1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

A. Tổng kết công tác báo cáo ADR:

Quý 3- 2025 ghi nhận 66 báo cáo ADR ở 13 khoa (theo bảng). Số lượng báo cáo ADR quý này cao hơn so với quý trước (36 báo cáo) và thấp hơn cùng kì năm ngoái (71 báo cáo). Khoa Nhiễm B và Nhiễm E ghi nhận nhiều báo cáo ADR nhất, lần lượt là 16 và 19 báo cáo. Quý này ghi nhận một số ADR đáng lưu ý

• Chế phẩm dịch truyền: Volulyte 6% (tê 2 tay + mặt, run cơ toàn thân); Dextran 40 (sẩn hồng ban, mề đay, ngứa).

• Hadumedrol 10 mg/ml (hoạt chất Diphenhydramin) ghi nhận phản vệ độ 2 sau khi tiêm (chóng mặt, mệt, hồi hộp, tức ngực, khó thở, nhịp tim nhanh)

Các khoa lâm sàng tiếp tục tăng cường giám sát, theo dõi, xử trí và báo cáo tác dụng phụ không mong muốn của thuốc gửi về khoa Dược trên phần mềm Ehospital.

B. Phản hồi các khoa lâm sàng về chất lượng thuốc:

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Xin xem phần Thông tin thuốc

3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 3-2025

3.1. Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng:

Công tác giám sát được thực hiện trên 693 TH nội trú (tăng với quý 2/2025 là 581) và 2633 đơn thuốc ngoại trú (tăng so với quý 2/2024 là 1.352). Số lượng giám sát đơn ngoại trú là 1334 đơn quý 3/2025 tăng so với quý 2/2025 là 749 đơn nhờ nhắc nhở công tác giám sát đơn ngoại trú tại KKBYC và số lượng bệnh tăng trong quý 3/2025. Đơn vị dược lâm sàng thực hiện 425 can thiệp dược lâm sàng chiếm 16,1% trong các hoạt động thường quy (giảm nhẹ so với Quý 2/2025 là 17%, nhưng tăng về số lượng). Chủ yếu là các can thiệp hội ý/hội chẩn về thuốc: liều kháng sinh (TDM 02 ca voriconazol, 50 ca linezolid, 291 ca vancomycin, …), phối hợp/lựa chọn kháng sinh, sử dụng thuốc trên PNCT và tư vấn về nguy cơ tác dụng bất lợi của thuốc,…và can thiệp trực tiếp khi duyệt nội trú hàng ngày.

Trong 425 can thiệp có 91,3% là can thiệp trong việc sử dụng thuốc và tăng nhẹ so với Quý 2/2025 (89,4%). Quý 3/2025, sự thống nhất ý kiến giữa dược lâm sàng và bác sĩ điều trị là 98.8% (tương tự so với quý 2/2025, 98.9%), trong đó có 05 trường hợp đồng ý một phần về vấn đề xuống thang và phối hợp kháng sinh. Tỷ lệ can thiệp kịp thời khoảng 95,1%, tăng so với quý 2/2025 (92,4%). Dược sĩ lâm sàng cần tăng cường can thiệp, sâu sát hơn khi duyệt nội trú và đi khoa.

3.2. Kết quả tiêu chí giám sát hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và can thiệp DLS:

Tiêu chí liều thuốc và y lệnh đầy đủ tăng so với Quý 2/2025. Các khoa khối hồi sức – bệnh nặng và các khoa lâm sàng có lượt bệnh đông việc điều chỉnh liều thích hợp và thực hiện các khuyến cáo về liều thuốc có cải thiện tỷ lệ rõ rệt so với quý trước. Đồng thời, các bác sĩ/điều dưỡng khi nạp y lệnh trên HIS cần chú ý để tránh trùng hoặc sai y lệnh, sai ngày giờ dùng thuốc, ở KKB và KKBYC trong Quý 3-2025 giảm so với Quý 2/2025.

Toàn bệnh viện đạt 13 tiêu chí về sử dụng thuốc từ 98.0% (tăng so với quý 2/2025 là 96.3%).

