1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

A. Tổng kết công tác báo cáo ADR:

Quý 4-2017 ghi nhận có 27 báo cáo ADR xảy ra ở 11 khoa (theo bảng). Trong đó khoa CC-HSTC-CĐ người lớn (05 ca), khoa Nhi D (04 ca), các khoa còn lại có báo cáo nhưng ít.

B. Phản hồi Trung tâm DI&ADR Quốc gia:

Diazepam

ADR: Viêm tĩnh mạch

Viêm tĩnh mạch là phản ứng có hại đã được ghi nhận khi sử dụng diazepam đường tĩnh mạch. Cơ sở dữ liệu Quốc gia về phản ứng có hại năm 2010-2014 ghi nhận 13 báo cáo về phản ứng viêm tĩnh mạch trên tổng số 48 báo cáo phản ứng có hại liên quan đến diazepam.

Để giảm thiểu và phòng ngừa các phản ứng này, tốc độ truyền dung dịch không nên vượt quá 5mg/phút, không nên truyền qua tĩnh mạch nhỏ và nên tránh thoát mạch. Truyền nhanh nước muối 0,9% (1ml/mg diazepam) sau khi truyền diazepam có thể làm giảm viêm tắc tĩnh mạch liên quan đến diazepam.

Ceftriaxone

ADR: Sốc phản vệ

Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2 năm 2015, phản vệ là phản ứng có hại hiếm gặp (<1/1.000) khi sử dụng Ceftriaxone. Trong trường hợp bệnh nhân gặp phản ứng phản vệ, sốc phản vệ, để xử trí phản ứng, cần tuân thủ theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ do Bộ Y tế ban hành. Ttrong trường hợp sử dụng Ceftriaxone qua đường tĩnh mạch, cần tiêm tĩnh mạch chậm từ 2-4 phút hoặc tiêm truyền tĩnh mạch ít nhất 30 phút. Liều cho tĩnh mạch >1g chỉ nên tiêm truyền tĩnh mạch.

Xin lưu ý, trong trường hợp sử dụng kháng sinh qua đường tĩnh mạch, nên chọn cách sử dụng phù hợp với từng bệnh nhân, từng hoàn cảnh và thực hiện nghiêm túc:

+Tiêm tĩnh mạch chậm đúng trong 3-5 phút (nếu có thể)

Cách tiêm đề xuất: thuốc phải pha loãng (ví dụ: ít nhất 10ml), người tiêm phải ở tư thế thoải mái và có đủ thời gian, khi tiêm có bấm giờ tính số phút, thậm chí tiêm qua kim bướm, ở trẻ nhỏ càng khó khăn khi tiêm đúng theo yêu cầu. Tuy nhiên, với thực tế lâm sàng, rất ít khi làm được do thời gian tiêm kéo dài. Trên lâm sàng, nếu theo dõi công việc của điều dưỡng sẽ thấy hầu hết không tiêm đúng trong 3 phút, thường 1 phút hoặc ít hơn. Do đó, cách tiêm chậm 3-5 phút rất hiếm khi khả thi.

Trong hầu hết các trường hợp nên pha truyền tĩnh mạch.

+Truyền tĩnh mạch ngắt quãng: theo khuyến cáo, thuốc được pha (có thể pha với 50-200ml dịch truyền tùy từng trường hợp) và truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút.

Fluconazol, Mesalazin

ADR: Hội chứng Lyell

Phản ứng quá mẫn nặng trên da như hội chứng Stevens-Johnson là phản ứng có hại hiếm gặp khi sử dụng Fluconazol và đã được ghi nhận trong Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015, với tỷ lệ xảy ra là ADR<1/1.000. Tờ thông tin về sản phẩm của biệt dược chứa Mesalazin lưu hành tại Anh ghi nhận các phản ứng quá mẫn trên da với tỷ lệ thường gặp (ADR>1/100) như ban đỏ, mày đay đến rất hiếm gặp (ADR<1/10.000) như hồng ban đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson.

