1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

A. Tổng kết công tác báo cáo ADR:

Quý 3-2022 ghi nhận có 38 báo cáo ADR xảy ra ở 11 khoa (theo bảng). Trong đó, Nhi D có 9 ca, ngoài nhà thuốc ngoại trú 7 ca và Khoa khám bệnh 6 ca. So với quý trước, số lượng báo cáo ADR Quý 3-2022 tăng lên do quý này tiếp tục ghi nhận thêm các ca ADR nghi ngờ liên quan ceftriaxone và huyết thanh kháng dại SAR. Các khoa lâm sàng tiếp tục tăng cường giám sát, theo dõi, xử trí và báo cáo tác dụng phụ không mong muốn của thuốc (đặc biệt chú ý các phản ứng có liên quan đến ceftriaxone, SAR) gửi về khoa Dược trên phần mềm Ehospital.

B. Phản hồi các khoa lâm sàng về chất lượng thuốc:

Nhi D xuất hiện 06 ca phản ứng phản vệ với Ceftriaxone cùng số lô và nhà sản xuất từ quý 2-2022 và tiếp tục ghi nhận trong tháng 7. Đồng thời trong quý này ghi nhận 3 ca ADR liên quan SAR cùng số lô và nhà sản xuất. Khoa dược, P.Quản lý chất lượng, P. Điều dưỡng tiến hành theo dõi và khảo sát các quy trình liên quan. Hiện chưa có ghi nhận bất thường. Tuy nhiên, đảm bảo an toàn điều trị cho người bệnh, bệnh viện đã đề nghị công ty đổi toàn bộ lô thuốc đồng thời tiếp tục theo dõi chặt chẽ việc sử dụng Ceftriaxon và SAR.

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Xin xem phần Thông tin thuốc

3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 3-2022

3.1. Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng:

Công tác giám sát được thực hiện trên 546 TH nội trú (thấp hơn so với quý 2/2022) và 1017 toa thuốc ngoại trú tăng so với quý 2/2022. Đơn vị dược lâm sàng thực hiện 349 can thiệp dược lâm sàng chiếm 22% trong các hoạt động thường quy của DLS. Chủ yếu là các can thiệp hội ý/hội chẩn về thuốc: liều kháng sinh (trong đó có 62 ca Vancomycin, 03 ca AG), phối hợp kháng sinh và tư vấn về nguy cơ tác dụng bất lợi của thuốc,…và can thiệp trực tiếp khi duyệt nội trú y lệnh của khoa lâm sàng hàng ngày.

Trong 349 can thiệp có 86% là can thiệp trong việc sử dụng thuốc. Trong Quý 3/2022, sự thống nhất ý kiến giữa dược lâm sàng và bác sĩ điều trị giảm so với quý 2/2022: 90.3% so với 99 %, có 33 trường hợp đồng ý một phần chủ yếu ở các khoa khám ngoại trú và nhà thuốc bệnh viện và 01 trường hợp không đồng ý. Tỷ lệ can thiệp về “Ghi y lệnh thuốc” gia tăng trong quý 3/2022, một số can thiệp được ghi nhận như: Không nhập sinh hiệu, nhập nhằm số lượng, hàm lượng và đặc biệt là trùng giờ sử dụng làm phát sinh tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điệu trị.

3.2. Kết quả tiêu chí giám sát hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và can thiệp DLS:

Toàn bệnh viện đạt 13 tiêu chí về sử dụng thuốc > 92.3% (tương tự với Quý 2/2022 là 92%)

Tuy nhiên, tiêu chí liều thuốc và y lệnh đầy đủ giảm nhẹ so với Quý 2/2022. Các khoa thuộc Khối Nhi thực hiện các khuyến cáo về liều thuốc được cảnh báo từ Quý 2/2022 nhưng vẫn cần lưu ý liều một số thuốc mới cho đối tượng trẻ em tùy theo tuổi và cân nặng; các thông tin chống chỉ định về độ tuổi và PCNT. Đồng thời, các bác sĩ khi nạp y lệnh trên HIS cần chú ý để tránh trùng hoặc sai y lệnh, sai ngày giờ dùng thuốc

3.2. Khuyến cáo dược lâm sàng:

Quy chế kê đơn:

 Khi nạp y lệnh trùng trên hệ thống HIS hoặc đánh nhầm số lượng, tên thuốc, trùng y lệnh; đặc biệt lưu ý khi choàng cử thuốc.