3.3. Khuyến cáo dược lâm sàng:

 Quy chế kê đơn:

 Khi nạp y lệnh trùng trên hệ thống HIS hoặc đánh nhầm số lượng, tên thuốc, trùng y lệnh; đặc biệt lưu ý khi choàng cử thuốc. Khuyến cáo các khoa khám bệnh kiểm tra lại đơn thuốc. Trong nội trú, cần lưu ý:

 Ghi thứ tự thuốc trong y lệnh không đúng quy chế kê đơn: Đường tiêm (Tiêm truyền, IV, I.M. S.C,…) > P.O > Đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác

 Bn có chẩn đoán "Trào ngược dạ dày thực quản" -> Rx Esomeprazol 20mg x 2 lần/ngày trước (choàng cử)  Quên chỉnh ở ngày tiếp theo 1 lần/ngày

 Kiểm hồ sơ bệnh án => Hồ sơ thiếu phiếu kháng sinh hạn chế.

 HSBA dài ngày nhưng chưa làm bệnh sử, tiền sử bệnh lý, tiền sử dùng thuốc (phần A HSBA)

 Duyệt KSHC: Sai phân tầng, sai yếu tố nguy cơ (Tăng HA, bệnh tim mạch, sử dụng thuốc nam – bắc không tính YTNC)

 Quy chế kê đơn: BN chẩn đoán Rối loạn chuyển hóa lipid, BS kê Insuact 20 x 84v  Theo Thông tư 26/2025/TT-BYT, chỉ định Rối loạn chuyển hóa lipid không được áp dụng cho kê đơn thuốc trên 30 ngày

 BN chẩn đoán viêm gan virus B mạn, BS chỉ định dùng Tenofovir 300mg  nhập TLD 50/300/300

Ví dụ:

• Sai hàm lượng/liều dùng: Do LASA: Ivermectin 6mg  Ivermectin 3mg; SOVALIMUS 0,03% (Tacrolimus 0.03%)  SOVALIMUS 0,1%; Rosuvastatin 20mg  Rosuvastatin 10mg. Lưu ý liều trẻ em của Azithromycin.

• Sai số lượng: 5 trường hợp

• Sai tên thuốc: Do LASA: Trajenta  Trajenta Duo 2.5mg/500mg; AtiCIZAL (Levocetirizin 5mg/10ml)  AtiSYRUP (kẽm 10mg/5ml); Ketoconazole 2%  KETOTIFEN 1mg; Bfs-Depara 2g/10ml (Acetylcystein)  Depakine 200mg/ml Chai 40ml.

 Liều:

 Bệnh nhân 52 kg, 156 cm. CN hiện tại ~ 60 kg (phù). Chẩn đoán: Uốn ván toàn thể giai đoạn toàn phát; Nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng tiểu do Klebsiella pneumoniae *Vấn đề: Cấy máu vị trí 2 , cấy nước tiểu do Klebsella pneumoniae đa kháng nhạy fosfomycin, amikacin. SCr = 33 umol/L, CrCl ~ 104 mL/phút.

 Khuyến cáo liều Amikacin 15 mg/kg/ngày ~ 750 mg q24h (chế độ liều ODA nếu CrCl > 30 mL/phút). Thời gian đo C (random) sau 10h (6 -12 h) tính từ khi truyền.

 Hiện tại gửi mẫu đo TDM Amikacin. Hiệu chỉnh theo toán đồ (liên hệ DLS). Kết quả Crandom (10h) = 8.23 ug/mL, Khuyến cáo duy trì liều hiện tại

 BN nam 46 tuổi, 47 kg, 172 cm. BN đau mắt cá chân (T). Soi dịch vết thương và cấy máu (+) cầu trùng Gram dương đứng riêng đôi, chùm. BN tổn thương thận cấp/bệnh thận mạn. Hội ý khoa quyết định dùng Linezolid 600mg q12h. Kết quả đo Linezolid Ctrough1 = 35,715 ug/ml, ghi nhận giảm tiêu cầu (nghi do Linezolid). Hội ý DLS chỉnh liều. CrCl ~ 20 mL/phút

 Giảm liều Linezolid thành 300mg q24h. Kết quả đo lại sau 48h Ctrough2 = 11,115 ug/ml. Tiểu cầu BN bắt đầu ổn định sau khi chỉnh liều Linezolid (24-28-30-01-04-05/08) = 283 - 171 - 77 - 64 - 46 - 48 K/uL. Lâm sàng không sốt, sang thương cải thiện. Lâm sàng đáp ứng với KS, duy trì liều Linezolid hiện tại = 300mg q24h => TD sát công thức máu  Hồi phục

 Bệnh nhân 62 kg, 160 cm. Chẩn đoán: Sốt xuất huyết Dengue nặng N4; Tràn dịch đa màng - suy hô hấp; Tổn thương thận cấp có nước tiểu. Cấy BAL (22/8): K.pneumoniae đa kháng, KPC (+), còn nhạy Ceftazidim/avibactam, Imipenem/Cilastatin/Relebactam. Hội ý BSLS, Vi sinh LS, DLS về lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân?

