có tỷ lệ cần điều chỉnh về liều thuốc khá cao từ 20-35%, cần lưu ý về chức năng gan thận, bệnh nặng để điều chỉnh liều thích hợp và thực hiện các khuyến cáo về liều thuốc đã được cảnh báo; khoa CCNL khác có cải thiện tỷ lệ rõ rệt so với quý trước. Đồng thời, các bác sĩ/điều dưỡng khi nạp y lệnh trên HIS cần chú ý để tránh trùng hoặc sai y lệnh, sai ngày giờ dùng thuốc, ở KKB và KKBYC trong Quý 4-2024 lỗi đánh máy sai tên thuốc tăng so với Quý 3-2024 có thể do số lượt khám tăng, tuy nhiên số lượng toa giám sát giảm.

Toàn bệnh viện đạt 13 tiêu chí về sử dụng thuốc 96.1% (giảm nhẹ so với Quí 3/2024 là 96.9%).

3.2. Khuyến cáo dược lâm sàng:

 Quy chế kê đơn:

 Khi nạp y lệnh trùng trên hệ thống HIS hoặc đánh nhầm số lượng, tên thuốc, trùng y lệnh; đặc biệt lưu ý khi choàng cử thuốc. Các sai sót này chưa xảy ra và ngăn chặn kịp thời tuy nhiên vẫn lặp lại sai sót trong Quý 4/2024 và có tăng so với quý trước. Khuyến cáo các khoa khám bệnh kiểm tra lại đơn thuốc. Trong nội trú, lưu ý thực hiện Phiếu KSHC có chữ ký của bác sĩ hội chẩn, ghi đầy đủ chẩn đoán điều trị.

Ví dụ:

• Sai hàm lượng/liều dùng: 09 trường hợp

• Sai số lượng: 08 trường hợp

• Sai tên thuốc: 10 trường hợp

 Kê đơn TRAJENTA duO (Linagliptin 2,5mg+ metformin 1000mg)  Nhập TRAJENTA 5mg (Linagliptin 5mg)

 Kê đơn URSobil 300mg (ursodeoxycholic 300mg)  Nhập URSelon 16mg (methylprednisolon 16mg)

 Kê đơn loratadin 10mg  Nhập Montelukast 10mg

 Kê đơn eprazinon 50mg  Nhập eperison 50mg

 Kê đơn CAPESTO 40mg (Esomeprazol 40mg)  Nhập CAPTOPRIL STELLA 25mg

 Kê đơn BosTEKID 30mg (fexofenadin 30mg)  Nhập BosTOCEF 300mg (Cefdinir 300mg)

 Kê đơn KLAMENTIN 875/125 (Amoxcicllin 875 mg + acid clavuclanic125 mg)  Nhập KALeorid 600mg (kali clorid 600mg)

 Kê đơn PHARbaren 250mg (Cefprozil 250mg)  Nhập PHARcavir 25mg (TAF 25mg)

 Kê đơn KABZU (Cefpodoxim 200mg)  Nhập RABIOXIN 20mg (Rabeprazol 20mg)

 Kê đơn Flixotide EVOHALER spray 125mcg  Nhập FlixoNase 0,05%

 Liều:

 Chẩn đoán Nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng da  Rx Linezolid 600mg/12h  Ctrough(1)= 19.456 mcg/ml (2 - 7 mcg/ml) (CrCl# 33ml/phút)  Ngưng 1 cữ, Rx 600mg/24h  Ctrough(2) = 0.9999 mcg/ml, tình trạng vết thương không cải thiện, WBC tăng từ 8.4  10.81 K/uL. Bệnh nhân được chẩn đoán lao, Rx kháng lao ngay sau khi chỉnh liều linezolid

 Ctrough(2)= 0.9999 mcg/ml (không đạt nồng độ trị liệu mục tiêu) nghi do có tương tác thuốc Linezolid, Turbe R/H  Rifampin có thể làm giảm nồng độ Linezolid trong huyết thanh với cơ chế Rifampin gây cảm ứng P-gp 2- Tình trạng lâm sàng không cải thiện Tăng liều linezolid 600mg/12h  Xuất viện theo yêu cầu

 BN nam 35 tuổi, 48kg, 170cm, SCr = 61 umol/L (102 ml/phút), AST/ALT = 54/39 Chẩn đoán: TD *Chẩn đoán: TD nhiễm trùng huyết từ viêm phổi - Suy hô hấp. BN cấy máu 2 vị trí ra ra Acinetobacter baumannii đa kháng (chỉ nhạy trung gian Colistin). BS hội ý liều sulbactam

 Hội ý BS điều tri phối hợp Colistin + Ampicillin/sulbactam liều cao 6-9g (tính theo liều sulbactam) cho A.baumannii đa kháng  Cân nhắc dùng 6g sulbatam/ngày (tương đương 4 lọ Ama-Power 1g+0,5g q8h) pha trong 100 ml NaCl  đánh giá lại lâm sàng sau 48-72h.