Ví dụ:

-> Nhầm tên thuốc:

 ATSYP 40mg (Esomeprazole 40mg), đánh máy Atisyrup zinc (Kẽm 10mg/10ml)

 Chymotase (Thymomodulin 60mg/10ml), đánh máy Chymodk (Alpha chymotrypsin 8.4mg)

 ATISALBU (Salbutamol 4mg/10ml) -> đánh máy ATISYRUP zinc (Kẽm 10mg/5ml)

 COLICARE DROP (simethicon) -> đánh máy COLONIC 1000mg (L-Arginin HCl 1000mg)

 AGIFOVIR-F (TDF 300mg+ 3TC+ EFV 600mg) -> đánh máy AGIFOVIR (tenofovir 300mg)

-> Nhầm hàm lượng:

 LAMONE 150mg (lamivudin 150mg) -> 100mg (lamivudin 100mg)

 PARACETAMOL 650mg -> 150mg

 KLAMENTIN 62.5mg+500mg -> 125mg+875mg

-> Nhầm số lượng: Synatura 1 chai -> đánh máy 10 chai.

Thiếu tờ hội chẩn sử dụng albumin

Liều:

BN nhi 44,5 kg Rx Ertapenem liều 680 mg q12h

-> Khuyến cáo chỉnh liều thành 500 mg q12h (trẻ < 12 tuổi max dose = 500 mg/lần)

Khuyến cáo liều caspofungin trên trẻ em tính theo m2 da

Khuyến cáo liều Notired theo NSX như sau:

• NL: 2-3 viên/ngày

• TE (6-15 tuổi): 1 viên/ngày

• TE <6 tuổi: CCĐ

Khuyến cáo liều Racecadotril (Soshydra 30mg): 1.5 mg/kg/lần (~ 1-2 gói/lần) x 3 lần/ngày,

• TE 13-27 kg: 1 gói x 3 lần/ngày

• TE >27kg: 2 gói x 3 lần/ngày

• TE <13kg: Không dùng  Cân nhắc đổi sang biệt dược Hydrasec 10mg

Khuyến cáo liều Prospan forte:

• ≥ 12t: 1 gói (5ml) x 3 lần/ngày

• 6-12t: 1 gói (5ml) x 2 lần/ngày

• TE <6t: Theo chỉ định của BS, liều thường dùng là 0.5 gói (5ml) x 3 lần/ngày

Khuyến cáo liều Racecadotril (Hydrasec 10mg Infants): 1.5 mg/kg/lần (~ 1-2 gói/lần) x 3 lần/ngày, KHÔNG NÊN sử dụng ≥ 7 ngày + TE < 9 kg: 1 gói x 3 lần/ngày

• TE 9 - <13kg: 2 gói x 3 lần/ngày

Sử dụng thuốc:

BN viêm màng não tăng bạch cầu ái toan -> Rx Zentel 200mg 1 viên x 2 lần/ngày

-> Khuyến cáo liều dùng Albendazol là 400mg x 2 lần/ngày

BN (85 kg, 168 cm) thuyên tắc phổi Rx Lovenox (SC) liều 80 mg q12h N14, dự định đổi thành Rivaroxaban (PO), SCr =66

-> Khuyến cáo liều Rivaroxaban: 15 mg x 2 lần/ngày, bắt đầu dùng trong vòng 2 giờ trước liều dự định tiếp theo của Lovenox.

-> Thời gian sử dụng: liều 15 mg x 2 lần/ngày trong 7 ngày (đảm bảo giai đoạn tấn công trong 21 ngày), sau đó 20 mg x 1 lần/ngày. Khuyến cáo BN khi xuất viện thăm khám ở BV chuyên khoa để có hướng sử dụng thuốc tiếp theo.