 Caz-avi/ Imi-rel đều là lựa chọn cho CRE tiết KPC

 Tư vấn chi phí điều trị:

• Caz-avi: Chỉ thanh toán BN COVID-19

• Imi-rel: Chưa có trong danh mục thanh toán (TT 20/2022/TT-BYT)

 Bệnh 6 tháng + 18 ngày; BN nữ 64 tuổi, 54kg, 150cm CĐ: Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn đa xoang (xoang sàng sau, xoang bướm (T), xoang hang), bể trên yên và đỉnh hốc mắt (T) - Hủy xương thành xoang bướm sàng sau (T) Dãn hệ thống não thất trên lều Viêm màng não nấm khu trú bội nhiễm vi trùng, Suy hô hấp cải thiện, Tăng huyết áp, Suy thượng thận mạn, Thiếu máu mạn, Viêm gan do thuốc, Trào ngược dạ dày thực quản, Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. Đang Rx voriconazol 200mg q12h (phối hợp cotrim + ciprofloxacin)  nồng độ voriconazol = 2.564 mcg/ml (1-4 đối với người Châu Á) BN GGT xu hướng tăng 78.5 -> 104 -> 185 U/L.

 Nay BN xuất viện, lâm sàng cải + tình trạng GGT tăng  Giảm liều voriconazol 0.5 viên q12h (100 mg q12h), tái khám đánh giá lại GGT. Tái khái XN lại GGT = 85  Tiếp tục điều trị voirconazol liều 100 mg q12h

 BN 47 kg, 163 cm. Chẩn đoán: Viêm màng não nấm Cryptococcus gattii điều trị giai đoạn củng cố; Nhiễm trùng huyết do K. pneumoniae từ viêm phổi

Vấn đề: bệnh nhân nhiễm trùng huyết từ viêm phổi do K. pneumoniae carbapenemase, OXA-48 âm tính, NDM dương tính, kháng sinh đồ nhạy Amikacin, lâm sàng bệnh nhân sốt cao liên tục  hội ý chọn lựa kháng sinh

 Phối hợp thêm Amikacin 15mg/kg/24h (TDM – DLS hiệu chỉnh) + Meropenem liều cao 2g/8h truyền kéo dài

 Bệnh nhân 39t, 90 kg,165 cm. Chẩn đoán: Sốt xuất huyết Dengue nặng; Suy hô hấp - Quá tải dịch truyền; Viêm phổi ;TD Nhiễm nấm xâm lấn. Rx Vancomycin LD 1.5g, MD 2g/24h (truyền liên tục), SCr = 54 umol/L, CrCl ~ 207 mL/phút Vấn đề: Css = 10 ug/mL, AUC24h <400 ughr/mL

 Tăng liều thành 5g/ngày CI-V  Css = 22.3 ug/mL, AUC24h = 535 ug*hr/mL, SCr ổn định  Duy trì

 Với bệnh nhân ARC, khuyến cáo CI ngay từ đầu, liều vancomycin có thể lên tới 60 mg/kg/ngày

 BN quá tải dịch, có thể hạn chế dung môi pha đến nồng độ truyền tĩnh mạch ngoại biên ≤ 10 mg/mL

 BN nam, 32 tuổi, 59kg, 159cm. CĐ PCP. Rx Clindamycin 600mg (IV) x3  uống (từ cuối tuần) liều 150mg x4

 Theo QĐ 5968 (HD CĐ và ĐT HIV), liều clindamycin uống khuyến cáo là 300mg x 4  khuyến cáo tăng liều

 BN nữ, 77 tuổi, 45kg, 155cm. CĐ Td Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào - Nhiễm trùng tiểu do E. faecium - Xơ gan mất bù - Viêm gan B mạn - Suy thận cấp/ Bệnh thận mạn - Td Rối loạn điện giải - Trào ngược dạ dày thực quản - Td Đái tháo đường type 2 Rx Imipenem và Linezolid 600mg q12h, uống

 Vấn đề: BN lớn tuổi, xơ gan, suy thận (CrCl khoảng 25 ml/phút)  Khuyến cáo đo Linezolid. Kết quả Ctrough = 63.5 mg/L >> Cmin 2-7 ug/mL  Tạm ngưng, giảm liều còn 450 mg q24h (đủ 7N ngưng, không đo lại)