 Bệnh nhân 74t, 57 kg, 145 cm. CHẨN ĐOÁN:- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do P. aeruginosa;- Bệnh mạch vành đã đặt stent;- Nhồi máu não - xuất huyết tiểu não và thùy thái dương cũ;- Hẹp ĐM cảnh trong 2 bên;- Tăng huyết áp;- Phù bạch mạch chân (T). Rx Meropenem 1g q8h + Gentamicin ~ 4 mg/kg q24h (ODA). CrCl ~ 63 mL/phút

*Vấn đề: Hội chẩn Chuyên khoa Nội Tim mạch đề nghị Meropenem + Tobramycin. Bác sĩ hội chẩn DLS về liều và cách pha - dùng Tobramycin.

 Khuyến cáo: 1) Meropenem 1g q8h + Tobramycin 1.5 - 2 mg/kg q8h (TDA) (1 lọ (80 mg/2mL) q8h) 2) Cách pha: Mỗi cử pha trong 50 -100 mL NaCl 0.9% truyền trong 60 phút

 Hiện không TDM AG (Amikacin, Gentamicin, Tobramycin)  Rx và hiệu chỉnh theo CrCl

 BN bệnh thận mạn giai đoạn 5, đang chạy thận ngắt quãng cách ngày (q48h), khám ngoại trú BVBNĐ chẩn đoán zona thần kinh, cần Rx Acyclovir và Gabapentin. *BS hội ý liều thuốc phù hợp trong trường hợp này.

*Đối với Acyclovir:

 Nếu sang thương da nghiêm trọng: Cân nhắc chế độ liều 800mg q12h (hướng dẫn NSX, UCSF và Stanford)

 Nếu sang thương zona không nghiêm trọng + bệnh cải thiện, cân nhắc chế độ liều 200mg q12h + 400mg sau mỗi lần lọc máu (theo Uptodate), vì có nguy cơ độc thần kinh khi dùng 800mg q12h ở BN thận mạn giai đoạn cuối.

*Đối với Gabapentin:

 Liều duy trì 100mg/ngày (có thể tăng liều dần nếu lâm sàng không đáp ứng, MAX 300mg/ngày) + bổ sung 1 liều 125mg sau mỗi lần lọc máu.

 Ca 1: Gout cấp - TD Nhiễm trùng hạt Tophi do K.pneumoniae - Viêm phổi - Nhiễm trùng tiểu do C. tropicalis - Bệnh cơ tim do stress - Suy tim - Thiếu máu mạn - Tổn thương thận cấp có nước tiểu đang Rx linezolid 600mg/12h  Ctrough = 17.092 mcg/ml  ngưng 1 cữ thuốc sau đó dùng lại liều 600mg/24h  đo lại sau 48h Ctrough = 14.016 mcg/ml.

 Đã giảm liều linezolid từ 600mg/12h còn 600mg/24h tuy nhiên Ctrough vẫn cao, xem xét lại thuốc đang dùng đồng thời có esomeprazol  Khả năng tương tác thuốc làm tăng nồng độ linezolid/máu

 Đánh giá lại vấn đề trên tiêu hóa nhận thấy có thể ngưng thuốc esomeprazol  thống nhất với BSĐT ngưng esomeprazol 3 ngày, vẫn tiếp tục Rx linezolid 600mg/24h sau đó đo lại Ctrough linezolid.

 Ca 2: Bệnh N#2 tháng + 10N  N11 Chẩn đoán: TD Nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng khớp vai (T) (chưa loại trừ B.pseudomallei, MRSA) - Viêm phổi - Bệnh thận mạn - Cushing do thuốc đang Rx meropenem 1g/12h + linezolid 600mg/12h  Ctr (linezolid) = 14.592 ug/ml.

 Bệnh dài ngày, khớp vai (T) có giảm đau nhiều, còn sưng, mềm dần, tiểu cầu 456 K/uL (bình thường)  giữ nguyên liều linezolid hiện tại.