Cơ sở dữ liệu Quốc gia về phản ứng có hại năm 2010-2014 ghi nhận 3 báo cáo về phản ứng da trên 9 báo cáo ADR liên quan đến Fluconazol, và không có báo cáo nào liên quan đến mesalazin.

Cơ sở dữ liệu Tổ chức Y tế Thế Giới về phản ứng có hại năm 2016 ghi nhận 156 báo cáo về phản ứng quá mẫn trên da (trong đó có 2 báo cáo về hội chứng Stevens-Johnson) trên 1460 báo cáo phản ứng có hại liên quan đến mesalazin, 504 báo cáo quá mẫn trên da (trong đó có 9 báo cáo về hội chứng TEN/Lyell, 23 báo cáo về hội chứng Stevens-Johnson) trên báo cáo phản ứng có hại liên quan đến Fluconazol.

Để xử trí, cần ngừng dùng các thuốc nghi ngờ, sử dụng thuốc chống dị ứng đặc hiệu (glucocorticoid, kháng histamin H1) và thuốc chống bội nhiễm. Việc xử trí tương tự như điều trị cho bệnh nhân bỏng kết hợp điều trị dị ứng.

Công tác chăm sóc người bệnh đóng vai trò rất quan trọng:

• Hạn chế làm trợt vỡ bọng nước, thay vải trải giường liên tục.

• Bôi chỗ da loét vỡ.

• Mắt: Nước muối sinh lý, nước mắt nhân tạo.

• Miệng: súc miệng hàng ngày với nước muối sinh lý pha betadine.

• Bôi môi bằng Glycerin borat.

• Rửa bộ phận sinh dục bằng nước muối sinh lý.

• Chế độ dinh dưỡng: cháo đủ dinh dưỡng để nguội.

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Xem phần Thông tin thuốc

3. KHUYẾN CÁO DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 4-2017

3.1. Tổng kết công tác giám sát và can thiệp dược lâm sàng:

Công tác giám sát được thực hiện trên 225 HSBA nội trú và 773 toa thuốc ngoại trú. Ngoài ra, đơn vị dược lâm sàng cũng thực hiện 33 trường hợp hội ý/hội chẩn với các khoa lâm sàng trong quá trình điều trị. Chủ yếu là hội chẩn về liều kháng sinh (đặc biệt là TDM Vancomycin 24/33 trường hợp), phối hợp kháng sinh và tư vấn thông tin thuốc. TDM Aminoglycosid, tiến hành hội chẩn 2 ca Gentamycin, 1 ca Amikacin.

Bên cạnh đó, đơn vị dược lâm sàng thực hiện 163/1025 (khoảng 16%) can thiệp trong quá trình điều trị thuốc để kịp thời hỗ trợ công tác điều trị của bác sỹ. Trong 163 can thiệp, có 122 (75%) trường hợp được thực hiện kịp thời chủ yếu là các can thiệp chỉnh liều và thông tin thuốc (giảm so với quý 3-2017 (84%)). Và cũng có 96 (95%) trường hợp được sự thống nhất ý kiến từ cả 2 phía bác sỹ điều trị và dược sỹ lâm sàng (tăng so với quý 2-2017 (91%)). Tuy nhiên, có khoảng 5% số trường hợp chưa có sự đồng ý từ 2 phía bác sỹ và dược sỹ -> khuyến cáo HĐT đưa ra quyết định thống nhất.