 Sử dụng thuốc:

 Bệnh nhân 70 kg, 180 cm. Chẩn đoán: Uốn ván toàn thể giai đoạn toàn phát; Viêm phổi; Tiêu cơ vân cấp cải thiện; Tổn thương thận cấp cải thiện; Rối loạn điện giải; Nghiện rượu; Táo bón *Vấn đề: Bệnh nhân Rx KS từ tuyến trước gồm: Vancomycin, Metronidazol, FQ. Đánh giá lâm sàng: Bệnh nhân sốt cao, đàm đục hôi, tăng nhu cầu oxy, thở máy >48h, nghĩ có viêm phổi: Rx Pip/Tazo + Vancomycin (15/07). XN CK (15/07 - nhập viện): 26063 U/L  48048 U/L  54921 U/L  80137 U/L (20/07). Hiện uốn ván đã kiểm soát gồng giật, CK tăng liên tục, chưa loại trừ nguyên nhân do thuốc. Bác sĩ hội ý về các thuốc có nguy cơ gây tiêu cơ vân?

 Hiện tại các thuốc đang sử dụng gồm có: CaCl2 tiêm truyền, Vitamin B1 uống, Esomeprazol uống, Furosemid tiêm, Nicardipine tiêm truyền, MgSO4 tiêm truyền, Midazolam bơm tiêm, Pipercuronium bơm tiêm, kháng sinh Piperacillin/Tazobactam.

 Dựa trên danh sách các thuốc hiện tại, Piperacillin/Tazobactam (một loại kháng sinh) có thể là một trong những thuốc góp phần gây ra tình trạng tăng CK (creatine kinase), dẫn đến tiêu cơ vân. Mặc dù không phổ biến, tiêu cơ vân đã được báo cáo là một tác dụng phụ tiềm ẩn của Piperacillin/Tazobactam.

 Các thuốc khác trong danh sách ít có khả năng gây tiêu cơ vân hơn

 Khuyến cáo ngưng Piperacillin/Tazobactam, theo dõi CK q24h - 48h sau khi ngưng thuốc Ghi nhận CK ở các ngày tiếp theo sau ngưng thuốc: 65137 (23/07)  24374 (25/07) (Giảm hơn 3 lần sau 48h tính từ khi ngưng thuốc)

 Khuyến cáo các chế phẩm PPIs dùng được qua sonde dạ dày.

 Bệnh nhân 58 kg, 170 cm. Chẩn đoán: Melioidosis; Viêm phổi; TD Tăng huyết áp; Đái tháo đường type 2; COPD; Khó tiêu chức năng; Dị ứng da. Bệnh nhân Rx Imipenem/Cilastatin 1g q8h 4N. *Vấn đề: BN than nôn ói và đau đầu nhiều mỗi khi truyền kháng sinh, sau khi truyền xong thì hết đau đầu + nôn ói, kháng sinh đồ B.pseudomalei nhạy Imipenem, Cotrim, Ceftazidim.

 Khuyến cáo giảm tốc độ truyền, truyền kéo dài mỗi cử thuốc, nếu không cải thiện,

 Đổi sang Ceftazidim 2g q8h, theo dõi sát phản ứng trong các cử truyền thuốc khi đổi thuốc trong ngày đầu tiên. Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 48h khi đổi thuốc. Sau 24h đổi thuốc: Ngày qua hết nôn ói/đau đầu, hết sốt, sinh hiệu bình thường  Tiếp tục kháng sinh 14N  XV + tái khám

 Bệnh nhân nhi 14 kg, 46 tháng. Chẩn đoán: Viêm phổi thùy trên phổi (P) do S.pneumoniae; Suy hô hấp;TD Nhiễm trùng huyết; TD Thiếu máu thiếu sắt mức độ trung bình. Rx Ceftriaxone 80 mg/kg/ngày. Chưa loại trừ tác nhân phế cầu kháng thuốc; Phối hợp vancomycin. Liều 70 mg/kg/ngày ~ 250 mg q6h. Kết quả đo Cpeak = 19.7 ug/mL, Ctrough = 7.8 ug/mL  AUC24h ~ 350 g*hr/mL. Lâm sàng đáp ứng điều trị, KSĐ S.pneumoniae nhạy Ceftriaxone, Vancomycin  Tiếp tục duy trì

Vấn đề: Kháng sinh N8, xuất hiện mày đay, sẩn hồng ban ở lưng, sốt lại 2N, ghi nhận sốt gần các cử truyền thuốc: Hiện lâm sàng ổn định, công thức máu bình thường, X-Q cải thiện

 Ngưng KS, theo dõi sốt và mày đay do thuốc, N9: Sau ngưng thuốc được 1 ngày, mày đay lặn dần, hết sốt, lâm sàng ổn định  Xuất viện (N10).