 Bé 9 tuổi, chẩn đoán viêm amidal. Rx Prospan forte 5ml x 3 lần/ngày.

 Chỉnh liều prospan forte 5ml x 2 lần/ngày.

 BN 38 tuổi, 47kg, 158cm, SCr = 52umol/L. Chẩn đoán AIDS - Herpes thực quản. Rx Acyclovir 400mg x 3 lần/ngày.

 Chỉnh liều Acyclovir 400mg x 5 lần/ngày cho chỉ định Herpes thực quản ở BN suy giảm miễn dịch.

 Bệnh nhân viêm phổi, thiếu máu nhược sắc HC nhỏ, cân nặng 14kg, đang Rx azithromycin 200mg 1.5 gói/ngày  quá liều

 Liều azithromycin/ trẻ em 10 - 12 mg/kg/ngày  khuyến cáo giảm liều.

 BS liên hệ hội chẩn pha tiêm Acyclovir (IV) với liều 500mg trên BN cần tiết chế dịch.

 Theo hướng dẫn pha tiêm của BV BND, sách Injectable Drugs Guide và tờ thông tin sản phẩm: khuyến cáo pha loãng liều 500mg Acyclovir trong 100 ml NaCl 0,9% để đạt nồng độ 5mg/ml và truyền trong tối thiểu 1 giờ.

 BN thiếu máu, nhẹ cân. Bổ sung: vitamin A liều N1 200.000IU, N2 200.000 IU, N14 200.000IU; vitamin B1 50mg x1 lần/ngày.

 Mục tiêu bổ sung vitamin cho trẻ nhẹ cân, thiếu chất.

o Vitamin B1: Uptodate khuyến cáo liều đường uống (duy trì sau khi tiêm) trong điều trị thiếu vitamin B1 là 10 mg/ngày

o Vitamin A: Uptodate khuyến cáo liều đường uống (duy trì sau khi tiêm) trong điều trị thiếu vitamin A là 5000-10.000 IU/ngày. Bổ sung định kì cho trẻ từ 12-59 tháng tuổi là 200.000UI mỗi 4-6 tháng. Khuyến cáo tương tự dựa trên các tài liệu khác: WHO, Dược thư 2022, Nelson essentials of pediatric 8th

 Liều vitamin B6 cho trẻ 5 tháng tuổi đang dùng Isoniazid (điều trị lao)

 Phác đồ điều trị lao của bộ y tế khuyến cáo bổ sung Vit B6 khi Rx Isonazid (H), tuy nhiên chỉ khuyến cáo liều người lớn. Theo BNF, dự phòng bệnh lý thần kinh do H cho trẻ từ 1 tháng - 11 tuổi: 5-10 mg mỗi ngày

 BN nam, 28 tuổi, 45kg, 175 cm. Đang Rx Amphot cho VMN do Cryptococcus neoformans. BN viêm mô tế bào tại vị trí tiêm Amphot + đang thở máy, lâm sàng nặng + suy thận cấp nghi do Amphot (SCr từ 44  130 umol/L) và duy trì ở mức ~130 umol/L đến nay  Quyết định dùng Linezolid để phủ MRSA. Một ngày sau khi khởi trị với linezolid, tiểu cầu BN có xu hướng giảm từ (160 - 158 - 110 - 103 - 72 K/uL)  nghi ngờ ADR suy tủy do Linezolid  Đo Linezolid ra Ctrough = 7,8 (mục tiêu 2-7 mg/dL).

 Bệnh nhân đang TD giảm tiểu cầu nghi do Amphotericin B hoặc Linezolid. Nồng độ Linezolid hiện cao hơn mức khuyến cáo (theo y văn có 50% nguy cơ bị suy tủy). Tuy nhiên trước đó 2 ngày đã ngưng Amphotericin B. Hội ý với BS thống nhất:

 1/ Giữ nguyên liều Linezolid hiện tại (600mg/12h). Hiện tại N7, dự kiến N10 ngưng. 2/ Trong trường hợp tiểu cầu tiếp tục giảm, dưới 50K/uL  cân nhắc giảm liều Linezolid thành 450mg/12h

 Bệnh nhân lớn tuổi, mới ngưng lọc máu do suy thận  Thống nhất Rx Amphotericin B Bệnh nhân nữ, 72t, 60 kg, 162 cm. Chẩn đoán: TD Nhiễm trùng huyết từ Nhiễm trùng tiểu. Cấy nước tiểu Enterococus faecium còn nhạy Vancomycin, Linezolid. *Vấn đề: CrCl ~ 20 mL/phút; bệnh nhân 72t; Rx đồng thời Amiodaron. Khuyến cáo Linezolid 600 mg q12h, đo Cmin sau 48h tính từ khi bắt đầu.

