[TOC]
I. CHẨN ĐOÁN
==================
**I.1. Dịch tễ:**
- Thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi.
- Thường xảy ra nhiều từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 11.
- Cùng thời điểm có nhiều người mắc bệnh.
- Tiếp xúc với người mắc bệnh.
**I.2. Lâm sàng**
- Loét miệng: vết loét đỏ hay bóng nước đường kính 2–3mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.
- Phát ban dạng bóng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm.
- Sốt nhẹ.
- Nôn.
**_* Trẻ sốt cao khó hạ và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng._**
**I.3 Biến chứng:** xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.
1.3.1 Biến chứng thần kinh:Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não.
- Rung giật cơ (giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1–2giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.
- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.
- Rung giật nhãn cầu.
- Yếu, liệt chi.
- Liệt dây thần kinh sọ não.
- Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.
- Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ).
I.3.2. Biến chứng tim mạch: tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.
- Mạch nhanh > 150 lần/phút.
- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân...).
- Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥ 100 mmHg, trẻ từ 1–2 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥115 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được.
1.3.3 Biến chứng hô hấp
- Suy hô hấp: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều, SpO2< 92%.
- Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng.
**I.4. Cận lâm sàng**
- Xét nghiệm theo dõi các biến chứng:
- Biến chứng hô hấp: khí máu động mạch,x quang phổi.
- Biến chứng tim mạch: troponin I, CK-MB,siêu âm tim, ECG.
- Biến chứng thần kinh:
- DNT: hướng viêm màng não virus.
- MRI não: tổn thương vùng thân não.
- Bạch cầu cao >16.000/mm3 hay đường huyết >160 mg/dL là các triệu chứng cảnh báo bệnh nặng.
- Xét nghiệm tìm tác nhân: RT-PCR hoặc phân lập virus bệnh phẩm hầu họng, bóng nước, trực tràng, dịch não tuỷ xác định nguyên nhân do EV71,_Coxsackievirus_ A16 hay các type huyết thanh _Enterovirus_ khác.
**I.5. Chẩn đoán sơ bộ:**
Dựa vào dịch tễ và lâm sàng.
**I.6. Phân độ lâm sàng:**
Tiêu chuẩn đánh giá: Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu
[image:152 size:orig]
**I.7. Chẩn đoán xác định**
Xét nghiệm: PCR bệnh phẩm tìm _Enterovirus_ dương tính hay nuôi cấy có virus gây bệnh.
**I.8. Chẩn đoán phân biệt**
I.8.1. Các bệnh có biểu hiện loét miệng
Viêm loét miệng (apth): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.
I.8.2. Các bệnh có phát ban da
- Sốt phát ban do tác nhân khác, dị ứng, viêm da mủ, thuỷ đậu.
- Nhiễm trùng huyết do não mô cầu, sốt xuất huyết dengue...
I.8.3. Bệnh lý khác
- Viêm màng não do vi trùng.
- Viêm não-màng não do virus khác.
- Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng.
- Viêm phổi, viêm thanh khí phế quản
II. ĐIỀU TRỊ:
==================
_**Theo độ nặng của bệnh**_
**II.1. Nguyên tắc**
- Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).
- Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp.
- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.
**II.2 Điều trị cụ thể**
II.2.1 Độ 1: Điều trị ngoại trú
- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ hoặc lau mát.
- Vệ sinh răng miệng. Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
- Tái khám mỗi 1 – 2 ngày trong 8 – 10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.
- Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:
- Sốt cao ≥ 39oC.
- Thở nhanh, khó thở.
- Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.
- Đi loạng choạng.
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.
- Co giật, hôn mê.
II.2.2 Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện
- Độ 2a:
- Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với Paracetamol có thể phối hợp với Ibuprofen 5 - 10 mg/kg/lần lập lại mỗi 6 – 8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng Paracetamol).
- Thuốc: Phenobarbital 5 – 7 mg/kg/ngày, uống.
- Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.
- Độ 2b: Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức
- Nằm đầu cao 30°.
- Thở oxy qua mũi 3 – 6 lít/phút.
- Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.
- Thuốc:
- Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền TM. Lặp lại sau 8 – 12 giờ khi cần.
- Immunoglobulin:
- Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.
- Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6 – 8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấuhiệu độ2b: Dùng liều thứ 2.
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1 – 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4 – 5 giờ.
- Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục.
II.2.3. Độ 3: Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực
- Thở oxy qua mũi 3–6lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.
- Chống phù não: nằm đầu cao 30, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2 – 1/3 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90 – 100 mmHg.
- Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8–12 giờ khi cần.
- Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục.
- Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1–2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút.
- Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4–0,75 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24–72 giờ.
- Chỉ định: HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ từ 1 – 2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg.
- Nếu huyết áp ổn định trong 12 – 24 giờ, giảm dần liều Milrinone 0,1 µg/kg/phút mỗi 30 – 60 phút cho đến liều tối thiểu 0,25 µg/kg/phút. Nếu huyết áp ổn định ở liều tối thiểu này trong ít nhất 6 giờ thì xem xét ngưng Milrinone.
- Nếu huyết áp còn tăng với liều Milrinone tối đa, xem xét các biện pháp khác (Magnesium sulfate, Nicardipin...).
- Magnesium sulfate: liều tấn công 50 mg/kg/20 phút, duy trì 30–50 mg/kg/giờ trong 48–72 giờ.
- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
- Hạ sốt tích cực.
- Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2–0,3mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1– 2giờ. Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
II.2.4. Độ 4: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực
- Đặt nội khí quản, thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30–35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90–100mmHg.
- Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.
- Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer Lactate: 5ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.
- Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
- Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2 – 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.
- Phù phổi cấp:
- Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.
- Dùng Dobutamin liều 5 – 20 µg/kg/phút.
- Furosemid 1 – 2mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.
- Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não.
- Lọc máu liên tục hay ECMO.
- Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg.
- Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác.
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ. Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN:
==================
- TCM nặng (độ 3, 4) được chỉ định xuất viện khi ổn định về lâm sàng, biến chứng và di chứng.
- TCM độ 1 đến 2b xuất viên khi:
- Không sốt ít nhất 24 giờ liên tục (không sử dụng thuốc hạ sốt).
- Không còn các biểu hiện lâm sàng phân độ nặng từ độ 2a trở lên ít nhất trong 48 giờ.
- Có điều kiện theo dõi tại nhà và tái khám ngay nếu có diễn tiến nặng (nếu chưa đến ngày thứ 8 của bệnh, tính từ lúc khởi phát).
- Các di chứng (nếu có) đã ổn định: không cần hỗ trợ hô hấp, ăn được qua đường miệng.
IV. PHÒNG BỆNH
==================
- Hiện chưa có vắc-xin phòng bệnh đặc hiệu.
- Áp dụng các biện pháp phòng bệnh đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.