3.2. Kết quả tiêu chí giám sát hồ sơ bệnh án, đơn thuốc và can thiệp DLS:

Toàn bệnh viện đạt 11 tiêu chí về sử dụng thuốc khoảng 93% trở lên (tăng so với quý 3 (91%)). Tuy nhiên, vẫn còn một số khoa đạt vài tiêu chí còn thấp cần khắc phục (ghi y lệnh chưa đúng, thiếu hoặc phân tầng không hợp lý nhóm nguy cơ bệnh nhân, báo cáo ADR chưa đầy đủ)

Một số tiêu chí các khoa cần lưu ý để nâng cao và cải thiện hơn trong thời gian tới: báo cáo ADR (có ghi nhận ADR nhưng chưa làm báo cáo), chỉ định kháng sinh chưa đúng quy định (một số khoa thường thiếu hoặc phân tầng nhóm nguy cơ bệnh nhân chưa hợp lý), duyệt toa kháng sinh hạn chế không kịp thời và đúng thời gian quy định, liều thuốc (chủ yếu là ivermectin, kháng sinh carbapenem còn chưa phù hợp hoặc chưa chỉnh liều theo chức năng thận), ghi y lệnh thuốc chưa đúng quy định (lỗi thường gặp là sửa y lệnh nhưng BS không ký tên, nhầm lẫn trong việc sao chép tên thuốc, hàm lượng từ y lệnh BS ở phòng khám yêu cầu).

Khoa khám bệnh theo yêu cầu cần lưu ý phần kê toa và ghi y lệnh chưa đúng khá nhiều chiếm gần 20% do sao chép y lệnh BS không đúng và so với quý 3-2017 (19%)-> điều dưỡng sao chép y lệnh BS cần cẩn trọng và kiểm tra lại, BS kiểm tra toa thuốc trước khi ký tên; đồng thời khoa dược cần phải có khuyến cáo các tên thuốc gần giống nhau và những sai sót thường gặp để tập huấn cho nhân viên nạp toa thuốc để hạn chế sai sót trong phần y lệnh thuốc tại phòng khám.

3.3. Khuyến cáo dược lâm sàng:

a. Phân tầng nhóm nguy cơ bệnh nhân trước khi sử dụng kháng sinh và làm phiếu kháng sinh hạn chế đã ngày càng hoàn thiện. Tuy nhiên còn một số hạn chế cần cải thiện:

• Vẫn còn trường hợp chưa phân tầng nhóm nguy cơ, phân tầng không hợp lý hoặc phân tầng hợp lý nhưng dùng KS không theo hướng dẫn (phân tầng nhóm 2-3, có nhiều yếu tố nguy cơ vẫn còn thói quen sử dụng ceftriaxone sau đó lên thang kháng sinh)

• Thực hiện và duyệt phiếu KS hạn chế còn chậm trễ.

b. Biên bản Hội chẩn sử dụng thuốc có một khoa còn chưa hoàn thiện nhưng có cải thiện nhiều trong 2 tháng cuối năm.

c. Siro Hoatex chống chỉ định cho những đối tượng có tiền sử co giật, động kinh, co giật do sốt cao  Khuyến cáo lưu ý không dùng cho những đối tượng bệnh nhi này. (theo NSX).

d. Khuyến cáo dùng thuốc chứa lợi khuẩn đường ruột và kháng sinh cách nhau 1-2 tiếng.

e. Vẫn còn trường hợp không hoặc chậm trễ báo cáo ADR à Đề nghị thực hiện báo cáo ADR khi có bất tác dụng phụ nghi ngờ của các thuốc đang sử dụng (CCNL lưu ý thuốc diazepam, Nhiễm E lưu ý Amphotericin B và các thuốc ARV)

f. Lưu ý các vấn đề về ghi y lệnh và HSBA: sửa y lệnh chưa ký tên, chưa ghi nhận tiền sử BN trong HSBA, quên đánh STT khi ghi y lệnh thuốc hướng tâm thần và gây nghiện, corticoid (Nhiễm C, KKBYC, CCNL, Nhiễm E).

g. Khuyến cáo của Hội đồng thuốc

• Ban hành Quy trình Test huyết thanh, kháng sinh à các khoa nhận tại phòng Văn thư.

• Hướng dẫn sử dụng antihistamin trong mày đay mãn tính (có thể dùng trong điều trị ngứa do KST): có 4 bước, thực hiện bước sau nếu bước trước đó không hiệu quả.

h. Khuyến cáo về liều điều trị:

• Cân nhắc tình trạng nhiễm trùng và chức năng thận của bệnh nhân để hiệu chỉnh liều kháng sinh.