 Kết quả đo Cmin = 19.438 ug/mL, CrCl ~ 27 mL/phút, hiện vẫn tiếp tục Rx đồng thời với amiodaron, chẹn beta, nifedipine, esomeprazol  Khuyến cáo tạm ngưng  bắt đầu lại liều 450 mg q24h

 Kết quả kiểm tra lại Cmin = 6.364 ug/mL, lâm sàng cải thiện, dự kiến KS 10 ngày, PLT trong giới hạn bình thường  Khuyến cáo duy trì liều KS Linezolid 450 mg q24h

 Chẩn đoán: Nhiễm trùng huyết do MRSA - Áp xe cơ thắt lưng chậu 2 bên, áp xe thận (P) - Viêm/Hoại tử chỏm xương đùi 2 bên - Tổn thương thận cấp do vancomycin  đổi linezolid 600 mg q12h  Kết quả đo Ctrough (1) = 10.9 mcg/ml  Giảm liều 600 mg q24h  Ctrough (2) = 2.08 mcg/ml, tổn thương thận cấp cải thiện, lâm sàng đáp ứng  Duy trì liều 600 mg q24h phức hợp lipid (ABLC) liều 5 mg/kg/ngày.

c. Sử dụng thuốc:

 Bé 7 tuổi, 25kg. CĐ: Sởi - Viêm phổi , Rối loạn tiêu hóa. Rx Amox/Clav 875mg/125mg 1 viên x 2 lần/ngày. Nhập viện đêm 14/12 ghi nhận tiêu phân vàng khuôn. Y lệnh 16/12 Tiêu lỏng vàng 2 lần, lượng ít, không nhầy máu  chưa loại trừ đang dùng liều cao Acid clavulanic (đang rx 10 mg/kg/ngày)

 Khuyến cáo chuyển qua chế phẩm khác và giảm bớt liều acid clavulanic (2 gói 250mg Amox/31.25mg Clav q8h ~ 7.5 mg acid clavulanic/kg/ngày).

 Chẩn đoán nhiễm giun đũa chó, viêm da cơ địa dị ứng, Bs kê đơn fexofenadin 180mg (sáng 1 viên, chiều 1 viên) và Dexchlorpheniramin 2mg (sáng 1 ống, tối 1ống) trong cùng 1 đơn

 Theo phác đồ mày đay của bệnh viện Bệnh nhiệt đới: Nếu đáp ứng kém với thuốc kháng Histamin thế hệ 2 đang dùng, có thể tăng liều kháng histamin thế hệ 2 lên 2-4 lần hoặc phối hợp 1 thuốc kháng histamin thế hệ 2 + 1 thuốc kháng histamin thế hệ 1. Trường hợp này, Bs vừa tăng liều Fexofenadin (180mg x 2 lần/ngày) vừa phối hợp histamin thế hệ 1 (dexchlorpheniramin), khuyến cáo Bs chọn 1 trong 2 cách.

 Chẩn đoán: Nhiễm trùng huyết nghi từ nhiễm trùng tiểu do E.coli - Thoái hóa cột sống thắt lưng/ Gai cột sống thắt lưng chèn ép rễ thần kinh - Viêm gan siêu vi B mạn - Đái tháo đường type 2 - GERD - Tăng huyết áp đang Rx Ertapenem 1g/24h  Bệnh than thấy ảo giác, run chi, mất ngủ  nghi ADR do Ertapenem.

 Theo DTQG 2022, các tác dụng phụ như trên có được ghi nhận trong y văn với tần suất: ảo giác (ít gặp), run tay (hiếm gặp), ảo giác (chưa xác định được tần suất)  đổi kháng sinh khác. Bệnh nhân cấy máu E.coli ESBL kháng Piperacillin/Tazobactam, nhạy Meropenem  quyết định đổi Meropenem. Tuy nhiên, bệnh nhân là người nghiện rượu (300ml/ngày) mới ngưng 2 tuần chưa loại trừ nghiện rượu, hôn mê gan/ xơ gan  cần theo dõi sát lâm sàng sau khi đổi thuốc. Hiện chức năng thận cũng giảm từ 104  46ml/phút

 Ca 1: Chẩn đoán: TD Nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng khớp vai (T) (chưa loại trừ B.pseudomallei) - Viêm phổi - Bệnh thận mạn - Cushing do thuốc - Đái tháo đường type 2 đang Rx linezolid 600mg/12h + imipenem/cilastatin 0.5g/8h (N3) (meropenem  imipenem/cilastatin) (CrCl # 24 ml/phút). Bệnh nhân rung giật cơ từ lúc đổi sang imipenem/cilastatin, bệnh nhân tỉnh táo, không dấu hiệu rối loạn tri giác, không dấu thần kinh khu trú, nghĩ nhiều do tác phụ của imipenem/cilastatin.