-> Cách uống: Dùng chung với thức ăn (Uptodate, Guideline ASH 2020)

BN thai 31-33 tuần sốc xuất huyết nặng rối loạn tri giác, BS đánh giá nguy cơ nhiễm VRE -> Rx Linezolid

-> Dữ liệu NC ảnh hưởng thai nhi còn hạn chế, chưa thấy mối liên hệ giữa Linezolid đến nguy cơ dị tật, sảy thai, bất lợi mẹ (Zyvox). Cân nhắc lợi ích >< nguy cơ

BN 34kg, nhợn ói, điều trị với Modom 10mg 1 viên x 3 lần/ngày ( ~0.88 mg/kg/ngày)

Bé 6.2 kg, điều trị GERD Rx Modom 10mg 0.2 viên x 3 lần/ngày (~ 1mg/kg/ngày)

-> +TE < 12 tuổi và cân nặng < 35kg: 0,25mg/kg/lần x 3 lần/ngày. Max 0,75 mg/kg/ngày

+NL và TE ≥ 12 tuổi, ≥ 35 kg: 10ml (10 mg)/lần x 3 lần/ngày. Max: 30mg/ngày

Domperidon Rx không quá 7N (NSX)

Phospholipid 600mg (VIHACAP PHOSPHOLIPID 600mg) CCĐ cho TE <12 tuổi (NSX)

BN cần hạn chế dịch. Dịch truyền tối thiểu có thể pha cho 2 thuốc Zavicefta, Micafungin

Theo thông tin kê toa: Zaviceffta có thể pha được Cmax = 40 mg/mL nên 2g Ceftazidim có thể pha trong 50 mL. Truyền kéo dài ít nhất 2 tiếng

-> Theo UKCPA Minimum Volume Guide 2012, Micafungin có thể pha thành C = 2mg/mL nên 100 mg có thể pha trong 50 mL. Cần theo dõi chú ý nếu có cặn lắng sau khi pha với trong lúc truyền.

BN được chẩn đoán: Đau thần kinh sau Zona, TD zona đùi P mới, chỉ định điều trị: Gabapentin + Pregabalin

-> Khuyến cáo trong chỉ định điều trị đau thần kinh do zona chỉ sử dụng 1 trong 2. Cân nhắc tối ưu hóa liều hoặc phối hợp thuốc giảm đau khác (nếu cần)

BN (50 kg) sán lá gan lớn Fasciola Rx Triclabendazole 500 mg q24h x 2 liều

-> Khuyến cáo chỉnh khoảng cách liều của thuốc thành 6-8h (Theo hướng dẫn BYT: Triclabendazole 250 mg liều duy nhất 20 mg/kg/ngày, chia 2 lần cách nhau 6-8 giờ sau ăn no)

Bệnh nhân 56kg, 152 cm, mang thai 11 tuần. Chẩn đoán: Δ TD Tay chân miệng; Δ # Viêm họng cấp. Hội ý về việc sử dụng Amoxcillin/Clavulanate cho đối tượng là PNCT.

-> [1] Khuyến cáo NSX biệt dược Augmentin 1g: KHÔNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH cho PNCT;

-> [2] Uptodate: Amoxicillin/clavulanate có thể cân nhắc như liệu pháp thích hợp sử dụng điều trị nhiễm trùng đường hô hấp ở PNCT. KHÔNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH. Chỉ tránh sử dụng trong trường hợp PNCT có nguy cơ dọa sinh non  BN mang thai bình thường tuần 11  Có thể cân nhắc chỉ định Amoxcillin/Clauvulanate (dự kiến điều trị trong 5 ngày).

 BN nhiễm giun đũa chó (Toxocara) Rx: Levocetirizin 5mg (Zyx) sáng 1 viên + Desloratadin 5mg (Bostanex)

-> Theo phác đồ BV: Chỉ được phối hợp 2 kháng histatmin H1 khác thế hệ -> thay desloratadin/Levocertirizin bằng 1 thuốc kháng histamin H1 thế hệ 1 (ví dụ: Chlopheniramin)

 BN cấy BAL (+) Kleb đa kháng. Chẩn đoán: Viêm phổi. Rx Colistin đơn trị. Chức năng thận (25/09) ClCr= 109 ml/phút

-> Khuyến cáo cân nhắc phối hợp kháng sinh: Meropenem 2g q8h

• colistin 5 MIU q12h vì về mặt vi sinh Rx Colistin đơn trị có thể đến nguy cơ đề kháng thuốc, Meropenem + colistin cho tác dụng hiệp đồng.