• Khuyến cáo chế độ liều của Meropenem là 1000-2000mg q8 (MAX 6g/ngày).

• Khuyến cáo chế độ liều của Imipenem là 500-1000mg q8-6h (MAX 4g/ngày).

k. Pha và truyền thuốc:

• Truyền Levofloxacin 750mg/150ml trong thời gian 90 phút, tức là truyền XXX giọt/phút.

• Các thuốc kháng sinh nhóm Aminoglycosid khuyến cáo tiêm bắp hoặc tiêm truyền tĩnh mạch (theo khuyến cáo của NSX, DTQG 2015, AHFS 2011). Tuy nhiên, có một số tài liệu khuyến cáo Gentamicin có thể tiêm tĩnh mạch chậm từ 2-3 phút nhưng lưu ý, nếu sử dụng chế độ 1 liều cao/ngày (ODA) thì không nên dùng đường tiêm tĩnh mạch để tránh tác dụng phụ ức chế thần kinh cơ (DTQG 2015, Injectable Drug Guide 2011).

• Vitamin K1 tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm 1ml/phút. Khuyến cáo không nên tiêm bắp nếu bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết (theo DTQG 2015). Chế phẩm hiện đang sử dụng tại BV Bệnh Nhiệt Đới có 2 loại: Vinphyton 1mg/ml và 10mg/ml khuyến cáo theo NSX là tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch không khuyến cáo tiêm tĩnh mạch (thể tích pha không ghi rõ nên khoa Dược khuyến cáo 10-50 ml NaCl 0.9% hoặc Glucose 5% với tốc độ:

Nếu 10mg/10ml thì tốc độ 1mg/phút à tiêm trong 10 phút (theo DTQG 2015)

Nếu pha loãng trong 50ml à tiêm trong 15-30 phút (theo Injectable Drug Guide 2011)

• Chế phẩm Savi – Esomeprazol là dạng viên nén -> khuyến cáo không được cà nhuyễn vì sẽ mất tác dụng. Nên dùng chế phẩm viên nang chức vi hạt hòa thành dạng phân tán trong nước để uống. Các chế phẩm PPI hiện đang sử dụng tại BV

4. CHUYÊN ĐỀ: SỬ DỤNG KHÁNG HISTAMIN H1 HỢP LÝ VÀ HIỆU QUẢ

Các thuốc kháng histamin H1 có tác dụng điều trị các triệu chứng dị ứng như mày đay, ngứa, hắt hơi và chảy nước mũi, viêm kết mạc dị ứng. Thuốc cũng được dùng để chữa ngứa trong một số bệnh ngoài da như eczema và để điều trị dị ứng do thuốc, thức ăn, côn trùng đốt, ngoài ra còn dùng để điều trị một số triệu chứng trong sốc phản vệ và phù mạch[1].

4.1. Giới thiệu thuốc kháng histamin H1

4.1.1. Phân loại

Dựa vào dược động học, tác dụng, các thuốc kháng H1 được xếp thành 2 thế hệ:

Thế hệ I: Gồm các thuốc có thể đi qua hàng rào máu não dễ dàng, có tác dụng trên receptor H1 cả trung ương và ngoại vi, có tác dụng an thần mạnh, chống nôn và có tác dụng kháng cholinergic giống atropin.

Thế hệ II: Gồm các thuốc rất ít đi qua hàng rào máu não, có thời gian bán thải dài, ít tác dụng trên H1 trung ương, chỉ có tác dụng trên H1 ngoại vi, không có tác dụng kháng cholinergic, không an thần và không có tác dụng chống nôn, chống say tàu xe (Bảng 1) [2].

Ebastine

Hiện nay, ebastine được sử dụng khá rộng rãi và phổ biến để điều trị các triệu chứng ngứa, mề đay. Về bản chất Ebastine là thuốc kháng histamin H1 thế hệ II có cấu trúc oxypiperidine, tác dụng đối kháng đặc hiệu và chọn lọc trên receptor H1 ở ngoại vi. Ebastine thể hiện tác động kháng histamin, kháng dị ứng và ngăn ngừa sự co thắt phế quản cảm ứng bởi histamin ở bệnh nhân hen suyễn [5].

