Tham khảo

1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

A. Tổng kết công tác báo cáo ADR:

Quý 3-2021 ghi nhận có 11 báo cáo ADR xảy ra ở 7 khoa. Trong đó khoa CCN (3 ca), nhiễm E (3 ca) tất cả đều được xử trí kịp thời. So với Quý 2-2021 (18 báo cáo), số lượng báo cáo ADR Quý 3-2021 giảm nhẹ. Các khoa lâm sàng cần tiếp tục tăng cường giám sát, theo dõi, xử trí tác dụng phụ không mong muốn của thuốc, đặc biệt các thuốc điều trị đặc hiệu COVID-19 được Bộ Y tế cho phép sử dụng (Remdesivir, Tocilizumab,…). Đề nghị DS DLS phụ trách khoa làm nhiệm vụ theo dõi và báo cáo ADR hỗ trợ các bác sĩ. Hiện có một số ca xuất hiện tác dụng không mong muốn nhưng chưa báo cáo ADR  DS DLS tích cực tiến hành báo cáo ADR kịp thời và đầy đủ.

bh1.png
bh2.png

B. Phản hồi các khoa lâm sàng về chất lượng thuốc:

không có

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Xin xem phần Thông tin thuốc

3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 3-2021

3.1. Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng:

Do tình hình dịch Covid-19 bùng mạnh từ cuối tháng 5/2021, đơn vị DLS tạm dừng công tác kiểm HSBA và đi buồng tại các khoa lâm sàng nhằm hạn chế lây nhiễm. Tuy nhiên, công tác giám sát DLS được thực hiện bằng kiểm tra y lệnh của bác sĩ trên hệ thống Ehospital, số liệu cụ thể theo Bảng 3.1

bh3.png

Từ kết quả ghi nhận can thiệp DLS thực hiện tăng rõ rệt trong 03 tháng của quý 3-2021 phù hợp với tình hình số ca nặng COVID-19 tăng mạnh trong giai đoạn này. Công tác DLS đã kịp thời hỗ trợ khá tốt công tác điều trị của các bác sĩ trong đợt dịch COVID-19 thứ 4 với trung bình 200-300 bệnh nhân hồi sức/ngày.

3.2. Kết quả cụ thể các hoạt động can thiệp DLS:

Các hoạt động DLS chủ yếu can thiệp về trong vấn đề về sử dụng thuốc: liều thuốc, theo dõi các chỉ số lâm sàng (SCr, CTM, AntiXa,…), tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn của thuốc (remdesivir, caspofungin, HIT, bầm – xuất huyết khi tiêm heparin, enoxaparin,…). Bên cạnh đó, hoạt động tư vấn và hội ý trả lời câu hỏi của bác sĩ điều trị chiếm tỷ lệ cao 76% số can thiệp; chủ yếu về liều kháng sinh khi bệnh nhân suy thận, suy gan, CRRT và ECMO, TDM vancomycin và AG để đảm bảo an toàn-hiệu quả điều trị.

Kết quả cho thấy trung bình có hơn 1 can thiệp DLS trên một ca bệnh bao gồm tất cả các vấn đề liên quan đến ghi y lệnh và sử dụng thuốc. Các khoa LS khối lầu thường điều trị những ca COVID-19 từ nhẹ -trung bình và số lượng bệnh khá đông nên chủ yếu là sai sót trên y lệnh khi nhập máy vi tính và tất cả đã được chỉnh sửa khi duyệt y lệnh nội trú trước khi cấp phát cho các khoa. Các khoa LS có giường hồi sức tích cực COVID-19 chủ yếu can thiệp DLS hỗ trợ về liều thuốc, các trường hợp phối hợp/lựa chọn thuốc phù hợp với đối tượng người bệnh (béo phì, PNCT,…) và hướng dẫn sử dụng các thuốc mới như Actemra, Remdesivir.

bh4.png

3.3. Khuyến cáo dược lâm sàng:

Quy chế kê đơn:

Khi nạp y lệnh trên hệ thống HIS lưu ý kiểm tra y lệnh vì vẫn còn một số trường hợp lỗi trùng y lệnh hoặc đánh nhầm số lượng, tên thuốc; đặc biệt lưu ý khi choàng cử thuốc.