 Và cân nhắc PCR gene kháng thuốc (ví dụ: OXA-48,…) để cân nhắc Rx Ceftazidim/Avibacatam hoặc phối hợp thêm Fosfomycin/AG

 BN Rx Metformin, CrCl =23 mL/phút

-> Metformin CCĐ khi eGFR < 30 mL/phút  Khuyến cáo chuyển sang Linagliptin/Insulin

Tương tác thuốc:

BS lưu ý khi có cảnh báo mức độ 5 và có thể chủ động liên hệ DLS hội ý về việc sử dụng chung vì các CẢNH BÁO MỨC ĐỘ 5 LÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH theo Quyết định Bộ Y tế ra 5948/QĐ-BYT về việc ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Khuyến cáo Ban QLSDKS - Khảo sát trong tháng 7 - 2022:

Khảo sát 80 HSBA tương ứng 80 đợt điều trị kháng sinh trong tháng 7-2022, kết quả như sau:

 Ghi nhận Chiều cao - cân nặng đầy đủ. Cấy VS 98%. Nghi ngờ bn nhiễm trùng tiểu trên nhưng không cấy nước tiểu.

 Tỷ lệ không phân tầng/phân tầng không hợp lý: 11% -> còn cao.

 Tỷ lệ sử dụng KS khởi đầu không hợp lý 11%:

03 PT sai; 01 dùng sai HD, 03 ca dùng/phối hợp azi chưa hợp lý: viêm phổi lao bội nhiễm dùng azi, phối hợp azi nhưng chưa ghi nhận ổ nhiễm trùng chỉ có XQ tổn thương mô kẽ ít, phối hợp trong viêm phế quản đã dùng ceftri; Viêm mô tế bào cẳng tay trái, tác nhân gợi ý cầu trùng hoặc liên cầu, điều trị TZP ban đầu chưa hợp lý; 01 ca lâm sàng không nghĩ NTH. Xem xét việc phối hợp và sử dụng Azi. Nhiều TH thời gian dùng Azi > 5N

 70% có đánh giá lâm sàng sau 48-72h; 74% đánh giá LS khi kết thúc đợt điều trị --> khá thấp

 Về outcome 91% tốt. Chuyển viện chiếm 2,5%. Tỷ lệ có KSĐ 15%. 01/12 TH không nhạy với KSBĐ nhưng outcome tốt

 Xuống thang kháng sinh : 10% -> tốt

 Các nguy cơ trong BB hội chẩn dùng KS cho ban QLSDKS duyệt không đồng nhất hồ sơ bệnh án. Chưa khai thác tiền sử dùng thuốc trước đó

 Mô tả diễn tiến viêm mô tế bào chưa hợp lí, cách nhau vài tiếng nhưng lúc ghi nhận cải thiện lúc nặng thêm. Chưa rõ lí do khi phối hợp KS.

 Dấu hiệu NTH không rõ ràng; Sử dụng KS không hợp lý trên BN SXH (SXH thể sốt kéo dài hơn 7-8 ngày), thời điểm dùng KS là lúc hết sốt

 Có thể ngưng KS khi bn bị tổn thương gan đa ổ do nguyên nhân không nhiễm trùng  Tầm soát nhiễm trùng và đánh giá lâm sàng để quyết định ngưng/dùng tiếp tránh việc sử dụng KS quá dài nhưng lâm sàng ko cải thiện thêm.

 Lên thang KS trong khi KQ cấy còn nhạy với KS đang dùng là không hợp lý. Lưu ý cân nhắc lên thang kháng sinh do còn sốt ở điều trị abces gan có thể không hợp lý do cần ưu tiên dẫn lưu mủ đồng thời cần thời gian điều trị dài hơn mới giảm sốt.

 Lưu ý liều PIP-TAZ trên bệnh nhân nhẹ cân.