 Ca 2: Chẩn đoán Melioidosis, đang Rx imipenem/cilastatin 500mg/500mg 2 lọ x 3 lần/ngày, bệnh nhân khai sáng nay bị giật cơ tay + chân (T), kéo dài #3s rồi tự hết, có lặp lại vài lần, trong cơn BN tỉnh táo, không đau  nghi ngờ giật cơ liên quan imipenem/cilastatin

 Theo Dược thư Quốc gia 2022, co giật và rung cơ là ADR của imipenem/cilastatin trên thần kinh trung ương (tần suất ít gặp). Khuyến cáo ngưng imipenem/cilastatin  đổi sang meropenem, tiếp tục theo dõi biểu hiện co giật cơ.

 Bệnh nhân nam, 99t, 54 kg, 165 cm. Chẩn đoán: Nhiễm nấm xâm lấn - Viêm màng phổi do C.tropicalis, C.albicans. Cấy dịch màng phổi ngày 29/10 (+) C.tropicalis nhạy Amphotericin B, Echinocandin, kháng Azol  Rx Caspofungin; Cấy dịch màng phổi ngày 11/11 (+) C.albicans nhạy Amphotericin B, Caspofungin, Micafungin, kháng Azol. Đang Rx Caspofugin, duy trì ống dẫn lưu dịch màng phổi. *Vấn đề: Đánh giá lại lâm sàng, vi sinh, hội chẩn CK phổi, hiện bệnh nhân kém đáp ứng với Caspofugin. Cân nhắc đổi thuốc kháng nấm khác.

 Tham khảo nghiên cứu tính thấm của các loại thuốc kháng nấm vào dịch màng phổi, tỷ lệ ước tính như sau:

1) Các azole bao gồm fluconazol, itraconazol, voriconazole và isavuconazole đã chứng minh nồng độ trong phổi xấp xỉ gấp đôi nồng độ trong huyết tương  KSĐ kháng;

2) Posaconazol, polyene có dược động học thay đổi nhiều dựa trên công thức và đặc điểm của bệnh nhân, nhưng nồng độ được phát hiện trong mô và dịch cho thấy các tác nhân này có khả năng có hiệu quả để điều trị nhiễm nấm ở phổi  Amphotericin B còn nhạy;

3) Echinocandin xâm nhập mô phổi và ELF kém, có thể không hữu ích đối với các bệnh nhiễm nấm đến phổi  KSĐ nhạy.

4) Riêng với dịch màng phổi: [Voriconazol] dịch màng phổi = [Voriconazol] huyết tương; Amphotercin B (thông thường), ABLC ~ 50%, L-ABC, ABCD ~ 5 25%; Echinocandin ~ <10%

 BN nam, 30 tuổi, 35 kg, 159 cm. Áp xe đùi (P) 4x5cm phập phều, đùi (T) 3x4cm, sưng đỏ 1/3 ngoài mông (T)  CrCl = 18 ml/phút, đang RD suy thận cấp  Rx Linezolid 600mg q12h (1)  Ctrough (1) = 38.2 ug/ml  Giảm liều thành 450mg/24h  Ctrough (2) = 21.6 ug/ml, CrCl - 40 ml/phút (cải thiện)

• Tiểu cầu (01 - 02 - 06 - 08/11) 150 - 144 - 103 - 85 ( xu hướng giảm)

• Lactate (30/10 - 01 - 05 - 08/11) = 2.69 – 2.08 – 5.19 – 5.86 – 7.26 mmol/L (xu hướng tăng)

• WBC (31/10 - 01 - 02 - 06/11) = 9.1 - 7.8 – 9.7 – 4.3 K/uL (xu hướng giảm)

 Nghi ngờ BN giảm tiểu cầu (tần suất 1-10%) và tăng lactate (tần suất 6.8%) do linezolid

 Hiện đã giảm liều Linezolid 450 mg q12h, Ctrough >> ngưỡng mục tiêu 2-7 ug/mL, PLT và Lactate có xu hướng gia tăng, nhiễm trùng ổn