Liều:

Bệnh nhân COVID-19 sử dụng nhiều kháng sinh do đó cần theo dõi chức năng thận và gan thường quy, đặc biệt là khi phối hợp các thuốc như Colistin, vancomycin, piperacillin/tazobactam, cotrim, levofloxacin, teicoplanin, carbapenem.

Lưu ý liều một số thuốc theo chỉ định:

• Nhiễm Pseudomonas aeruginosa nhạy Ceftazidim: Cetazidim 2g mỗi 8 giờ

• Nhiễm MSSA: Oxacillin 2g mỗi 4 giờ

• Nấm miệng: Fluconazol 150mg / ngày. Nấm thực quản: Fluconazol 300mg / ngày.

Sử dụng thuốc:

  • Heparin khi tiêm dưới da, vị trí tiêm nên thay đổi để ngăn ngừa hình thành tụ máu.

  • Khuyến cáo Theo Bộ y tế cân nhắc ngưng Enoxaparin khi PLT < 50 K/uL.

  • Remdesivir: Cần theo dõi chức năng thận và gan trước khi điều trị và mỗi ngày trong quá trình điều trị. “Tư vấn và thông báo cho người bệnh”  Ghi HSBA.

  • Khi men gan tăng dai dẳng và >3ULN  Cân nhắc giảm liều/ngưng Atorvastatin.

  • Sử dụng thuốc nhóm PPI cho phụ nữ mang thai cân nhắc theo phân loại của FDA: Esomeprazol, Pantoprazol có thể sử dụng được.

Lựa chọn thuốc điều trị nhiễm nấm xâm lấn ở đối tượng mang thai

  • Amphotericin B là lựa chọn được khuyến cáo sử dung cho PNCT (Uptodate 2021, IDSA 2016).

  • Nhóm Azole nên tránh sử dụng 3 tháng đầu thai kỳ. Voriconazol là chống chỉ định khi mang thai – liên quan đến dị tật thai nhi.

Cách dùng thuốc

Khuyến cáo theo NSX Actemra (Tocilizumab 200mg/10mL)

• Liều NL: 8 mg/kg mỗi 4 tuần

• Cách pha tiêm: Chai NaCl 0.9% 100mL (A), rút bỏ một lượng NaCl 0.9%, cho một lượng Tocilizumab cần dùng vào chai (A). (Tổng thể tích sau pha loãng vừa đủ 100mL; thể tích NaCl 0.9% rút bỏ tương đương thể tích Tocilizumab cho vào). Truyền tĩnh mạch trong ít nhất 60 phút.

Khuyến cáo theo NSX, chế phẩm Ulceron (Pantoprazol 40mg) IV:

Nên dùng thuốc sau khi pha trong vòng 6 giờ. Pha từng lọ để truyền, một lọ bột 40mg pha vừa đủ thành 100ml dung dịch ( 0.4mg/ml) với tốc độ truyền 8 mg/giờ.

bh5.png

Tương tác thuốc:

  • Trong Quý 3-2021, 1975 pDDIs cảnh báo trên hệ thống duyệt y lệnh nội trú. Số lượng cảnh báo tăng rõ so với quý 2-2021 (1264 pDDIs) do số lượng bệnh nhân COVID-19 nặng tăng mạnh trong giai đoạn dịch bùng mạnh mẽ từ tháng 7-9/2021.

  • Có 180 cặp tương tác chính và thực hiện can thiệp chủ yếu trên pDDI mức 4-5; chủ yếu là điều chỉnh y lệnh khi duyệt toa nội trú và khuyến cáo trực tiếp với bác sĩ qua kênh điện thoại do bệnh viện điều trị COVID-19.