4. CHUYÊN ĐỀ: TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC

4.1. Tổng quan

Gan là cơ quan đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hoá thuốc. Tổn thương gan do thuốc là vấn đề phổ biến và gần như tất cả các nhóm thuốc đều có thể gây ra bệnh gan. Đây cũng là nguyên nhân thường gặp nhất của suy gan cấp tính ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Tại Việt Nam, các nhà lâm sàng đánh giá tổn thương gan do thuốc chủ yếu tiếp cận theo hai hướng từ thuốc hoặc từ diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, mà chưa đánh giá một cách toàn diện. Vì vậy, việc cập nhật các công cụ (tiêu chuẩn sinh hóa, thang đánh giá đặc hiệu...) trong chẩn đoán và hướng xử trí, điều trị theo các hướng dẫn của cơ quan uy tín sẽ góp phần vào việc giảm thiểu tác hại cho gan cũng như đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.[13][14]

1.1 Khái niệm [2]

Tổn thương gan do thuốc (Drug induced liver injury – DILI) còn được gọi là độc tính trên gan do thuốc. DILI là tình trạng tổn thương gan gây ra do thuốc, dược liệu hoặc các thực phẩm bổ sung, dẫn tới kết quả xét nghiệm gan bất thường hoặc rối loạn chức năng gan không giải thích được bằng các nguyên nhân khác. Bên cạnh đó, còn có các thuật ngữ như tổn thương gan do dược liệu (Herb induced liver injury-HILI).

1.2 Phân loại [3]

Tổn thương gan do thuốc (DILI) có thể được phân loại theo nhiều cách (Bảng 1), bao gồm

1.3 Cơ chế [7]

DILI có thể xảy ra theo nhiều cơ chế khác nhau như suy giảm trực tiếp về cấu trúc và chức năng của gan (rối loạn chức năng ty thể, tắc mật, rối loạn lysosome, chất chuyển hóa hoặc lưới nội chất). Ngoài ra, hệ thống miễn dịch của cơ thể cũng có thể dẫn đến thay đổi các tính chất đặc trưng của DILI, làm tăng thêm sự phức tạp của biểu hiện lâm sàng bệnh.

1.4 Yếu tố nguy cơ [4]

Các yếu tố nguy cơ có thể là chủ quan, do môi trường hoặc liên quan đến thuốc (Bảng 2)

1.5 Các thuốc gây tổn thương gan [5]

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2014 của ACG (American college of Gastroenterology), các thuốc sử dụng phổ biến được mô tả chi tiết về thời gian tiềm tàng và loại tổn thương gan (bảng 3).

Thời gian tiềm tàng (thời gian từ khi dùng thuốc đến khi ghi nhận biến cố): ngắn (3–30 ngày), trung bình (30–90 ngày), dài > 90 ngày

HILI do các chế phẩm bổ sung và sản phẩm có nguồn gốc thảo dược có sự gia tăng đáng kể. Dữ liệu từ nghiên cứu cho thấy mức tăng từ 7% đến 20% từ năm 2004 đến năm 2013. Các chế phẩm bổ sung và sản phẩm có nguồn gốc thảo dược phổ biến nhất liên quan đến HILI tại Mỹ là các chế phẩm bổ sung trong tập luyện thể hình và giảm cân. Một số thảo dược hoặc các chế phẩm có nguồn gốc thảo dược ghi nhận gây độc tính trên gan (bảng 4) [6]

4.2. Tiếp cận các trường hợp tổn thương gan do thuốc

Chẩn đoán DILI là chẩn đoán loại trừ nên việc xác định DILI còn gặp nhiều khó khăn, đòi hỏi kiến thức chuyên môn và loại trừ cẩn thận các nguyên nhân gây tổn thương gan khác. Đa số bệnh nhân thường có sự thay đổi trong cấu trúc chức năng gan và hệ thống mật, tuy nhiên triệu chứng lâm sàng này không cụ thể đặc trưng cho DILI. Việc thu thập đầy đủ thông tin về bệnh sử, bao gồm các thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và các chế phẩm bổ sung và sản phẩm có nguồn gốc dược liệu đã sử dụng, kết quả các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng gan, đường mật và sinh thiết gan khi có chỉ định góp phần chẩn đoán DILI được nhanh chóng, hiệu quả và chính xác hơn. [8] Các triệu chứng không đặc hiệu xảy ra sau khi sử dụng thuốc (như buồn nôn, chán ăn, khó chịu, mệt mỏi, đau hạ sườn phải, hoặc ngứa) có thể chỉ ra độc tính của thuốc và cần thực hiện đánh giá DILI. [3]

Các tiêu chuẩn hóa sinh lâm sàng để xác định sự xuất hiện DILI bao gồm ít nhất một trong các tiêu chí sau (bảng 5) [7]

Một số công cụ hỗ trợ trong việc đánh giá DILI thường được sử dụng như:

• Thang RUCAM được phát triển bởi Hội đồng các tổ chức quốc tế về y học (CIOMS)

• Thang DILIN của Hoa Kỳ.