 Đề nghị đổi Vancomycin hoặc Daptomycin (không BHYT). BN đổi Vancomycin, PLT tiếp tục giảm thêm, lactate tiếp tục tăng sau đó hồi phục dần về giá trị bình thường (sau 5-7 ngày ngưng Linezolid)

 N39, chẩn đoán Melioidosis, tiền căn đái tháo đường type 2 + cách # 1 năm, BN Rx Melioidosis tại BVBNĐ, không tuân thủ Rx duy trì, có ADR trên da nghi do cotrim. Lần nhập viện hiện tại Rx: imipenem/cilastatin (25/10  nay), cotrim 25/10  31/10 bị dị ứng da  Ngưng thuốc. Hiện tình trạng dị ứng trên da tuy có cải thiện nhưng BN bị ngứa sau mỗi lần truyền imipenem/cilastatin  nghi dị ứng imipenem/cilastatin  hội ý đổi kháng sinh.

 1. Kết quả cấy mủ vết thương Burkholderia pseudomallei nhạy ceftazidim là thuốc gợi ý trong phác đồ điều trị, đồng thời tỷ lệ dị ứng chéo với imipenem/cilastatin thấp hơn so với meropenem  DLS khuyến cáo ceftazidim là ưu tiên 1.

 2. BN có tiền sử gặp ADR trên da nghi do cotrim  khuyến cáo KHÔNG sử dụng lại Cotrim.

 Bệnh nhân nam, 46t, 74 kg, 159 cm. Chẩn đoán: Sốt xuất huyết Dengue nặng; Thể sốc (hiện ổn),Tổn thương gan nặng. *Vấn đề: Bệnh nhân quá tải dịch, hiện cần tiết chế dich, Rx Acetylcystein - NAC (Mucomucil) 11 ống 300mg/3mL x 2 lần, mỗi cử (11 ống) pha trong 500 mL Glucose 5%. Bác sĩ hỏi pha tối thiểu bao nhiêu mL dung môi Glucose 5%.

 Trong trường hợp bệnh nhân cần hạn chế dịch đưa vào, khuyến cáo có thể pha NAC trong phạm vi pha loãng trong 100-250ml Glucose 5%. Một số trung tâm sử dụng dịch truyền không pha loãng 200mg/ml (10g trong 50ml)  Thống nhất bác sĩ pha mỗi cử 11 ống trong 250 mL Glucose 5%  Tổng liều/ngày giảm được 500 mL dung môi Glucose %

 BN Rx Benzathin benzylpenicilin cho Giang mai tiềm ẩn muộn. *BS hội ý về chất lượng thuốc Benzathin benzylpenicilin: Sau khi hoàn nguyên 1 lọ với 5ml nước cất pha tiêm, hỗn dịch xuất hiện bọt nhiều, bọt bền trong thời gian dài (>2 phút).

 Tham khảo HDSD của chế phẩm đang sử dụng, DTQG 2022, EMC, Uptodate, Injectable Drug Guides  không có thông tin. Tham khảo HDSD của biệt dược khác cùng hoạt chất (Bicillin C-R): sản phẩm dạng hỗn dịch tiêm, có độ nhớt cao, có thể chứa bọt khí sau khi hoàn nguyên nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng sản phẩm  Tiếp tục cho BN sử dụng thuốc nhưng cần theo dõi sát BN (sinh hiệu, phản ứng sau tiêm,...). Lưu ý khi pha: không lắc, đảo trộn quá mạnh, nên lắc dung dịch pha 1 chiều, không gây xáo trộn mạnh để hạn chế tạo bọt

 N 28, chẩn đoán sốc nhiễm trùng (ổn) - viêm phổi nghi do Aspergillus fulmigatus bội nhiễm - viêm màng não nấm C. gatii đang Rx duy trì từ ngày 15/8/2024 - biến chứng PIIRS (dự kiến 25/11 giảm liều Corticoid) - viêm gan siêu vi B mạn HBeAg âm - đái tháo đường type 2 - viêm gan nghi do thuốc đang Rx voriconazol 200 mg/12 giờ + fluconazol 150 mg/24 giờ. Tình trạng hiện tại: không sốt nhiều ngày, ngày qua ho nhiều hơn, đàm sệt-vàng xanh, nhìn hơi mờ (không tăng) + ù tai P tăng hơn trước, không tăng hơn so ngày qua (từ trước khi dùng voriconazol), AST/ALT/GGT: 20/26/214- >95.8/242/708, XQ phổi cho thấy viêm phổi + tràn dịch màng phổi (T) ít (XQ 25/11 thay đổi không đáng kể so phim 16/11).