 Gợi ý trong lâm sàng:

• Sốt do thuốc nên được nghĩ đến khi: Sốt xuất hiện sau khi bắt đầu thuốc mới, không tìm thấy ổ nhiễm trùng, bệnh nhân có vẻ “khỏe” hơn so với mức độ sốt, hoặc sốt không đáp ứng với kháng sinh phù hợp

• Chẩn đoán xác định: Ngừng thuốc nghi ngờ, nếu hết sốt trong vòng 48-72 giờ thì nhiều khả năng là sốt do thuốc

• Các thuốc thường gặp: Kháng sinh (đặc biệt beta-lactam, sulfonamide), thuốc chống động kinh, thuốc chống loạn nhịp,…

 Lưu ý: Phân biệt sốt do thuốc và sốt do nhiễm trùng (Theo Uptodate 2025, Mandell)

 BN sử dụng SOF/VEL (1 viên uống lúc 8h) cho điều trị viêm gan siêu vi C. Rx Esomeprazole (6h) cho trào ngược dạ dày thực quản. Tương tác thuốc do làm tăng pH dạ dày  giảm hấp thu Sofosbuvir

 Khuyến cáo dùng SOF trước PPI 4h (giữ nguyên giờ dùng SOF, dời cử Esomeprazol sang buổi trưa. Xem xét tình cần thiết của PPI do cần bảo đảm hiệu quả điều trị của SOF.

 Bệnh ngày 12 *Chẩn đoán: Nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng tiểu - Áp xe thận (T) TD Viêm phổi - Suy hô hấp Hen phế quản, Tổn thương thận cấp / Bệnh thận mạn, Đái tháo đường type 2, Bàng quang thần kinh , TD Nhịp nhanh xoang, TD Rối loạn tiêu hóa. Đang Rx meropenem 2g/12h. Vấn đề: Giật cơ chưa loại trừ do meropenem.

 CrCl # 31 ml/phút nên tạm thời giảm liều còn 1g/12h, truyền chậm, theo dõi tình trạng co giật cơ mai 26/8 xử trí tiếp. Sau khi giảm liều BN hết giật cơ, lâm sàng đang cải thiện, tiếp tục chế độ dùng thuốc meropenem hiện tại

 Chẩn đoán: BN thai 23 tuần. Chẩn đoán: Viêm mô tế bào. Rx Cotrim 1 viên q12h

 Cotrim CCĐ cho PNCT, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ. Một số nghiên cứu đã quan sát thấy nguy cơ dị tật bẩm sinh tăng lên (khuyết tật ống thần kinh, dị tật tim mạch, dị tật đường tiết niệu, khe hở miệng, bàn chân khoèo) sau khi mẹ sử dụng sulfamethoxazole và trimethoprim trong thai kỳ (Uptodate, Tờ HDSD)  Đổi sang (Amoxicilin + Acid clavulanic) 1g.

 Tương tác thuốc:

Số cảnh báo tương tác thuốc trung bình 921 pDDIs trong quý 3/2025 và giảm so với quí 2/2025 (978). Tỷ lệ cảnh báo tương tác thuốc mức độ 4 khoảng từ 14-20%, giảm so với quí 2/2025 (18%- 24%). Riêng cảnh báo tương tác thuốc mức 5 có tỷ lệ 0.11% và số lượng giảm so với Quý 2/2025 (0.29 %). Đối với ngoại trú, từ tháng 1 đến nay chưa ghi nhận tương tác mức độ ở ngoại trú là nhờ vào việc cập nhật công cụ cảnh báo tương tác thuốc mức 5 trên Ehospital. Tăng cường hoạt động can thiệp DLS trên các cặp tương tác thuốc mức 4, 5 có nguy cơ ảnh hưởng đến điều trị.

4. CHUYÊN ĐỀ: THUỐC KHÁNG HISTAMIN H1-TỪ CƠ CHẾ DƯỢC LÝ ĐẾN ỨNG DỤNG LÂM SÀNG