• Dược động học

Ebastine hấp thu nhanh sau khi uống, chuyển hóa thành chất có hoạt tính là carebastine. Nồng độ đỉnh trong huyết tương của carebastine đạt 4-6 giờ sau khi uống và nồng độ ổn định đạt sau 4 ngày. Ebastine có thể uống 1 lần/ngày, thức ăn không làm ảnh hưởng đến dược động học và sự hấp thu dạ dày ruột của ebastine .

Tính chất dược động học của carebastine ở người lớn tuổi và trẻ em từ 6-12 tuổi tương tự như người trưởng thành. Suy gan hoặc suy thận không ảnh hưởng đến sinh khả dụng của carebastine nhưng làm tăng thời gian bán thải của thuốc. Vì vậy, không cần hiệu chỉnh liều ở những bệnh nhân lớn tuổi, suy gan, suy thận ở mức độ nhẹ và trung bình. Liều tối đa ở những bệnh nhân suy gan nặng là 10 mg 1 lần/ngày [5].

• Hiệu quả lâm sàng và tính an toàn

Trong các thử nghiệm lâm sàng ở người lớn và trẻ em bị viêm mũi dị ứng, ebastine 10 mg x 1 lần/ngày cải thiện các triệu chứng đáng kể so với giả dược và tương đương với loratadin 10 mg và certirizin 10 mg x 1 lần/ngày, trong khi đó ebastine 20 mg được chứng minh là có hiệu quả hơn các thuốc kháng histamin khác. Ebastine có hiệu quả điều trị trong suốt 24h, với thời gian dùng thuốc mỗi ngày một lần và hiệu quả từ ngày đầu điều trị. Các thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy ebastine 5 – 20 mg x 1 lần/ngày có hiệu quả trong điều trị viêm mũi dị ứng theo mùa, viêm mũi dị ứng mạn tính và mày đay mạn tính. Liều 20 mg/ngày cho thấy hiệu quả hơn liều 10 mg/ngày trong điều trị những triệu chứng nặng của viêm mũi dị ứng theo mùa.

Ebastine 5 – 20 mg/ngày được dung nạp tốt, tỉ lệ tác dụng phụ được báo cáo tương đương với giả dược. Tác dụng phụ phổ biến là buồn ngủ, đau đầu và khô miệng. tác dụng phụ ít phổ biến hơn là suy nhược, khó chịu đường tiêu hoá, nôn ói, tiêu chảy. Phân tích điện tâm đồ hơn 800 bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng không thấy bất kỳ tác dụng phụ trên tim mạch nào khi điều trị với ebastine 1-30 mg/ngày. Ebastine không qua hàng rào máu não, không tác động ức hế thần kinh trung ương, ít gây biến chứng tim mạch, không làm ảnh hưởng khoảng QT. Tuy nhiên, ebastine vẫn nên được dùng thận trọng ở những bệnh nhân có kéo dài khoảng QT hoặc suy gan suy thận [6].

• Chỉ định, liều lượng và cách dùng

Ebastine được chỉ định điều trị triệu chứng viêm mũi dị ứng và mày đay mạn tính. Ebastine có tác động kéo dài, không gây buồn ngủ, được uống 1 lần/ngày với liều 10 mg. Liều khuyến cáo ở trẻ em là 5 mg 1 lần/ngày. Liều cao 20 mg/ngày làm giảm những triệu chứng nặng ở người lớn và uống vào buổi sáng sẽ cho lợi ích tối đa. Trên thị trường, ebastine có 2 dạng: dạng viên thông thường và dạng viên phóng thích nhanh [6] [5].