 1) Tiếp tục Rx voriconazol X 6-12 tuần, BN viêm gan nghi do thuốc, men gan khuynh hướng tăng hơn, Ctrough (voriconazol)= 5.421 mcg/ml  giảm liều voriconazolr 150 mg/12h x 3-4 ngày  kiểm tra lại men gan, hội chẩn lại DLS tiếp tục chỉnh liều voriconazol nếu tăng men gan không cải thiện.

 2) Tạm ngưng fluconazol 6-12 tuần khi Rx voriconazol, sẽ tiếp tục Rx lại fluconazole khi ngưng voriconazol

 Theo DTQG 2022, cần truyền tĩnh mạch từ 15 -30 phút để giảm nguy cơ phản vệ, đảm bảo ít nhất 1mg/phút, nên pha với 50 ml Glucose 5% hoặc NaCl 0.9%.

 Tương tác thuốc:

Trong nội trú, số cảnh báo tương tác thuốc trung bình 1051 pDDIs tăng trong quý 4/2024 và tăng so với 6 tháng đầu năm (890 pDDIs). Tỷ lệ cảnh báo tương tác thuốc mức độ 4 khoảng từ 18-22%, tương đương so với cùng kỳ năm 2023 (17%- 23%). Riêng cảnh báo tương tác thuốc mức 5 có tỷ lệ và số lượng giảm hẳn so với năm 2023 (0.8%), chỉ còn khoảng 0,3% trong năm 2024 và 0.2% trong Quý 4/2024. Đối với ngoại trú, từ tháng 4 đến nay chưa ghi nhận tương tác mức độ ở ngoại trú là nhờ vào việc cập nhật công cụ cảnh báo tương tác thuốc mức 5 trên Ehospital. Tăng cường hoạt động can thiệp DLS trên các cặp tương tác thuốc mức 4, 5 có nguy cơ ảnh hưởng đến điều trị.

 Khuyến cáo Hội đồng thuốc và điều trị

Ngày 11/12/2024, Ban Quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) - Hội đồng thuốc và điều trị (sau đây gọi tắt là Hội đồng) họp tổng kết hoạt động về giám sát sử dụng kháng sinh năm 2024 và khuyến cáo các nội dung sau:

Kết quả ghi nhận:

(1) chi phí sử dụng kháng sinh kiểm soát khá ổn định ngoại trừ 02 năm bị ảnh hưởng của bệnh COVID-19;

(2) Hiệu quả điều trị kháng sinh tăng từ 82% - 91%;

(3) Số ngày điều trị kháng sinh (LOT) kiểm soát trong giới hạn 9-10 ngày;

(4) Thời gian dùng kháng sinh (DOT) có xu hướng tăng từ 12 – 14 ngày (DOT tăng ở các khoa: Khoa CC, Nhiễm A, Nhiễm B, Nhiễm D, Nhiễm E và DOT của tất cả kháng sinh tăng trừ cephalosporin IV và PO) và DOT/LOT (phối hợp kháng sinh) cũng có xu hướng tăng; (5) Tỷ lệ số ca có nhiều đợt nhiễm khuẩn tăng (2,6  3,4%). Việc duyệt lại KSHC mỗi 7 ngày trong năm 2024 không làm giảm thời gian sử dụng KS. Vì vậy, Ban QLSDKS cần tiếp tục tăng cường hoạt động giám sát realtime để có những can thiệp hiệu quả hơn trong việc chuyển đổi kháng sinh, xuống thang kháng sinh, ngưng kháng sinh kịp thời để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm kháng sinh dài ngày.

 Khuyến cáo về việc thực hiện quy trình cấp phát – duyệt kháng sinh hạn chế

• Bác sĩ điều trị có trách nhiệm thực hiện phiếu kháng sinh hạn chế và đảm bảo thông tin trên phiếu đầy đủ và chính xác làm căn cứ để Ban QLSDKS duyệt. Lưu ý các lỗi khi nhập liệu thiếu thông tin “Tên kháng sinh”, “Công thức máu”; các yếu tố nguy cơ về bệnh mạn tính theo đúng HDSDKS của bệnh viện.

• Tăng cường vai trò lãnh đạo khoa khi duyệt kháng sinh hạn chế, có trách nhiệm quản lý việc sử dụng kháng sinh tại khoa phụ trách theo Hướng dẫn của bệnh viện.