• Thang đánh giá Maria and Victorino (M&V)

• Thang đo bệnh tiêu hóa Nhật Bản (DDW–J)

Trong đó, thang RUCAM là công cụ đáng tin cậy nhất được sử dụng rộng rãi bởi các nhà lâm sàng, công ty dược và các cơ quan quản lý để đánh giá nguy cơ DILI. [15]

4.3. Điều trị [5]

 Biện pháp quan trọng nhất trong điều trị DILI là ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ. Hiện tại, chưa có thuốc nào được cấp phép cho điều trị đặc hiệu suy gan cấp do DILI đặc ứng.

 Có thể dùng silymarin, ursodeoxycholic acid… hỗ trợ gan [12]

 Việc sử dụng corticosteroid trên bệnh nhân DILI nặng là tương đối phổ biến, tuy nhiên, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào được thực hiện để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp này

 N-acetylcystein (NAC), thuốc điều trị đặc hiệu trong ngộ độc paracetamol (DILI điển hình), đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với placebo về suy gan cấp không gây ra bởi paracetamol. Khi phân tích nhóm DILI được sử dụng NAC, những bệnh nhân hôn mê giai đoạn đầu (I-II) có kết quả cải thiện đáng kể so với nhóm placebo. Tuy nhiên, ở một thử nghiệm khác, nhóm bệnh nhi bị suy gan cấp không do paracetamol khi sử dụng NAC đường tĩnh mạch lại có tỷ lệ sống sót sau 1 năm thấp hơn. Kết quả một nghiên cứu khác về tổn thương gan trên bệnh nhân lao cho thấy nên cân nhắc sử dụng NAC để xử trí cho bệnh nhân nhập viện do DILI liên quan đến thuốc kháng lao.

Bệnh viện Bệnh nhiệt đới là nơi điều trị các bệnh nhân viêm gan do thuốc và các đối tượng dễ xảy ra tổn thương gan do thuốc như bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh nhân bệnh lao và bệnh nhân viêm gan siêu vi B, siêu vi C mạn tính. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, mỗi nhóm bệnh nhân sẽ có những cách tiếp cận, xử trí đặc thù riêng.

4.3.1. Tiếp cận các thuốc điều trị lao khi có nguy cơ gây tổn thương gan [10]

Điều trị lao có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến da, gan, thần kinh của bệnh nhân. Trong đó DILI thường xảy ra các tình trạng như tăng men gan, viêm gan kèm những triệu chứng lâm sàng như vàng da, chán ăn, đau hạ sườn, ... Điều này được thúc đẩy bởi việc điều trị thuốc lao kéo dài, các thuốc điều trị lao có bằng chứng gây tác hại trên gan. Quan trọng là khi biến cố xảy ra thì gây khó khăn trong hướng điều trị vì phải đánh giá tình trạng người bệnh thật cẩn thận để quyết định ngưng thuốc, đổi thuốc sao cho vừa đảm bảo hiệu quả điều trị, tránh đề kháng thuốc vừa hạn chế tối đa tổn thương gan xảy ra (đánh giá lợi ích và nguy cơ).

4.3.2. Tiếp cận các thuốc điều trị ARV khi có nguy cơ gây tổn thương gan [10]

Tương tự như nhóm thuốc điều trị lao, nhóm thuốc ARV cần được điều trị lâu dài tạo điều kiện cho việc xuất hiện DILI, tình trạng tăng men gan thường gặp ở những bệnh nhân điều trị ARV. Theo số liệu thông kê cho thấy:

 Gần 50% bệnh nhân điều trị ARV sẽ có tăng men gan thoáng qua.

 Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng và men gan sẽ trở lại bình thưởng mà không cần ngừng thuốc ARV.

 Khoảng 5% bệnh nhân cần ngừng hoặc đổi thuốc ARV do độc tính trên gan.

Tại Việt Nam, thời gian qua nhóm thuốc ARV có phần khó khăn do chuyển đổi nguồn cung cấp thuốc cho bệnh nhân từ Cơ quan, Quỹ quốc tế sang Bảo hiểm y tế nên danh mục thuốc hạn chế theo từng phác đồ làm trở ngại phần nào việc thay đổi thuốc khi có DILI xảy ra.