4.1.2. Cơ chế và tác dụng cũa thuốc kháng histamin H1

Các thuốc kháng histamin H1 có cấu trúc tương tự histamin, đối kháng cạnh tranh thuận nghịch với histamin tại receptor làm mất các tác dụng của histamin trên receptor. Từ đó gây ra các tác dụng kháng histamin, điều trị các bệnh dị ứng tức thời qua trung gian IgE như viêm mũi, mày đay, viêm kết mạc, phù Quincke, sốc phản vệ.

Các tác dụng khác:

Trên thần kinh trung ương: Các thuốc kháng histamin H1 thế hệ I có tác dụng ức chế thần kinh trung ương, làm dịu, giảm khả năng tập trung tư tưởng, ngủ gà, chóng mặt. Các thuốc kháng H1 thế hệ II có tính ưa nước và có ái lực với receptor H1 ngoại biên, nên ít qua hàng rào máu não và rất ít có tác dụng trung ương.

Trên thần kinh thực vật: Do cơ cấu tương tự chất ức chế muscarin và chất ức chế adrenoceptor- nên kháng histamin H1 ức chế tại các receptor này gây các tác dụng kháng cholinergic như khô miệng, khô đường hô hấp, rối loạn thị giác, tiểu khó hoặc bí tiểu, táo bón, hạ huyết áp thế đứng. Nhiều thuốc kháng H1 thế hệ I như promethazin, dimenhydrinat, diphenhydramin..có tác dụng kháng cholinergic ngay với liều điều trị và trong một số trường hợp phải chống chỉ định. Kháng hstamin H1 thế hệ II không có tác dụng này.

Chống say tàu xe, chống nôn: promethazine, diphenhydramin và dimenhydrat hay được dùng chống nôn, ngăn triệu chứng say tàu xe.

Chống ho: Nhiều thuốc kháng H1 chống ho theo cơ chế ngoại biên do ức chế sự co phế quản gây phản xạ ho (promethazin, oxomemazin, doxylamin, dexclopheniramin...) nhưng hiệu lực kém thuốc chống ho trung ương.

Kháng serotonin receptor tại vùng dưới đồi gây kích thích ăn ngon (cyproheptadin, doxylamin).

Chống ngứa, gây tê (không có liên hệ với tác dụng kháng histamin) như mepyramin, diphenhydramin [3].

4.2. Hạn chế của thuốc kháng histamin và những điều lưu ý trong sử dụng thuốc kháng histamin

Phạm vi điều trị của thuốc kháng histamin có giới hạn do tác dụng chỉ là đối kháng tương tranh thuận nghịch với histamin tại thụ thể nên trong trường hợp rối loạn có sự phóng thích ồ ạt quá nhiều histamin như bị sốc phản vệ, một mình thuốc kháng histamin không thể giải quyết được mà phải kết hợp thêm thuốc khác. Trong dị ứng, không chỉ có histamin còn có vai trò của các prostaglandin, các leukotrien, các kinin. Vì vậy, một mình thuốc kháng histamin có khi không tác dụng hoặc chỉ làm giảm nhẹ triệu chứng dị ứng.

Thuốc kháng histamin điều trị triệu chứng dị ứng (ho, sổ mũi nước, nổi mề đay, ngứa...). Cần tìm ra và loại trừ kháng nguyên (thức ăn, thuốc, môi trường sống) thì mới trị tận gốc được bệnh.

Thuốc kháng histamin H1 thế hệ I gây buồn ngủ, vì vậy cần tránh dùng thuốc nếu phải làm việc đòi hỏi sự tập trung, tỉnh táo, tránh lái xe hoặc sử dụng máy móc và tránh uống rượu khi đang dùng thuốc. Tác dụng phụ gây buồn ngủ của thuốc kháng histamin H1 thế hệ I có khi được dùng như chỉ định chính thức trị mất ngủ. Nên lưu ý chỉ dùng thuốc trong trường hợp này trong thời gian ngắn và lưu ý các bà mẹ không được dùng thuốc cho trẻ ngủ kéo dài. Trẻ dùng thuốc gây buồn ngủ kéo dài sẽ mỏi mệt, không phát triển tốt trí tuệ.