  • Các pDDI mức độ 4 – 5 cũng tăng so với quý 2-2021 và có một số tương tác mới cần lưu ý và thận trọng trong điều trị (Bảng 3.2 và 3.3)

bh6.png
bh7.png
bh8.png

Thông báo của Hội đồng thuốc và điều trị:

Ngày 25/8/2021, Hội đồng thuốc và điều trị họp trực tuyến trước tình hình nguồn cung thuốc Enoxaparin hạn chế và khả năng thay thế bằng heparin theo Quyết định 3416/QĐ-BYT ngày 14/7/2021 về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2). Hội đồng khuyến cáo việc sử dụng Enoxaparin và Heparin để đảm bảo đủ thuốc điều trị cho người bệnh COVID-19 như sau:

Enoxaparin:

Liều điều trị huyết khối tĩnh mạch 1 mg/kg q12h có thể cân nhắc từ 3-5 ngày. Sau đó, duy trì liều dự phòng 40 mg q24h nếu bệnh nhân không tiến triển nặng thêm, và khi đã đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch theo Phác đồ điều trị của Bệnh viện.

Heparin chỉ định thay thế Enoxaparin:

  • Liều dự phòng: TDD 5000 UI q8-12h.

  • Liều điều trị VTE:

a. Chế độ Tiêm dưới da

Khởi đầu: TDD Heparin 333UI/kg (không cần theo dõi AntiXa) hoặc bolus 5000UI (phải theo dõi AntiXa)

Duy trì: TDD 250 UI/kg q12h.

b. Chế độ tiêm truyền TM (*)

Khởi đầu: bolus 5000UI (phải theo dõi AntiXa) hoặc 80 UI/kg (max 10.000UI)

Duy trì: 18 UI/kg/giờ hoặc 500UI/kg/ngày

(*) Theo dõi và chỉnh liều Heparin ở chế độ tiêm truyền TM: Chọn 1 trong 2 khuyến cáo sau:

  • Chuyển đổi từ enoxaparin sang heparin IV: Bắt đầu dùng heparin IV mà không cần liều nạp 1-2 giờ trước khi dùng liều enoxaparin tiếp theo.

  • Chuyển đổi từ heparin IV sang enoxaparin: Ngừng IV heparin và bắt đầu enoxaparin TDD trong vòng 1 giờ.

Tùy theo tình trạng lâm sàng của người bệnh để chỉ định thuốc và chế độ liều phù hợp. Theo dõi chỉ số đông máu theo khuyến cáo của Bộ Y tế để hiệu chỉnh liều thuốc kháng đông

bh9.png

4. CHUYÊN ĐỀ

4.1. SARS-COV2 và THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

Từ khi dịch COVID-19 bùng phát đầu tiên tại thành phố Vũ Hán-Trung Quốc tới nay, Việt Nam đã trải qua 4 đợt dịch và hiện đang ở giai đoạn thứ 4 với số ca nhiễm nhiều nhất trong các đợt, đặc biệt là tại thành phố Hồ Chí Minh.

bh10.png

Bộ Y tế đã liên tục ban hành và cập nhật các Hướng dẫn điều trị COVID-19 để kịp thời đáp ứng yêu cầu của công tác phòng, chống và điều trị COVID-19 sao cho phù hợp với thực tế cũng như những tiến bộ, phát hiện mới của y học thế giới về chủng vi rút mới SARS-CoV2 và bệnh COVID-19. (Hình 4.2)

bh11.png

Bài viết nhằm mục tiêu hệ thống và đơn giản hóa các dữ liệu hướng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị COVID-19 để tạo điều kiện thuận lợi cho các bác sĩ trong công tác chăm sóc và điều trị người bệnh khi phác đồ điều trị của BYT, các cập nhật mới nhất của các tổ chức y tế các nước trên thế giới thay đổi liên tục. Bên cạnh đó, đơn vị thông tin thuốc – dược lâm sàng tiếp tục cập nhật các hướng dẫn về liều kháng sinh trong ICU, người bệnh béo phì và ECMO trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2020 của BV trong thời gian gần nhất.