Ngoài ra trong điều trị bệnh nhiễm trùng cơ hội ở những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, kháng sinh Sulfamethorxazol / Trimethoprim thường gây tổn thương gan với nhiều mức độ khác nhau từ tăng men gan, viêm gan cấp tính, ứ mật kéo dài hoặc nặng nhất có thể suy gan. Tuy nhiêu, đa số trường hợp là tăng men gan và sẽ hồi phục hoàn toàn trở về bình thường sau 2 – 8 tuần ngưng điều trị. Thuốc có thể thay thế trong điều trị viêm phổi PCP là phối hợp Clindamycin và Primaquin.

4.3.3. DILI trên bệnh nhân mắc bệnh lý gan mạn tính [5][16]

Gan là trung tâm chuyển hóa hầu hết các thuốc trong cơ thể. Vì vậy, bệnh lý gan thườngdẫn tới các thay đổi sau: suy giảm chức năng gan, thay đổi lượng máu đổ về gan, giảm protein huyết tương, lượng enzyme chuyển hóa gan làm thay đổi độ thanh thải qua gan của các thuốc.

Không có dữ liệu chắc chắn cho thấy bệnh gan mạn tính là yếu tố nguy cơ chính gây ra DILI do mọi nguyên nhân, tuy nhiên, bệnh gan mạn tính có thể làm tăng nguy cơ DILI sau khi sử dụng một số thuốc nhất định. Ví dụ: bệnh nhân viêm gan B và viêm gan C mạn tính có nguy cơ gặp tổn thương gan cao hơn khi sử dụng một số thuốc như isoniazid và thuốc kháng virus, và cũng như có thể gặp các biến chứng nặng hơn.

• Chức năng gan là Child A thì sử dụng liều bình thường, phối hợp 4 thuốc và theo dõi sát chức năng gan.

• Chức năng gan là Child B, không nên sử dụng pyrazinamid hoặc isoniazid phối hợp với rifampicin, khuyến cáo nên dùng isoniazid hoặc rifampicin phối hợp với ethambutol và quinolon từ 12-18 tháng.

• Chức năng gan là Child C thì không nên sử dụng bất cứ thuốc kháng lao gây độc gan nào, khuyến cáo sử dụng ethambutol, quinolon và một thuốc trong phác đồ thứ 2 điều trị từ 12-18 tháng.

Tài liệu tham khảo

1. Sistanizad M., Peterson G.M. (2013), "Drug-induced liver injury in the Australian setting", Journal of clinical pharmacy and therapeutics, 38(2), pp.115-120

2. Lisi DM (2016). Drug–induced liver injury: an overview. US Pharm, 41(12):30-34

3. Anne M Larson (2017). Drug-induced Liver Injury. www.uptodate.com

4. Naga P. Chalasani, et al. Fontana MD6 on behalf of the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology (2014). Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury.

5. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury.

6. _Đàm Thị Thanh Hương, Lương Anh Tùng. Tổng quan về tổn thương gan do thuốc, http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/181_

7. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury

8. Bessone F, Hernandez N, Mendizabal M (2019). When the creation of a consortium provides useful answers: Experience of the latin American DILI network (LATINDILIN). Clin Liver Dis (Hoboken), 13(2):51-57

9. Danad G, Teschke R (2018). Drug–induced liver injury: Why is the Roussel Uclaf Causality assessment method (RUCAM) still used 25 years after its launch?. Drug Saf, 41:735-743

10. B_ộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao năm 2020_.

11. Bộ Y tế, Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS năm 2021.

12. Bệnh viện Bệnh nhiệt đới, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị năm 2020 - Viêm gan do thuốc.

13. CIOMS, DILI: Current status and future directions for drug development and the post-market setting.

14. Trần Thị Ngọc, Tầm soát tổn thương gan do thuốc thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại bệnh viện Hữu Nghị.

15. Andrade RJ, Robles‐Díaz M (2020). Diagnostic and prognostic assessment of suspected druginduced liver injury in clinical practice

16. Trương Thúy Quỳnh, Sử dụng thuốc cho bệnh nhân có tình trạng suy gan, Bảng tin dược lâm sàng Quý 4/2015- Bệnh Viện Bệnh Nhiêt Đới.