Glaucome góc đóng, bí tiểu, u tuyến tiền liệt, nghẽn tâm vị-tá tràng là các trường hợp cần phải thận trọng khi sử dụng thuốc kháng histamin loại an thần do tác dụng kháng muscarin cao. Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, người cao tuổi rất nhạy cảm với tác dụng kháng muscarin của thuốc kháng histamin H1 [3][4].

4.3. Hiệu quả điều trị và các khuyến cáo

Một nghiên cứu tổng quan có hệ thống kết luận rằng kháng histamin không gây buồn ngủ cải thiện chất lượng sống của những bệnh nhân bị dị ứng và mày đay mạn tính. Tăng liều thuốc kháng histamin H1 thế hệ II gấp 4 lần liều chuẩn được ủng hộ ở Mỹ và phần lớn các khuyến cáo về dị ứng và mày đay mạn tính. Khoảng 63% bệnh nhân sử dụng liều cao có hiệu quả trong kiểm soát ngứa khi không đáp ứng với liều điều trị chuẩn. Nếu triệu chứng tiếp tục, có thể tăng liều đến 4 lần/ngày khoảng 1-2 tuần hoặc một cách tiếp cận khác là uống kháng histamin H1 thế hệ II vào buổi sáng, uống kháng histamin H1 thế hệ I vào buổi tối [7].

Theo khuyến cáo quốc gia EAACI/GA2LEN/EDF/WAO

Bước 1: Kháng hisamin H1 thế hệ II với liều điều trị chuẩn.

Bước 2: Nếu triệu chứng không cải thiện sau 2 tuần. Gia tăng liều kháng histamin H1 thế hệ II gấp 4 lần liều chuẩn.

Bước 3: Nếu triệu chứng không cải thiện sau 1 - 4 tuần nữa. Thêm vào bước 2 một liệu trình ngắn corticosteroid (tối đa 10 ngày).

Theo khuyến cáo của Hội thông số thực hành Mỹ về chẩn đoán và điều trị dị ứng và mề đay mạn tính

Từng bước tiếp cận điều trị mày đay mãn tính (Chronic urticaria): theo hướng dẫn của Mỹ năm 2014 (hướng dẫn Anh/châu Âu tương tự nhưng không đồng nhất). Liều thuốc khuyến cáo dành cho người lớn trừ trường hợp ghi rõ.

Bước 1: Điều trị ban đầu với liều chuẩn antihistamin H1 thế hệ 2:

Liều người lớn:

Cetirizine 10 mg/ngày 1 lần

Levocetirizine 5 mg/ngày 1 lần

Fexofenadine 180 mg/ngày 1 lần

Loratadine 10 mg/ngày 1 lần

Desloratadine 5 mg/ngày 1 lần

Tránh dùng NSAID và tránh tiếp xúc với các yếu tố có thể là nguyên nhân gây tăng phản ứng da ngứa, mề đay.

Bước 2: Nếu bước 1 không kiểm soát được triệu chứng trong vòng 1-2 tuần, có thể chọn một hoặc nhiều trong các thay đổi sau. Chưa có nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa các can thiệp:

• Tăng liều thuốc kháng H1 thế hệ 2. Các nghiên cứu cho thấy việc tăng gấp 4 lần liều chuẩn của desloratadin hoặc levocetirizin giúp cải thiện triệu chứng ngứa nhưng không làm giảm nốt mề đay và tăng liều không làm tăng thêm hiệu quả điều trị đối với tất cả các kháng histamin. Cần lưu ý việc tăng liều tùy theo khuyến cáo liều tối đa của từng thuốc kháng histamin.

• Thêm một thuốc kháng H1 thế hệ 2. Điều này đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân bị buồn ngủ khi dùng cetirizine.

