THANG ĐIỂM IMPROVE (ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ)

BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

THÂN THIỆN - AN TOÀN - HIỆU QUẢ

THANG ĐIỂM IMPROVE (ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ)

Thang điểm IMPROVE được sử dụng để đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân nội khoa nhập viện. Thang điểm này bao gồm 6 yếu tố nguy cơ, mỗi yếu tố được gán một điểm. Điểm số tổng thể được sử dụng để xác định nguy cơ chảy máu của bệnh nhân.
Tiêu chí Điểm

Tuổi
0
1.5
3.5

Chức năng thận (Theo mức lọc cầu thận)
0
1
2.5

Tiêu chí khác
4.5
4
4
2.5
2.5
2
2
2
1
Tổng điểm

GIỚI THIỆU

Thang điểm IMPROVE giúp đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân đang nằm điều trị Nội Khoa tại bệnh viện. Sau khi đã được đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thang điểm PADUA với số điểm ≥ 4 (cần điều trị dự phòng).

Tổng điểm Ý nghĩa
≥ 7 Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng
< 7 Nguy cơ chảy thấp có thể áp dụng các biện pháp điều trị dự phòng bằng thuốc chống đông .

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Trước khi chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông, BN cần được xét nghiệm công thức máu (chú ý tiểu cầu), chức năng thận, một số xét nghiệm đông máu cơ bản như INR, aPTT…

Chống chỉ định tuyệt đối(1)
Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố dưới đây. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học
  • Suy gan nặng
  • Xuất huyết não
  • Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
  • Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT
  • Giảm tiểu cầu, với số lượng tiểu cầu < 50.000/µl
  • Dị ứng thuốc chống đông
  • Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải (VD hemophilia)
Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm
  • Chọc dò tuỷ sống
  • Suy thận nặng (MLCT ≤ 30 ml/phút)
  • Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)
  • Số lượng tiều cầu <100.000/µl
  • Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HAtâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HAtâm trương > 110 mmHg)
  • Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
  • Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

(1) Tất cả các BN nhập viện, đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông, sẽ không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông

CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

Biện pháp
Biện pháp chung
  • BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên
Biện pháp cơ học
  • Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC)
  • Tất/Băng chun áp lực y khoa (áp lực 16 – 20 mmHg)
  • Chỉ định cho BN cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng chống đông
  • Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm
Sơ đồ tiếp cận dự phòng huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân ICU, nội khoa
Heparin TLPT thấp (LMWH)
  • Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD ở BN có MLCT ≥ 30 mL/phút
  • Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 15–29 mL/phút)
Fondaparinux (thuốc không sẵn có ở Việt Nam)
  • 2,5 mg x 1 lần/ngày TDD
  • 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)
  • Thay thế Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không phân đoạn ở BN bị giảm tiểu cầu do Heparin(HIT).
Heparin không phân đoạn (UHF)
  • 5000 UI x 2-3 lần/ngày TDD
  • Chỉ định với BN suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút)
  1. BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp, Heparin không phân đoạn hoặc Fondaparinux (Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày)
  2. BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng(IPC) hoặc tất chun áp lực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Hội Tim Mạch Việt Nam 2020