• DSLS đảm bảo duyệt KSHC kịp thời, thông báo, thảo luận với Ban QLSDKS để hỗ trợ trong công tác cấp phát và phê duyệt KSHC.

• Ban QLSDKS cấp duyệt P.KHTH có trách nhiệm phê duyệt KSHC kịp thời và thảo luận với bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ trưởng khoa để thống nhất việc kê đơn kháng sinh khi có tình huống bất đồng ý kiến.

• P.KHTH sắp xếp lịch và đảm bảo nhân sự dự phòng cho các tình huống duyệt khẩn hoặc phát sinh vấn đề.

• Ban QLSDKS khuyến cáo NGỪNG THỰC HIỆN DUYỆT LẠI KSHC MỖI 7 NGÀY. Bác sĩ điều trị khi làm phiếu KSHC ghi rõ thời gian dự kiến sử dụng để Ban QLSDKS phê duyệt và theo dõi.

• Các ca bệnh nặng, phức tạp, nghi ngờ nhiễm trùng vi khuẩn độc lực cao đề nghị hội chẩn với bác sĩ vi sinh lâm sàng, bác sĩ Ban QLSDKS, dược sĩ lâm sàng.

• Trong năm 2025, Ban QLSDKS cập nhật HDSDKS và tập huấn cho tất cả các bác sĩ. Đề nghị các khoa lâm sàng đảm bảo 100% bác sĩ được tập huấn. P.CĐT và P.KHTH giám sát, điểm danh.

4. CHUYÊN ĐỀ: SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP XE:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Wagner C, Sauermann R, Joukhadar C. Principles of antibiotic penetration into abscess fluid. Pharmacology. 2006;78(1):1-10. doi:10.1159/000094668.

2. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22876-abscess.

3. Osenbach RK, Loftus CM: Diagnosis and management of brain abscess. Neurosurg Clin N Am 1992; 3: 403–420.

4. https://www.webmd.com/a-to-z-guides/abscess.

5. Bamberger DM: Outcome of medical treatment of bacterial abscesses without therapeutic drainage: review of cases reported in the literature. Clin Infect Dis 1996; 23: 592–603.

6. Sjölin J, Eriksson N, Arneborn P, Cars O: Penetration of cefotaxime and desacetylcefotaxime into brain abscesses in humans. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 2606–2610.

7. Yamamoto M, Minoru J, Mitsunobu I, Noriko T: Penetration of intravenous antibiotics into brain abscesses. Neurosurgery 1993; 33: 44–49.

8. Akimoto Y, Nishimura H, Omata H, Shibutani J, Kaneko K, Kawana T, Kaneda T, Yamamoto H, Fujii A: Cefaclor concentration in pus from abscess caused by odontogenic infection after a single oral administration. Gen Pharmacol 1996; 27: 177–179.

9. Akimoto Y, Mochizuki Y, Uda A, Omata H, Shibutani J, Nishimura H, Komiya M, Kaneko K, Fujii A: Amoxicillin concentration in pus from abscess caused by odontogenic infection. Gen Pharmacol 1994; 25: 111–113.

10. Sauermann R, Karch R, Langenberger H, Kettenbach J, Mayer-Helm B, Petsch M, Wagner C, Sautner T, Gattringer R, Karanikas G, Joukhadar C: Antibiotic abscess penetration: fosfomycin levels measured in pus and simulated concentration-time profiles. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 4448–4454.

11. Stearne LET, Gyssens IC, Goessens WHF, Mouton JH: In vivo efficacy of trovafloxacin against Bacteroides fragilis in mixed infection with either Escherichia coli or a vancomycin-resistant strain of Enterococcus faecium in an established-abscess murine model. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 1394–1401.

12. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015. Quyết định số 708/QD-BYT của Bộ Y tế.

13. Uptodate. Pyogenic liver abscess. This topic last updated: Dec 18, 2024.

14. Uptodate. Treatment and prognosis of bacterial brain abscess. This topic last updated: Jun 14, 2024.

15. Uptodate. Skin abscesses in adults: Treatment. This topic last updated: Nov 27, 2024.

16. Uptodate. Lung abscess in adults. This topic last updated: Sep 11, 2023.

17. Uptodate. Renal and perinephric abscess. This topic last updated: Sep 27, 2024.

18. Uptodate. Psoas abscess. This topic last updated: Nov 26, 2024.

DSCKI. Hà Mai Phương