• Thêm thuốc kháng H2:

Liều người lớn:

Ranitidine 150 mg x 2 lần/ngày

Famotidine 20 mg x 2 lần/ngày

Cimetidine 400 mg x 2 lần /ngày

Thêm thuốc kháng thụ thể leukotriene: thường dùng montelukast ít nhất 4 tuần để đánh giá hiệu quả.

Montelukast 10 mg/ngày 1 lần

Zafirlukast20 mg x 2 lần /ngày

Thêm thuốc kháng H1 thế hệ 1 lúc đi ngủ:

Hydroxyzine thường được dùng, liều khởi đầu người lớn là 10-25 mg trước ngủ. Trẻ em ≤12 tuổi, liều khời đầu là 0.5 mg/kg. Trẻ > 12 tuổi, liều khởi đầu 10mg.

Doxepin: người lớn khởi đầu là 10-25mg trước ngủ. Doxepin tránh dùng cho trẻ em <12 tuổi do không có nghiên cứu sử dụng.

Cyproheptadine có thể hiệu quả cho trẻ em, trẻ em ≤ 6 tuổi: bắt đầu với liều 2 mg, trẻ lớn hơn: khởi đầu 4mg và tăng đến 8mg, lúc đi ngủ.

Bước 3: Nếu bước 2 không hiệu quả thì có thể tăng dần liều của thuốc kháng H1 thế hệ 1. Lưu ý quan trọng: nên không tiếp tục các can thiệp ở bước 2 nếu nhận thấy không đem lại lợi ích trong điều trị.

• Hydroxyzine

Người lớn liều khởi đầu 10 - 25 mg lúc đi ngủ và tăng dần mỗi tuần, tổng liều có thể lên đến 100-200mg/ngày, chia 3-4 lần/ngày.

Trẻ em < 6 tuổi: Liều đơn tối đa: là 12.5mg, max 50mg/ngày, chia 3-4 lần/ngày

Trẻ em ≥6 tuổi: Liều đơn tối đa là 25 mg, max 100mg/ngày, chia 3-4 lần/ngày.

• Doxepin, người lớn liều khởi đầu 10 - 25 mg và tăng dần mỗi tuần tới 100 - 150 mg, uống lúc đi ngủ hoặc chia nhiều lần/ngày. Doxepin tránh dùng cho trẻ em <12 tuổi.

Bước 4: theo hướng dẫn của Mỹ năm 2014, mề đay mạn tính kháng trị (CU) được xem xét khi không kiểm soát được các triệu chứng khi đã can thiệp ở bước 3 hoặc bệnh nhân không dung nạp với việc tăng liều thuốc kháng H1 thế hệ 1. Có nhiều phương pháp điều trị có thể cân nhắc lựa chọn: omalizumab, cyclosporine và các thuốc kháng viêm - ức chế miễn dịch khác [7].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] "Dược Thư Quốc Gia Việt Nam," 2012. [Online]. Available: http://www.nidqc.org.vn. [Accessed 10 10 2017].

[2] "https://www.dieutri.vn," 2011. [Online]. Available: https://www.dieutri.vn/duocly/cac-thuoc-khang-histamin. [Accessed 10 10 2017].

[3] T. T. T. Hằng, "Thuốc Kháng Histamin," in Dược Lực Học, Tp. HCM, Nhà Xuất Bản Phương Đông, 2015, p. 263.

[4] "Cách Sử Dụng Thuốc Kháng Histamin," [Online]. Available: https://thuocchuabenh.vn/dung-thuoc/cach-su-dung-thuoc-khang-sinh-histamin.html. [Accessed 16 10 2017].

[5] J. Sastre, "Ebastine In Allergic Rhinitis And Chronic Idiopathic Urticaria," European Journal of Allergy And Clinical Immunology, pp. 1-20, 2008.

[6] Lynda R. Wiseman, Diana Faulds, "Ebastine: A Review of its Pharmacological Properties and Clinical Efficacy in the Treatment of Allergic Disorders," in Drugs, 1996, pp. 260-277. [7] M. David A Khan, "Chronic urticaria: Standard management and patient education," Uptodate, 2017.