I. TÓM TẮT SINH LÝ BỆNH – THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

btq_thuoc.png

II. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ SARS-COV2 ĐANG ĐƯỢC KHUYẾN CÁO

Hướng dẫn chi tiết về chỉ định, chế độ liều và những lưu ý trong quá trình sử dụng của từng nhóm thuốc được trình bày cụ thể như sau:

  1. Kháng thể trung hòa virus

  2. Thuốc kháng virus

  3. Kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL6

  4. Thuốc ức chế Janus Kinase

  5. Corticoids

  6. Thuốc kháng đông

Hướng dẫn của Bộ Y tế cập nhật mới nhất: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19(Quyết định số 4689/QĐ-BYT, ngày 06/10/2021).

bh13_a.png
bh14.png
bh15.png
bh16.png
bh17.png
bh18.png
b6._chong_dong.png
bh20.png
bh21.png
bh22.png

Tài liệu tham khảo:

  1. National Institutes of Health (2021). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov. Accessed 01/10/2021

  2. Infectious Diseases Society of America (IDSA), IDSA Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19; Updated 25/6/2021, https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management. Accessed 01/10/2021

  3. World Health Organization, Therapeutics and COVID-19: Living guideline (Updated Sep 24, 2021)

  4. Bộ Y tế (2021). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) (Quyết định số 3416/QĐ-BYT, ngày 14/07/2021).

  5. Bộ Y tế (2021). Công văn số 6573/BYT-KCB, ngày 12/08/2021

  6. Bộ Y tế (2021). Sửa đổi, bổ sung một số điểm của Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) (Quyết định số 4498/QĐ-BYT, ngày 21/09/2021).

  7. Bộ Y tế (2021). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19(Quyết định số 4689/QĐ-BYT, ngày 06/10/2021).

  8. Hasan K. Siddiqi. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical−therapeutic staging proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 39, Issue 5, May 2020, Pages 412-417

  9. Fact Sheet For Health Care Providers Emergency Use Authorization (EUA) Of Regen-CovTM (Casirivimab And Imdevimab)

  10. Fact Sheet For Health Care Providers Emergency Use Authorization (EUA) Of Bamlanivimab And Etesevimab

  11. Fact Sheet For Healthcare Providers Emergency Use Authorization (EUA) Of Sotrovimab

  12. Full Prescribing Information Of Veklury® (Remdesivir)

  13. Fact Sheet For Healthcare Providers Emergency Use Authorization (EUA) Of Veklury® (Remdesivir)

  14. Avigan (Favipiravir) tablet 200mg prescribing information (4th version).

  15. UpToDate, Favipiravir: Drug information. Accessed 08/10/2021.

  16. Tờ Thông Tin Kèm Theo Thuốc Molnupiravir 400mg Stella.

  17. Fact Sheet For Healthcare Providers: Emergency Use Authorization (EUA) For Actemra® (Tocilizumab)

  18. Full Prescribing Information Of Kevzara (Sarilumab)

  19. Fact Sheet For Healthcare Providers Emergency Use Authorization (EUA) Of Baricitinib

  20. Full Prescribing Information Of Xeljanz® (Tofacitinib)

  21. Wyongming Medical Center Pharmacy anticoagulation protocol. Current Revision: July 2017

  22. Subcutaneous Unfractionated Heparin for VTE Treatment In Patients on Dialysis or Who Are Not Candidates for Low Molecular Weight Heparinsand Fondaparinux. Update July 2013.

  23. Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2016)

  24. http://hoiyhoctphcm.org.vn/134/ (Bài viết ThS. BS. Hồ Quang Trí (Viện tim TPHCM)

  25. _UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/covid-19-hypercoagulability_